升清降浊法治疗慢性咽喉炎的理论探讨

郑丽容 陈 宇

近年来，慢性咽喉炎患者人数不断攀升，已成为一种常见病，据报道，美国每年因咽炎就诊的患者达700万～1100万[1]。通过对长期接触烟尘、工作环境特殊等高危职业人员相关数据报道[2，3]，2014年远洋船员的慢性咽炎检出率为84%，2011年广东省高速公路系统职工的慢性咽炎患病率为40.3%。据不完全统计，我国城镇居民中咽炎发病率达咽喉部疾病的10%～20%[4]。慢性咽喉炎为咽喉部黏膜慢性炎症，伴有淋巴组织的弥漫性慢性炎症，其临床主要表现为咽喉部干痒疼痛，有异物感，晨起易恶心呕吐，分泌物多，需频频清嗓等症状[5]。其症状顽固，病程易反复，较难以完全治愈。咽喉炎在中医学中归属“喉痹”范畴，究其病因，有内外之分，咽为胃之关，胃为戊土，受纳五谷，乃饮食精微物质通利之道；喉为肺之户，乃与天地间清气交换之所；故食饮不节入胃易伤于咽，外邪侵袭犯肺易伤于喉[6]。如《重楼玉玥·喉科总论》所云：“若脏腑充实，肺胃和平，则体安身泰。一有风邪热毒蕴积于内，传在经络，结于三焦，气凝血滞，不得舒畅，故咽喉诸症种种而发”。反而言之，咽喉既为五脏六腑之门户，极易受到外邪侵犯，亦能直观反映脏腑的病理改变。

1 升清降浊法论治的理论依据

1.1 气机升降失调为根本病机《素问·阴阳别论》云：“一阴一阳结，谓之喉痹”。至今仍认为是慢喉痹的总病机。《素问·太阴阳明论》云：“阳者，天气也，主外。阴者，地气也，主内”。又云：“喉主天气，咽主地气”。咽喉为五脏与自然界交接之门户，处上位，咽纳食水谷为六腑之通衢，喉交换外界清气为五脏之总门，然胃主受纳，脾主升清，脾胃为全身气机升降运动之枢纽，浊阴降则为地气，清阳升则为天气，故咽喉通五脏六腑而又以脾胃为主[7]。正如《灵枢·阴阳清浊》中所言：“受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳。浊而清者，上出于咽；清而浊者，则下行。清浊相干，名曰乱气”。故所谓“一阴一阳结”，即咽喉为阴阳升降之通道，当阴阳不相顺接，气机升降失常，阳明胃土之浊阴不降，太阴脾土之清阳不升，脏腑之气逆乱而又相互搏结，在咽喉部即表现为喉痹。

慢性咽喉炎的中医临床辨证分型栉比鳞次，莫衷一是。黄瑞凝[8]认为本病的病机为肝脾不调，木旺乘土，肝气循经上逆，郁结于咽喉。梁俊薇主任认为其病机是少阳枢机不利，气郁化热，液聚成痰，阻滞少阳三焦，津气升降出入通道失常所致，主张利胆为主[9]。《医学入门》言：“咽喉诸病，皆属于火”。刘宇勤[10]认为，本病因脾胃气机失调，湿热内蕴脾胃，火热内生，胃气挟热(火)循经上逆所致，当治以降逆和胃，清热利湿。郑小伟教授临床经验认为，阳气虚弱，阴阳升降失调属慢喉痹的基础病机[11]。《素问·举痛论》云：“百病皆生于气”。故统而言之，慢喉痹的基本治则为调理全身气机，化浊降逆，升阳通窍。

1.2 脏腑失衡导致机体清浊不分

1.2.1 脾胃纳运失司 升降失常据《诸病源候论》所载：“咽喉者，脾胃之侯也”。而从经络分布而言，足太阴脾经，属脾络胃，挟咽而连于舌下；足阳明胃经，属胃络脾，环口夹唇循咽喉。咽喉通利水谷，乃胃之所系，若脾胃运化失司，必将影响咽喉的正常生理表现。《医门棒喝》云：“升降之机者，在乎脾胃健”。李东垣亦云：“脏腑的升降沉浮，以脾胃为枢纽”。脾胃为气机升降之枢纽，气机的正常升降与否同脾胃是否能有序的泌清辨浊有着重要的干系。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行，度揆以为常也”。胃受纳饮食，腐熟食物，后入小肠，分清泌浊(小肠的泌清辨浊功能恰巧是脾主运化功能的具体表现)，六腑传化物而不藏，糟粕下传，脾主运化，主升清，将胃肠道吸收的水谷精微，通过肺的宣发肃降，输散分布至心、脑、头面五官清窍、肢体四末。故升为脾的正常生理特性，升清为脾的正常运化结果[12]。降浊是胃的正常生理表现，只有胃气和，才能正常的腐熟食物，传导糟粕，达到“实而不满”的状态。脾胃为后天之本，年龄、饮食、情志、居处等诸多因素均可成为病因，脾为脏，藏精气而不泄，脾病多虚，脾气虚衰则影响健运功能，无力上输精微物质，不升则降，咽喉失其滋养，故易出现咽干，咽痒，如鲠在喉等不适。胃属腑，胃腑以通为顺，以降为和，胃病多实，水谷阻遏，胃失和降，不降则升，纳运失和，浊气不得以降必挟酸上扰咽喉。

1.2.2 肺失宣肃 津失输布《重楼玉玥·喉科总论》云：“喉者，空虚，主气息出入呼吸，为肺气之道也”。咽喉为“七冲门”之吸门[13]，上接口鼻，下连气道通于肺，为气体吐故纳新的要塞之地。《医彻》言：“肺位至高，风寒易袭”。肺为华盖，居高位，朝百脉，为娇脏，不耐寒热，故外感六淫之邪侵袭人体，首先犯肺，循经上扰而壅于咽喉，此为急喉痹。急喉痹反复发作或治疗失当，导致肺怯金虚，日久则迁延为慢性疾病。肺主一身之气，若外邪致病，宣肃失司，不仅无法正常交换自然界的清气，而且无法治理和调节全身水液的正常输布和排泄。如“提壶揭盖法”就十分形象地解释了肺主气的重要性，“揭盖法”通过宣发肺气来启动全身的气机的运转，使气机升降得以运行，从而水液代谢复常，津液均得以行于常道。因此，如肺气虚，则全身气无以运，津失其行，则导致升降失常，清浊互干，咽失液养，喉失津濡，自然出现咽中梗塞，干咳多痰，咽干微有疼痛等不适。

1.2.3 肝失疏泄 气机逆乱足厥阴肝经“循咽喉之后，上入颃颡”。《说文解字》云：“亢(颃)，人颈也”，其中“颡”为发音器官，俗称为“嗓”。从张介宾的《类经》注释来看，颃颡的范围应该上至鼻咽部，下至咽喉部。《伤寒论》少阳病提纲有言：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。胆经属少阳，足少阳胆经属胆络肝，二者互为表里经，共主疏泄。邪郁少阳，则少阳枢机不利。王弼注：“所谓枢机者，制动之主也”。故枢机失利则气机出入之门户无法正常启阖，久启不阖亦或久阖不启都将引发肝胆疏泄失常，故而出现口苦、咽干等不适症状[14]。叶天士指出：“初病肝气上逆，久之则诸气上逆”。指出了肝气疏通条达的重要性，亦说明了情志变化对肝脏的影响。肝气以达为顺，肝为将军之官，肝气主升主动，肝属木，木曰曲直，故若情志久抑，郁而伤肝，则至肝失疏泄；或暴怒伤肝，肝气亢逆，疏泄太过，则肝阳上亢。气能行血，肝气若升发太过，血随气上涌，阻遏于局部，则咽后壁或会厌谷滤泡增生[15]。

2 调整气机升降为治疗核心

2.1 升清与降浊法并举慢性咽喉炎患者常见咽部胀堵，咽部似有痰难以咳出，胃脘部胀满不适等。查体见口咽黏膜暗红，悬雍垂肿胀，咽后壁滤泡增生，多因脾胃受损，湿困中州，湿浊氤氲上蒸，弥漫于咽喉，致咽部暗红，脾失厚载之德，升化精微无权，湿浊留滞则咽部胀堵，咽部似有痰难以咳出，悬雍垂肿胀，咽后壁滤泡增生，湿困中州，脾气欠沛则清气不升，浊阴不降故生嗔胀。脏腑能否正常地分清泌浊与气机能否有序的升降有着极大干系。诚如《临证指南医案》所言：“脾宜升则健，胃宜降则和”。针对脾胃运化失司，升降失常所致的慢喉痹，则应当升清降浊，使中州得安，枢机复健，升降复常，脾复健运，其浊自除，疾病自消。然用升清降浊法调节脾胃运行枢纽应当注重升降之机要平衡，有升必当有降，一纳必要一运，相辅相成，才符合正常的生理功能，治中焦以平为安，故治疗本病时应当注重升清与降浊并举。

2.2 分清泌浊需从调节升降着手慢性咽喉炎往往迁延不愈，如咽部异物感、咽痒、干燥反复发作，查体常见咽喉部黏膜干燥或有萎缩，小血管扩张等，属肺气不足，少津乏液，燥气上熏之征，或肝气郁滞，清阳无以升，以致无形之痰壅滞于咽喉。天人相应，阴阳升降，周而复始，如环无端，此为机体循环的大周天。然而五脏六腑相互间同样有无数气机升降的小周天。即所谓阴阳之中复有阴阳。《临证指南医案》云：“人身气机合乎天地自然，肺气从右降，肝气从左升，升降得宜，则气机舒展”“肝左肺右”是对肝肺两脏功能的高度概括，是人体气机升降运动的关键[16]。肝肺之升降对全身的气机起着引导和制约的关系，不仅调节全身血液的运行和津液的输布，亦促进脾胃枢机的运行[17]。针对肝肺气机升降失常所引发的慢喉痹，应当注重“以气相求，复运气机”。使肝升肺降处于动态平衡之中，相互协调，相互制约。

3 小结

《四圣心源》言：“咽喉者，阴阳升降之路也”。治疗慢性咽喉炎不应局限于咽喉，五脏之经脉皆与咽喉有所关联，故若五脏有损皆可反应于咽喉，因此治疗慢喉痹应该基于五脏，以调整气机运动为治疗原则。医者应当遵循“以平为安”，升清与降浊并用。例如在健脾、和胃、疏肝、宣肺的基础上可酌情加入僵蚕、蝉蜕以升阳中之清阳；大黄、姜黄以降阴中之浊阴，依证而有所侧重。切记勿升清太过，亦勿降浊太重。慢性咽喉炎病程漫长，易反复，因此在治疗过程中除了药物治疗外更应当时常鼓励患者要有信心且坚持，同时要嘱患者在情绪、饮食、作息方面同时进行调整，如此才有可能得到良好的治疗效果。