三晋王氏妇科王金权治疗崩漏临证经验

游文洁 曹 珂 王金权

崩漏是妇科临床常见疾病，是指经血非时而下，或者突然大量出血不止，或者出血淋漓不尽。主要表现为月经量、经期、月经周期发生严重紊乱[1]。“崩”始见《黄帝内经》中。《素问·阴阳别论》曰：“阴虚阳搏谓之崩”。而“漏”始见《金匮要略》中。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”。 有关崩漏的治疗在《丹溪心法》中提出塞流、澄源、复旧的治疗大法”。西医中排卵障碍导致的异常子宫出血(AUB-O)可参照本病治疗[2]。崩漏病情复杂，病势缠绵，虚实夹杂，容易复发，且发病率逐年上升。

1 病因病机

本病病位在胞宫，与肝、脾、肾三脏及冲任二脉关系密切[3]。病机主要有脏腑失调(脾虚、肾虚、肝郁)、气血失和(血热、血瘀、气虚)、冲任损伤。

1.1 脏腑失调《傅青主女科》云：“经本于肾”[4]，肾者为先天之本，主封藏；肝主疏泄，主藏血；脾为后天之本，为气血生化的本源，且脾主统血；女子以血为本，而肝、脾、肾三脏与血关系密切。崩漏属于出血性疾病，故王氏妇科流派治疗本病重点在肝、脾、肾三脏。

1.2 气血失和

1.2.1 气虚气血同源，气为血之帅，血为气之母，气虚不能统摄血液，血液妄行则可发生崩漏。

1.2.2 血瘀七情伤及五脏，影响脏腑气机，导致气机不畅，气行则血行，气滞则血瘀；若感受寒邪，寒凝胞宫，可致脉管挛缩，血液运行不畅，形成瘀血；若感受湿热，阻遏脉道，阻滞冲任，与血相搏，形成瘀血；若大病久病，因虚致瘀，都能使瘀血内生，阻滞冲任，而导致崩漏。

1.2.3 血热如果感受温热，或体内阳盛化火，火热煎熬津血，伏于冲任，迫血妄行，可致崩漏。

1.3 冲任损伤冲脉为血海，为十二经脉之海，任脉为“阴脉之海”，主胞胎，两者均起源于胞中。若封藏失司，冲任不固，不能制约经血，而致崩漏。

2 治崩特色

王氏妇科治疗崩漏在临证时强调从经血的期、量、色、质结合舌苔、脉象及其伴随症状等方面，四诊合参，辨证施治。擅用家传验方，治疗上一方面注重三因制宜，因人、因时、因地不同而用药有所不同；另一方面注重活涩并用，妙用药对，巧用炭类药，用药炮制精当，药简力专，每获良效。临床常将崩漏分为6个证型[5]：阴虚血热证、气滞血瘀证、肝郁气滞证、气阴两虚证、心脾两虚证、肾阴虚证。阴虚血热证予王氏滋阴清热汤(药物组成为女贞子、墨旱莲、太子参、麦冬、五味子、仙鹤草、茜草、紫草、地榆炭、陈皮、炙甘草)加减以滋阴清热，凉血止血；气滞血瘀证予王氏逐瘀汤(炒小茴香、炒干姜、肉桂、生蒲黄、炒五灵脂、没药、醋延胡索、坤草、赤芍、通草、酒当归、酒川芎)以活血化瘀，逐瘀止崩；肝郁气滞证予王氏疏肝解郁汤(当归身、炒白芍、醋柴胡、茯苓、炒白术、薄荷、炙甘草、川楝子、醋郁金、醋香附)以疏肝解郁，清热止血；气阴两虚证予王氏益气生津汤(太子参、麦冬、五味子、炙黄芪、党参、炒白术、升麻、醋柴胡、紫草、茜草、芥穗炭、陈皮、当归、炙甘草)以益气养阴，固冲止崩；心脾两虚证予王氏养血健脾汤(太子参、炙黄芪、炒白术、茯苓、当归身、远志、龙眼肉、炒酸枣仁、百合、广木香、芥穗炭、陈皮、炙甘草)以健脾养心，益气固冲；肾阴虚证予王氏滋阴抑火汤(熟地黄、当归身、牡丹皮、知母、黄柏、地榆炭、灯心草、白蒺藜、陈皮、炙甘草)以补肾滋阴，凉血止崩。

3 医案举隅

患者，女，46岁。2020年11月20日初诊。主诉：主因“经水淋漓不净15 d”就诊。现病史：患者末次月经2020年11月5日，持续至今未净，量约15片卫生巾，色鲜红，腰困，伴乳房胀痛、小腹隐痛。MC：13岁初潮，7/25～27 d，量中，色鲜红，无痛经。生育史：1-0-0-1，既往史：2020年9月5日月经来潮后服用中药调理高血压病，最高血压165/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，服药后出现经期延长，9月16日就诊服用独一味胶囊后血止。刻下：月经已淋漓15 d，量约15片卫生巾，色鲜红，腰困，易烦躁，伴乳房胀痛、小腹隐痛，纳可，寐欠佳，口干、咽干，头晕耳鸣，二便调，舌质红，苔少，脉细数。西医诊断：异常子宫出血；中医诊断：崩漏(阴虚血热证)，病机分析：阴虚失守，阴虚生热，虚热扰血，热迫血行，冲任不固，故经血非时而下。治法：滋阴清热，凉血止血。拟方：王氏滋阴清热汤加减：熟地黄30 g，炒白芍12 g，当归身15 g，川芎6 g，炒白术15 g，黑芥穗9 g，山萸肉12 g，续断6 g，三七6 g，仙鹤草10 g，女贞子30 g，墨旱莲15 g，陈皮10 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱夜寐宜早，注意心情调摄。

2020年11月27日二诊。服药后出血止，小腹隐痛明显缓解，耳鸣减轻。继续予王氏滋阴清热汤加减：熟地黄30 g，炒白芍12 g，当归身15 g，川芎6 g，炒白术15 g，山萸肉12 g，续断6 g，仙鹤草10 g，女贞子30 g，墨旱莲15 g，陈皮10 g，党参15 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2020年12月4日三诊。末次月经2020年12月2日至今，量约3片卫生巾，色鲜红，伴有血块，经前腰困、乳房胀痛。刻下：头痛、乏力、纳眠可，二便调，舌质红，苔薄白，舌下络脉瘀紫，脉细数。拟方：处方①王氏逐瘀汤加减：炒小茴香1 g，炒干姜1 g，醋延胡索6 g，五灵脂10 g，没药5 g，生蒲黄10 g，肉桂3 g，川芎6 g，当归15 g，赤芍9 g。3剂，每日1剂，水煎，早晚分服。处方②王氏滋阴清热汤加减：女贞子30 g，墨旱莲15 g，熟地黄18 g，炒白芍12 g，当归身15 g，川芎6 g，太子参15 g，麦冬12 g，五味子10 g，仙鹤草10 g，黑芥穗10 g，黄芪15 g，三七9 g，甘草5 g。4剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2020年12月11日四诊。服用处方①后血止，末次月经：12月2日—12月8日，量约卫生巾4片，色鲜红，有血块，无痛经，经前乳房胀痛明显，腰困明显，月经来潮后缓解。刻下：咽干，口腔溃疡，精神可，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细数。拟方：王氏滋阴清热汤加减：熟地黄30 g，炒白芍12 g，当归身15 g，川芎6 g，炒白术15 g，黑芥穗9 g，山萸肉12 g，续断6 g，三七参6 g，仙鹤草10 g，女贞子30 g，墨旱莲15 g，陈皮10 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

如此治疗2个月，重在滋阴清热，凉血止崩，月经恢复正常。

按：由于经血不能正常循经必有停积瘀滞现象，“久病多瘀”，瘀血占据血室，阻遏脉道，反作用于胞宫，导致血不归经，离经之血时瘀时流，故经血时流时止。因此并非见血止血，因此要根据患者具体的临床表现分别采取不同的治法。如炒小茴香、炒干姜小剂量温经散寒止痛；延胡索、没药活血行气止痛，当归、川芎养血活血，使得活血化瘀不伤正；蒲黄、五灵脂温经散寒止痛；肉桂为引经药，温通冲任；赤芍助活血化瘀。全方共奏温经散寒、活血化瘀之功，寓止血于活血之中，而且全方活血之品均小剂量，作用温和，并非破血之品，活血不伤正，标本兼治，同时体现“审证求因，通因通用”之理论。

4 心得体会

崩漏属中医妇科疑难杂症，其病因多端，病情复杂，气血同病，累及多个脏腑。在崩漏的治疗过程中:①要明辨开合之度，正常女子按时行经，皆因阴阳调和，冲任调和。崩漏为病，开合失宜，因血遇热则溢，开泄太过。临床辨证血热之崩多见；②要分清标本缓急、注意把握补清之度，鉴于阴虚是本，火热为标，因此治疗时以滋阴为主，清热为辅。急则治其标，缓则治其本，经血暴崩时，临证当“塞流”，止血治其标，待血止后，还须“澄源、复旧”去除病根，防止复发。③权衡通涩时机：通是指因瘀血阻络，血不循经而致崩漏时，应当采用通因通用之法，活血化瘀，瘀去而血自归经；涩是指正虚为本或病久不愈，不能固摄血液时，滑脱不禁，而致崩漏，当配以收涩之品，扶正补虚，增强摄纳阴血之力。因此治疗崩漏时权衡通涩时机非常重要。崩漏病久首当化瘀，化瘀血自归经，若崩漏较久，正虚较甚，投以收涩之品，可解决滑脱不禁之势。④明确气血关系：气为血之帅(气能生血、气能行血、气能摄血)，血为气之母，气属阳，血属阴，一阴一阳，相互维系，保证人体生命活动的正常进行，血气不和，百病乃变化而生。气行则血行，气滞则血凝，血与气，互相依存，不可分离。治疗崩漏时，在气与血的关系上，应理清血病及气还是气病及血。血病及气，重在治血而兼顾气；气病及血，出血是标，当以补气为要，而兼顾血。⑤重视澄源、塞流、复旧：崩漏治疗首先分出血期与血止后，按标本缓急灵活应用“塞流”“澄源”“复旧”。塞流即止血。澄源即正本清源，根据不同证型辨证论治，切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，一味固涩。复旧即固本善后，调理恢复，但复旧并非全在补血，而应资血之源，安血室，调周固本。及时临证止血，只是塞流，不是治疗崩漏的全部，待血止后，还须“澄源、复旧”，去除病根，防止崩漏复发，恢复正常月经周期。