轻度子宫内膜异位症诊断的研究进展

张婕，王菁，侯振，冒韵东

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是一种常 见的妇科疾病，累及10%的育龄期妇女[1]。子宫腔外存在子宫内膜组织是EMs的特征病理表现。EMs的主要临床表现为盆腔疼痛和不孕，约40%的EMs患者不孕，70%～85%的EMs患者伴有盆腔疼痛，而25%～48%的不孕症患者以及71%～87%的慢性盆腔疼痛妇女患有EMs[2]。EMs显著降低了患者的生活质量，也给社会带来了巨大的经济负担。轻度EMs是EMs的早期阶段，约占EMs的80%[3]。

中重度EMs患者常存在卵巢异位囊肿，经阴道超声易于发现，而轻度EMs病灶常为浅表型或腹膜型，种植于盆腔腹膜和各脏器表面，症状隐匿，影像学特征不明显，且暂无可靠特异血清学指标，早期诊断困难。腹腔镜检查是诊断EMs的金标准，虽为微创，但仍有创且费用高，不适合作为轻度EMs的初筛方法。以上因素造成轻度EMs诊治延误。早期识别和治疗轻度EMs不仅可以提高不孕妇女的妊娠率，而且通过规范的长期管理可阻止或延缓其向中度或重度阶段发展，因此，寻找有效、无创或微创的早期诊断方法是临床亟待解决的问题。现对轻度EMs诊断的研究进展进行综述。

1 临床症状及体征

1.1 盆腔疼痛与正常人群相比，轻度EMs盆腔疼痛症状更普遍[4]，包括痛经、性交痛、慢性盆腔痛、排便痛和排尿痛等。盆腔疼痛的发生率、严重程度与EMs分期并无显著相关性[5]。约56.8%的Ⅰ期EMs患者和55%的Ⅱ期EMs患者常有痛经的发作，与中重度EMs大致相当。在青少年中，重度痛经（服用止痛药物仍不能缓解）常发生在Ⅰ期EMs[6]。多项研究表明性交痛的发生率与EMs分期呈负相关（轻度vs.中重度：51.1%vs.39.5%）[5,7]。这可能是因为EMs的分型是基于手术中可见的病灶情况，而疼痛的频率和程度往往与病变的深度、盆腔粘连有关，腹腔镜难以发现掩藏在深部的轻微病理改变的病灶。由此可见，症状对轻度EMs的诊断不容忽视。然而仅依靠症状诊断轻度EMs并不可靠。性交痛、排便痛和排尿痛等虽然特异度高（＞90%），但这类症状发生率低（＜10%）[8]。而痛经、慢性盆腔痛等常见的疼痛症状在其他妇科疾病也时常出现，故敏感度和特异度均不高。

此外，痛觉是患者的主观感受，疼痛感知和阈值因人而异。例如轻度痛经常被患者忽略，被主观定义为经期“正常”的不适。van Poll等[9]发现71.7%的EMs患者曾发生性交痛，而另一项研究表明只有20%的EMs女性存在性交痛[10]。研究结果存在差异可能与患者的文化背景和医生问诊技巧等因素有关。一方面，丈夫陪同就诊时，妻子往往会因为怕影响夫妻关系而否认性交痛；另一方面，经历过某种体位性交疼痛后，在下一次同房时，常常会避免这种体位，而当这些患者在经历过妇科检查时的骶韧带或痛性结节的触痛后，被再次询问是否在同房时有过类似的疼痛，很多患者会回忆起来。

1.2 不孕很多患者因不孕就诊时发现EMs，而不孕是轻度EMs诊断的独立影响因素[4,11]。有研究表明，浅表型EMs与不孕的相关性比卵巢型和深部浸润型EMs更强[12]。与晚期EMs的纤维化病变相比，早期EMs病灶（腹膜种植灶）可能释放更多的炎症因子导致盆腔环境紊乱从而导致不孕。

轻度EMs可导致生育能力下降，如自然受孕时间延长、不孕、异位妊娠和流产率升高、反复的体外受精（in vitro fertilization，IVF）失败。一项研究纳入了203例组织学证实的腹膜型EMs和1 292例无EMs的不孕患者（对照组），结果发现EMs组原发性不孕比例显著高于对照组，而2组正常月经周期的比例和抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平相似，提示轻度EMs患者的不孕与卵巢储备功能无关，进一步证实轻度EMs本身是导致不孕的重要因素[4]。临床上有一类月经周期规律、至少一侧输卵管通畅、丈夫精液常规检查结果正常的不孕患者，并无中重度EMs的直接证据，其中多达50%可能患有轻度EMs[13]。早期识别并手术去除异位病灶，术后自然妊娠率可达50%[8]，无需IVF助孕。因此，当患者发生不明原因性不孕时，需高度警惕轻度EMs的存在。

1.3 体征妇科双合诊或三合诊检查对诊断EMs非常重要。阳性体征包括子宫、附件活动度差，骶韧带触痛或结节等。其中，骶韧带触痛是无创、便捷且高效的指标，其敏感度可达71%～77%，特异度高达76%～89%[8]。腹膜慢性炎症、神经纤维生长和中枢敏感化会导致痛阈降低，超声发现腹膜型EMs患者的骶韧带在炎症的刺激下常增厚[14]，与其他区域的异位病灶（阴道直肠隔、直肠子宫陷凹、腹膜、卵巢EMs囊肿壁）相比，子宫骶韧带中的神经纤维数量最多，与疼痛程度密切相关，且不同期别患者的EMs病灶组织中神经纤维数目并无明显差别。因此，提高对妇科检查的重视程度，加强妇科检查技能训练，可有助于EMs的早期识别。推荐采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）评分法对骶韧带触痛进行评分，可评估疾病的治疗效果或复发状况。

2 生物标志物

2.1 血清学

2.1.1 糖类 抗原125 （carbohydrate antigen 125，CA125）CA125是EMs中研究最多的蛋白质生物标志物。CA125由子宫内膜和间皮细胞产生，通过毛细血管内皮层渗出进入循环以应对炎症反应。CA125对EMs是非特异性的。在上皮卵巢癌、乳腺癌、子宫内膜癌、肺癌、胃肠癌和炎症状态下的患者中均可以观察到CA125升高。CA125≥35 U/mL常用作诊断肿瘤的截断值，用于预测轻度EMs时，其特异度为90%，但敏感度却极低（28%）。一项荟萃分析表明，CA125＞10～14.7 U/mL时对轻度EMs有较好的诊断效果，其敏感度为70%，特异度为64%[15]。故在诊断轻度EMs时，可适当降低截断值提高诊断的敏感度。值得注意的是，月经期CA125水平通常明显高于非月经期，可能是由于月经期子宫内膜细胞的炎症活动增加[16]，因此推荐非月经期测量CA125水平。

2.1.2 细胞因子EMs是一种炎症性疾病，轻度EMs早期炎症反应较中重度EMs强烈，大量细胞炎性因子、趋化因子和生长因子分泌到腹腔中并被吸收入血。其中白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）和超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是临床常用的感染指标，但用于诊断EMs的研究结果尚不一致。Martínez等[17]发现轻度EMs患者的IL-6水平显著高于中重度EMs患者，将IL-6＞25.75pg/mL用于诊断轻度EMs时敏感度为75.0%，特异度为83.3%，有一定的参考价值。但Tang等[18]认为中重度EMs患者血清中IL-6水平更高。有研究发现hs-CRP水平在EMs患者中升高[19]，然而另一项前瞻性研究观察分析了370例确诊EMs和464例无EMs患者的hs-CRP水平，EMs组与无EMs组比较差异无统计学意义，不同类型的EMs组之间比较差异也无统计学意义[20]。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可促进EMs进展过程中的血管增生，目前关于VEGF用于诊断早期EMs的研究也存在争议。Vodolazkaia等[21]研究发现轻度EMs患者血浆中VEGF水平较健康女性升高，当VEGF＞3.88 pg/mL时，诊断轻度EMs的敏感度为74%，特异度为80%；而Babah等[22]发现EMs组与健康对照组的平均血清VEGF水平比较无显著差异。

2.1.3 核酸分子鉴于EMs细胞与癌细胞有相似的生物学特性，常将EMs视为恶性肿瘤的镜像从而寻求新的标志物。研究发现游离核DNA（circulating cell-free nuclear DNA，ccf nDNA）[23]和BIRC5基因编码的Survivin蛋白[24]诊断轻度EMs的敏感度和特异度均超过70%。越来越多的研究发现微小RNA（microRNA，miRNA）参与EMs的发生和发展。不同类型的EMs其miRNA表达模式不同，而与分期无显著相关性。miR-424、miR-200b和miR-141等在轻度EMs患者中的表达显著低于无EMs者和中重度EMs者[25-26]。目前已发现共2 000多种miRNA，其调节机制重叠复杂，一种miRNA能够调节数百个转录目标，几种miRNA通常可调节相同的mRNA目标，不同研究的目标miRNA各不相同。因此，仍需更多研究探讨将miRNA用于诊断EMs的价值。

2.2 子宫内膜活检越来越多的证据表明，EMs患者的在位子宫内膜细胞和未患EMs者的子宫内膜细胞相比存在显著差异。EMs患者的在位内膜细胞黏附、侵袭和血管形成的能力增强，促进了随经血逆流进入腹腔的子宫内膜在异位种植生长，为EMs的诊断提供了新的思路[27]。EMs患者的在位子宫内膜中存在更多的感觉神经纤维，分泌期子宫内膜样本分析结果显示，神经相关标志物蛋白基因产物9.5（protein gene product 9.5，PGP9.5）、P物质（substance P，SP）和血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）的联合分析预测轻度EMs的敏感度为95%，特异度为100%[28]。Li等[29]对增生期子宫内膜样本进行代谢组学分析发现，尿酸、次黄嘌呤和溶血磷脂酰乙醇胺联合诊断轻度EMs时，敏感度为66.7%，特异度为90.0%；子宫内膜的蛋白组学提示多个分子质量峰（35.956 ku、90.675 ku、1.924 ku、2.504 ku）联合诊断轻度EMs时，敏感度、特异度均为100%。然而，上述研究的样本量均较小，仍停留在实验室研究阶段，而且半侵入性获取标本的方法亦增加了临床应用的难度。

总之，尽管目前研究轻度EMs的生物标志物的方向很多，但几乎都处于实验室初步探索阶段。目前的研究样本量小，样本来源（如血清、血浆，在位、异位内膜，月经期、增生期、分泌期）多样，并且研究设计和研究方法差异较大，同一种生物标志物也可能获得矛盾的结果，因此还需系统地设计并进行大样本量研究来验证。

3 影像学检查

绝大多数轻度EMs患者没有卵巢异位囊肿，故缺乏典型的影像学表现。经验丰富的超声医生可以通过超声发现轻度EMs（浅表型）迹象，比如结肠周围脂肪的增厚，骶韧带增厚超过3 mm等[14]。卵巢移动度差、膜状粘连、超声探头局部压痛等征象也与EMs有关。一些磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）征象也可能提示轻度EMs的存在，如病灶的出血点（T1加权图像上显示高强度信号）、盆腔粘连（T2加权上的低回声带，顶端呈锥形连于其他部位）及粘连导致的骨盆解剖结构扭曲[30]，还可能有结合带增厚，圆韧带增厚、缩短或不规则等[31]。但这些影像学特征中的一部分并非仅发生于轻度EMs，故特异度不高。目前关于轻度EMs的影像学表现的临床研究较少，各影像学预测因素没有明确的描述和定义，仍需更多的探索和研究。

4 多因素诊断模型

现有公开发表的EMs诊断模型大多针对中重度EMs，而针对轻度EMs的模型较少。有研究发现生物标志物组合模型，如血清IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、hs-CRP、CA125和CA19-9联合诊断轻度EMs的敏感度可达87%～92%，特异度为63%～71%[32]。另一项研究对28项潜在血清标志物进行分析，结果提示IL-6、IL-10、VEGF、肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）和可溶性细胞间黏附分子1 （soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）联合检测可帮助诊断超声探查未果的轻度EMs，敏感度为84%～88%，特异度为63%～75%[33]。Vanhie等[34]根据血液全基因组miRNA表达谱，基于210例患者建立了包含3个miRNA的组合，在训练集中有80%的敏感度和62%的特异度，在验证集中敏感度为78%，但特异度只有37%。外周血自身免疫标志物的组合在诊断轻度EMs时敏感度为60%，特异度接近80%[35]。尽管这是迄今为止关于预测轻度EMs最大规模的生物标志物组合的研究，但相对于模型构建人群仍然较小。目前基于临床症状和体征预测轻度EMs的模型研究仅2篇。Reis等[4]回顾性分析了1 495例患者的临床症状，多因素模拟结果显示痛经、性交痛和不孕是预测腹膜型EMs的重要因素，然而未进一步对模型诊断性能进行评估。Yu等[8]的多元回归分析筛选出4个预测因素（痛经、其他EMs相关的疼痛症状之一、妇科检查、CA125），任意2个因素组合诊断轻度EMs的特异度为95.7%～100%，而敏感度极低（9.9%～51.4%），但并未报道4个因素联合模型的实用性。

5 结语和展望

轻度EMs的诊断目前仍是挑战。临床医生需要重视EMs病史的采集和妇科检查。目前对于轻度EMs的研究，少量研究虽然样本量较大但其诊断效能较低，限制了其结论进一步的应用；部分新兴标志物的敏感度、特异度均可超过90%，在预测轻度EMs方面潜力较大，但是样本量低，还需大规模的基础和临床研究数据进一步证实其临床意义。高分辨率的影像学设备及软件的开发很有必要。此外，集合多个诊断效能良好的因素可能在诊断轻度EMs方面表现较好的潜力，相关模型仍有待进一步探讨。