浅谈运用小青龙汤治疗食管癌

杨 航 吴 仙 楚瑞阁

食管癌是我国高发且预后较差的恶性肿瘤之一，每年约有25万新增病例，同时，约19万例患者因食管癌丧生，数据令人触目惊心[1]。随着医学知识的普及以及群众自我意识的提高，在食管癌高发地区，早诊早治得到了一定程度的推广，使得食管癌的治疗取得了一定的成效，但5年生存率仍然不足30%，形势依然不容乐观。与多种癌症一样，食管癌在早期并无特异性症状，但是，随着病情的不断进展，患者会出现吞咽困难、胸骨后疼痛，疼痛性质多以隐痛、闷痛为主。多数患者就诊后，已是中晚期，预后不佳。目前，西医对于食管癌的治疗仍主要以手术、放疗、靶向、免疫等治疗为主要手段，虽有一定的效果，但仍会产生一系列的不良作用，总体效果不佳[2]。放疗具有火热之性，灼伤人体津液，易导致气阴两伤的情况，使得病情更为棘手。免疫治疗方案花费高，患者经济负担加重，对于患者症状的改善缺少实质性改变。而中药治疗机动灵活，可以在食管癌术后出现并发症、放化疗所致相关不良反应、免疫功能紊乱等方面发挥独特疗效。免疫治疗方案从整体出发，通过对食管癌患者的全程中药管理，有的放矢减少患者痛苦。

1 小青龙汤方证述要

小青龙汤出自《伤寒杂病论》第四十条：“伤寒表不解，心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。其具有解表散寒，温肺化饮的功效，对于表寒外束，内有水饮阻滞的咳喘常有较好的治疗效果。同时，运用小青龙汤辅以常规西药治疗还可有效改善以寒痰阻肺为主要病机的慢性心力衰竭患者的症状。通过调节心脏自主神经失衡和抑制相关炎症因子，减轻心肌损伤，积极改善预后[3]。《金匮要略》在对于痰饮的论述中，也提及了小青龙汤，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第35条曰：“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第7条：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泄心汤主之”。与《伤寒杂病论》所述有异曲同工之处，其并未言“伤寒表不解”，但提及内有痰饮也可用小青龙汤。而近代刘渡舟教授将小青龙汤的辨证总结为：辨气色，辨脉，辨舌，辨痰涎，辨咳喘，辨兼证6大要素，并认为“单见一证便是，不必悉具”的诊疗思维，也同样适用于小青龙汤证，即主证辨证准确，症状不必完全相同，也可用小青龙汤治疗。陈潮祖教授根据小青龙汤证所对应的病机，发现其也可运用于耳鸣、皮肤瘙痒等病症[4]，同时疗效甚佳。小青龙汤因其组方严谨，配伍得当，成为众医家常用之方，小青龙汤由麻黄、桂枝、细辛、干姜、五味子、芍药、半夏、炙甘草此8味药组成，麻黄、桂枝为君药，麻黄味辛、微苦，性微温，可宣通内外，并散肺中之寒。桂枝，味辛、甘，辛甘化阳以助卫气，助阳化气，可与麻黄一并驱除肺中之寒，同时提宣人体正气。细辛、干姜温肺化饮，同为温药，助桂麻行其功效，并温化肺中水饮，然温药过用，恐伤津耗液。借芍药、五味子，一散一收，敛气养血，行佐制之效。芍药与桂枝并用，更施调和营卫之效，半夏行气开结散痰，甘草顾全大局、调和酸收温散之用，兼顾护胃气。诸药共用，则风寒散，水饮除，肺气复宣，诸症皆去。众医家大多认为小青龙汤证在肺，而笔者却认为治病的思路不应只局限于此，从传统中医角度出发来看，肺属上焦，属于上焦的病证我们都可予以小青龙汤来尝试。上焦包括的脏器不仅仅只有肺脏，食管等也属于上焦的一部分，只要辨证准确，用量严谨，即可依法施治，纵观历代医家对于小青龙汤的认识，不难得出，在辨证准确的基础上小青龙汤证并不一定受到外寒的侵袭，但只要有痰饮内停的病机，即可用小青龙汤加减[5]，所以，在临床中我们可适当放宽小青龙汤的适应证，不必过于拘泥原方、原文，在治疗过程中，应学会灵活变通，随机应变。突出中医异病同治的特色。

2 中医对于食管癌的认识

《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚”。食管与六腑功能相近，具有泄而不藏、满而不实的特性。六腑以通为用，以降为顺，食管通畅，才能保证食物的正常下传于胃以及当人体起病时，及时将糟粕通过呕吐的方式排出体外，对整体脏腑功能的平衡尤为重要。从按部位来看，食管居于膈中，处于上焦，乃气机升降之要道，也是食物进入人体的必经之路。因此，人体所进食的食物必须按时按量下传，才能保证后天水谷精微不竭，从而维护起人体正常生理功能。中医学中并无食管癌这一病证，但根据其病因病机以及临床症状，可将其归属于中医学“噎嗝”的范畴，《素问·至真要大论》: “饮食不下，膈咽不通，食则呕”是目前对于食管癌的最早记载。食管癌的形成，乃有形之邪聚于食管所致，而肿瘤“有形”实积的形成，始于功能失调之“无形”阶段，其中“不通”是肿瘤发病的核心[6]，在生理位置上看，食管与胃相通，临床表现以胃病为主，但同时与肝、脾、肾三脏皆有渊源。论其病机，与情志、饮食、有形之邪、气血运行失调等有关。噎者，噎塞不通也，《诸病源候论》曰：“此由忧恚所致，忧恚则气结，气结则不宣流，使噎”。肝气调达失司，气机不畅与食管癌的进展有密切联系。《景岳全书》也载：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成”。说明食管癌的发病与情志、劳伤、饮酒以及不良的生活习惯有着密切联系。

食管癌的发生，与脾胃之气的盛衰有着密切联系。脾胃之气衰影响脾运化水液的功能，早期，水液运化失常气化不利，无以出路，易生痰饮、饮邪。此时，水饮之邪既是病理产物又是致病因素，妨碍人体气血津液的生成与运行。并会以此为基础愈演愈烈，然而，我们往往对早期的小症状不以为意，未能及时截断病程，进而加剧了病情的发展。在疾病中后期，气血不畅，瘀血也随之产生，正虚之处，便是容邪之所。有形邪气痰浊，瘀血、水饮等病理产物阻滞于食管处，形成肿块，引起吞咽困难，当肿块形成之后，又重复了上述过程。二者互为因果，明代刘纯《玉机微义》云：“膈噎之证, 皆由气逆成积，自积成痰，痰积之久，血液俱病，以其病在咽膈，故以膈噎名病”。此时，由于肿块阻滞于食管处，患者久食不下，脾胃难以收纳水谷，后天水谷精微无法得到有效补充，脏腑难以得水谷精微濡养，则脏腑之气衰微，无以发挥正常生理功能，气不行则不通，水谷无以生长化收藏，不能补养五脏。进而引起正气虚弱，引起双向反应，难以鼓动人体正气祛除邪气。而诸邪互结于一处，则易生他变。久郁化火，痰火阻滞一处进而灼伤津液，阴液干涸，孤阴不生，独阳不长。阴液缺失，阳气也难以化生，人体阴阳平衡失调，进而使“阴阳离决，精气乃绝”，此时病情就很危重了，若在此过程中，不慎外感风寒之邪，风邪、寒邪趁虚入里，则更为棘手。此时病机错综复杂，治疗较为困难。若妄用攻邪之药，则正气亏虚，不耐攻伐，若一味用血肉有情滋补之方，培护正气，则易生痰饮。所以，在治疗时要统筹兼顾，应攻补兼施，寒热并用，方可内外调达，阴阳平衡。人体经络、血道、气机、水道的通畅，有利于脏腑恢复正常的生理功能。因此，在食管癌证属痰饮内停证时，可运用小青龙汤加减予以化解[7]。

3 医案介绍

刘先生，85岁，2020年11月11日初诊。在住院部被确诊为食管癌，已做过8次放疗，仍效果不佳，成效缓慢。现进食困难，水米难进。同时，还伴随着发热咳嗽，虚弱不支的症状，遂考虑停止放疗，插入胃管，进行营养支持。此时，患者已出现明显的形体消瘦且虚弱无力，轻度咳嗽，咳痰清稀并伴有浊唾涎液，咽喉干痛，大便干结，舌质淡胖，苔白厚水滑，脉弦细。辨证为水饮凝结，肺气不宣，阴液亏损。以温肺化饮为基本治疗法则，兼以养阴益气。小青龙汤加味：麻黄12 g，桂枝12 g，姜半夏15 g，白芍20 g，细辛5 g，干姜12 g，五味子12 g，茯苓30 g，麦冬30 g，百合20 g，红参12 g，威灵仙20 g，瓜蒌30 g，桔梗12 g。每日1剂，水煎服，早晚分服。

2020年12月12日二诊。患者咳嗽大减，已经能够正常进食了，体质量也有明显增加，精神气色也改善很多，二便如常。舌质偏暗，苔稍厚，脉滑。此时，水饮渐消，而寒热胶结，胃失和降已成为主要病机。调整方药如下：威灵仙30 g，天花粉30 g，白芍30 g，甘草10 g，守宫12 g，姜半夏20 g，黄连10 g，黄芩10 g，生姜15 g，大枣30 g，人参12 g，枇杷叶12 g，土贝母20 g，瓦楞子30 g。共14剂。每日1剂，水煎服，早晚分服。

随访至2021年1月，患者病情平稳，已无吞咽、进食困难，气色好转。

按：该患者是一位85岁高龄患者，在放疗后，未取得理想效果，且病情愈演愈烈，致使进食困难，病情加重。出现轻度咳嗽且伴痰液清稀和浊唾涎液，患者素有饮邪停留在肺，久病阳虚，外来之邪趁虚入内，引动伏邪，内忧外患，阻遏肺卫之气的宣发肃降，痰阻气道，产生咳、喘等症状。舌质淡胖，苔白厚水滑，脉弦且伴有浊唾涎液的体征提示了患者内有水饮的病机，咽喉环绕肺、胃、肾三经，咽喉干痛，虽是小症，以小见大，见微知著，则可知三脏阴液亏虚，五脏之阴液亏虚，六腑首当其冲，肠道难以得到津液濡润，大便干结这一症状刚好佐证这一点，治当选用小青龙汤加减，温肺化饮，宣肺散寒，予邪气以出路，同时根据其兼证并以滋阴。小青龙汤，麻黄、桂枝解表宣肺散寒；姜半夏燥湿化痰，以姜炮制，长于降逆止呕；细辛、干姜共用，行温肺化饮之效；辅以五味子、白芍，五味子味酸，用于收敛肺气，芍药养血和营，一散一收，制约温药燥性太过；麦冬、百合走肺肾之经，养阴安神；土贝母、瓜蒌祛痰行气；桔梗载药上行，直达病所。诸药合用，行气血津液同治之功，肺、脾、肾三脏同调，肿瘤之疾，乃积年累月而聚，并非一朝一夕所成，所以，攻邪也需循序渐进，不可图一时之快，在二诊时，患者病情已相对稳定，主要矛盾已经发生变化，医者也应根据患者病情及时调整诊疗思路，换以半夏泻心汤为主方，辛开苦降，调节寒热，以威灵仙为佐药，祛湿逐饮，缓解肌肉挛急，减轻食管痉挛，天花粉生津养阴，并可清其实热，有研究显示，威灵仙-天花粉药对具有多个活性成分,能通过多个靶点、多个通路来发挥治疗癌症的作用[8]。枇杷叶宣降肺气，肺气降则胃气降，配以瓦楞子、土贝母消痰散结。而守宫是食管癌的专用药，以守宫为主要成分的复方守宫散，可以减轻晚期恶性肿瘤血瘀证患者的血瘀症状,并能对晚期恶性肿瘤血瘀证患者的相关凝血指标起到一定调节作用,从而改善晚期恶性肿瘤血瘀证患者所存在的高凝血状态[9]。

4 结语

临床上，小青龙汤作为经方，疗效显著，可应用于咳嗽、哮喘等等诸多疾病，临证表现虽有千变万化，但只要谨守病机，便可逢山开道，遇水搭桥，以不变应万变。用《伤寒论》原文所述，即是：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。虽然现代医学已对食管癌的规范化治疗作出了详细地阐述，但在临床中，中西医结合治疗疗效优于单纯的西医治疗。与中药联合治疗食管癌，可以加快缓解临床症状、改善预后、减轻患者的痛苦。攻邪扶正调节人一身之阴阳，令经方历经千年仍不失其本色。