基于脏腑辨证论各时期寻常型银屑病虚实夹杂证的辨治思路

朱泽兵 李丹阳 徐 菁 段行武

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

寻常型银屑病根据其临床表现可归属于中医学“白疕”“干癣”“白壳疮”等范畴，近现代医家多按其皮损特点从血论治，对血分的辨证可纵向反映疾病深浅程度。根据一项寻常型银屑病治疗药物共现分析研究，在进展期的治疗中，清热凉血、活血化瘀药物占据主要，总体以攻邪为主；从静止期开始，补益药的使用逐渐增多，但仍攻大于补；至消退期，补益药的使用为主要，补大于攻[1]。可见虚实夹杂证存在于各个时期，主要在静止期、清退期。银屑病虽为皮肤顽疾，然“有诸内者，必形于外”，针对其虚实夹杂、缠绵难愈的情况，治疗上唯有“司外揣内”方能“防微杜渐”。运用脏腑辨证可根据全身整体状况横向反映病位所在之处，若与从血论治相结合则有助于全面阐述虚实夹杂证的病因病机，二者相辅相成。因此，本文着眼于寻常型银屑病虚实夹杂证，将脏腑辨证运用于银屑病各分期，并提出相应治则治法，以期为临床改善银屑病皮损、提高疗效、减少复发提供参考。

1 进展期——肝肾阴虚，血热壅盛

《素问·阴阳应象大论》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，揭示了肝肾同源的关系。生理上，肝肾精血既可以滋润肌肤，又能使机体免于外邪侵袭；病理上，肾阴亏虚，水不涵木，致肝阴不足，虚风内扰，风盛则痒[2]。从中医体质学角度而言，银屑病好发于素为阴虚阳亢体质之人，此类患者肝肾阴虚，精血不足，易生内热，更易受外来邪气侵袭。外邪蕴结于肌肤，化热化毒，耗津伤液，致血虚生风化燥而发为本病，形成肝肾阴虚、血热壅盛的病机。津液既伤，肝肾之阴益损，循环往来，贯穿始终，致病情反复。若遇情志不舒，可进一步诱发和加重阴虚血燥。此外，肾阴亏虚，金水失养，肺阴不足，因肺主皮毛则皮损鳞屑干燥。因此，此期银屑病以肝肾阴虚为本，热毒邪气为标[3]。验之于临床，徐丽梅采用滋水涵木代表方一贯煎加减治疗银屑病取效较佳[4]，覃家浪[5]运用自拟补益清热方治疗肝肾阴虚型银屑病皮疹亦获得满意疗效。

寻常型银屑病进展期常见此证型，主要症状可见皮疹为浸润性鲜红色红斑、丘疹，上覆银白色干燥鳞屑，发怒或抑郁时尤重，平素多有口干口苦，腰脊酸软，心烦易怒，大便干结，小便偏黄，纳可，舌红少苔，脉弦细，治以清热凉血、滋肾养肝。段行武教授针对此证经验方：水牛角20 g、生地黄30 g、酒萸肉10 g、酒黄精20 g、北沙参15 g、麦冬10 g、葛根15 g、玄参20 g、白茅根30 g、牡丹皮10 g、白芍20 g、当归10 g、醋莪术10 g、忍冬藤20 g、鬼箭羽15 g、地肤子15 g。该方由犀角地黄汤、增液汤化裁而来，重用水牛角、生地黄清热凉血为君药；北沙参、麦冬、葛根滋养肺胃，合酒萸肉、酒黄精滋补肝肾以治病之本，玄参、白茅根、牡丹皮凉血活血，白芍、当归、醋莪术化瘀和营、养血润肤，补肝之中寓疏达之力，共为臣药；佐以忍冬藤、鬼箭羽、地肤子祛风除湿止痒。全方紧扣病机，集滋阴、清热、养血、祛风四法，寓祛邪于扶正之中，补泻兼施，邪正兼顾。

2 静止期

2.1 脾气亏虚，余热内扰 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布”，说明脾主运化（包括运化水谷和运化水液）的功能对于维持机体新陈代谢动态平衡至关重要。银屑病属慢性病，反复发作，伐伤正气，正气不足，脾气亏虚，布散无力，脾气不能散精，气、血、津液化生无源，即气血不主升浮以滋养皮毛，则皮肤干燥脱屑，甚至皲裂出血，多在秋冬季节发作，且皮损色淡，斑块巨大，银白鳞屑厚浊难消，患者多伴气短乏力、腹胀便溏等症[6-7]。银屑病发展至静止期时，体内热势渐去，但仍有余热留滞，因脾气亏虚导致无力统血，余热内扰血分，血不循经，血溢肌腠络脉而见红色斑丘疹[8]，形成脾气亏虚、余热内扰的病机。此外，气虚易感受外来之邪，又无力抗邪外出，故经久不愈。赵小英[9]针对此类脾气虚的寻常型银屑病患者，选用补中益气汤加减而取效，具有补益肺脾功效的黄芪注射液亦对寻常型银屑病患者微循环及氧化应激状态有明显的治疗效果[10]，这提示我们顾护脾胃对治疗本病的重要性。

寻常型银屑病静止期常见此证型，主要症状可见周身皮疹色暗淡、脱屑明显，倦怠乏力，纳差，大便稀溏，平素易感冒，舌淡红、苔白腻，脉濡缓，治以清热祛风、健脾补中。段行武教授针对此证经验方：生黄芪20 g、炒白术30 g、防风10 g、生地黄30 g、白芍20 g、丹参20 g、槐花15 g、黄芩10 g、黄连10 g、广藿香10 g、白花蛇舌草15 g、海桐皮10 g、白鲜皮10 g、清半夏10 g。该方由玉屏风散、黄连解毒汤化裁而来。方中黄芪补中气益肺气，炒白术益气健脾，二药相须为用，补正气，实卫气，乃培固根本之法，以治“脾气亏虚”之本，共为君药。因生黄芪、炒白术性温，易助阳化热，不少医家畏用之，笔者认为准确辨证后可果断使用。同时黄芪得防风而功愈强，且能祛风。生地黄、白芍、槐花、丹参清热凉血活血，黄芩、黄连、广藿香、白花蛇舌草清热祛风解毒，共为臣药；佐以海桐皮、白鲜皮、清半夏胜湿止痒，以治“余热内扰”之标。全方清热解毒祛风之中不忘益气健脾，以确保临床使用无虞。

2.2 脾肾阳虚，气滞血瘀 肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，与水液代谢输布、气机条畅密切相关。肾阳的温煦，肾阴的化生是血液化生、循行和津液输出的重要保证。久病不愈的银屑病患者可因饮食不当、年老体弱、房劳过度、过服寒凉类药物等，导致脾失健运、肾阳渐衰。肾阳不足，失去温煦气化作用，则水液代谢输布失常，气机运行不畅，邪气不得祛除，肌肤失于荣养，则病势缠绵反复，皮损久不消退，常伴畏寒、乏力、疲倦等脾肾阳虚表现，并且沿用清热解毒法治疗效果不佳。此外，肾阳不足，三焦气化不利，气机升降失常，脏腑功能失调，血失通畅，脉道涩滞而致血瘀。血瘀又进一步影响气血运行，如此肾虚导致血瘀，血瘀加重肾虚，恶性循环，形成了肾阳不足、气滞血瘀的病机[11-12]。对于此类患者，脾肾阳虚是根本，外邪触发是诱因，血热瘀滞是标象[13]。相关临床研究亦可为佐证：有研究者发现采用温阳化瘀法可调节免疫功能治疗银屑病收到满意效果[14-15]；李萍运用调理脾肾的整体观念治疗银屑病愈显率较高，从而提出了素体禀赋不耐的病因及健脾补肾的治疗原则[16]；宋坪采用二仙汤合麻桂各半汤加减治疗肾阳虚型银屑病患者，强调应减少使用清热解毒透散类药物[17]。

寻常型银屑病静止期常见此证型，主要症状可见皮疹为暗红色斑块，上覆厚鳞屑，干燥而瘙痒，畏寒肢冷，喜热，不出汗，舌质紫黯、舌下络脉迂曲，脉沉涩，治以活血化瘀、健脾补肾。段行武教授针对此证经验方：炮附子10 g、麸炒白术15 g、麸炒苍术15 g、桃仁10 g、红花10 g、醋莪术10 g、桂枝10 g、鬼箭羽15 g、威灵仙15 g、酒乌梢蛇10 g、苦参10 g、生槐花15 g、拳参10 g、土茯苓20 g、豨莶草10 g。该方由金匮肾气丸、桃红四物汤化裁而来。方中炮附子辛甘大热，补火助土，诚如《济生方·脾胃虚实论治》曰：“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治”，麸炒白术、麸炒苍术益气健脾燥湿，共为君药；桃仁、红花、醋莪术、桂枝活血祛瘀，鬼箭羽、威灵仙、酒乌梢蛇祛风通络，共为臣药；苦参、生槐花清热解毒，拳参、豨莶草、土茯苓祛风除湿，共为佐药。全方寒温并用，补中寓清，补肾培元以助正达邪，健脾益气使气旺而血行，祛瘀不伤正，则皮损可愈。

3 消退期——心肝血虚，风燥内蕴

《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也，神明出焉……主不明则十二官危”，说明心神失常在七情内伤中具有十分重要的地位。银屑病本身即身心共患疾病，皮损困扰对患者造成多种心理障碍，严重影响患者生活质量，如睡眠质量下降。而睡眠障碍、忧虑又使得皮损进一步加剧、反复，最终形成一种恶性循环[18]。患者反复经受进展期的急性发作和稳定期的日久病程，皮损经多种治疗后仍消退缓慢，导致患者身心俱疲，情绪低沉、抑郁，不思饮食。日久阴血内耗，心肝血虚，脉道凝滞，内蕴风热，不能荣养于外，致皮损肥厚脱屑、瘙痒难耐，形成心肝血虚、风燥内蕴的病机。常伴有长期心悸健忘、面色无华、头晕目眩、口燥咽干、爪甲无华等症状。抑郁、惊悸、焦虑、心神不宁为银屑病患者主要心理特征[19]。李斌将安神、调畅情志运用于银屑病各个证治阶段，对改善患者身心健康状况和皮损疗效显著[20]。张燚也提出需根据银屑病临床分期进行身心同治，重视疏肝理气、调畅情志[21]。

寻常型银屑病消退期患者多见此证型，主要症状可见皮疹多呈斑片状，颜色淡红，鳞屑减少，干燥皲裂，可伴不同程度瘙痒，入睡困难，夜间易醒，多梦，健忘，记忆力减退，头晕目眩，舌质淡红、少苔，脉沉细，治以养肝滋阴、宁心安神、润燥息风。段行武教授针对此证经验方：炒酸枣仁10 g、柏子仁10 g、合欢花15 g、首乌藤15 g、炒栀子10 g、淡豆豉6 g、当归10 g、丹参20 g、钩藤15g、鬼箭羽15 g、拳参10 g、黄芩15 g、黄连10 g、肉桂3 g。该方由当归饮子、养心汤化裁而来。方中炒酸枣仁甘酸平，质润，入心、肝经，合柏子仁、首乌藤、合欢花解郁养血补肝、宁心安神、濡木生火，共为君药；炒栀子、淡豆豉清宣郁热除烦，当归、丹参、钩藤养血活血、调气疏肝，鬼箭羽、拳参、黄芩清热解毒、祛风除湿，共为臣药；佐以黄连、肉桂交通心肾。全方以养血安神为主，心肝同治，气血同调，滋中寓清，标本兼顾。

4 结语

综上所述，银屑病病机复杂，虚实夹杂证的存在是其病程缠绵、迁延不愈、反复发作的关键。在银屑病的各个时期，将整体脏腑辨证与局部皮损的从血论治相结合有利于准确施治，二者不可偏废。根据患者禀赋强弱和体质特点，结合脏腑辨证，进展期患者较常见的虚实夹杂证为肝肾阴虚、血热壅盛，静止期较常见的虚实夹杂证为脾气亏虚、余热内扰和脾肾阳虚、气滞血瘀，消退期较常见的虚实夹杂证为心肝血虚、风燥内蕴。虚实夹杂证的治疗应谨遵张仲景《金匮要略》之法，即首重攻逐邪实，铲除夹杂证虚实往复的邪实病本，辅以护胃建中。补不足，损有余，攻不伤正，二者相辅相成。同时注重寒温并用、气血同调等方法，以求邪实除而虚有回机。临床应用时还应分清主证兼证，突出重点，兼顾他脏，紧扣病机，证有百变，治随证转，即张仲景之“随证治之”。当然，针对银屑病虚实夹杂证的治疗绝不局限于上述方药治法，更多有效治法还需在临床中继续加以发现和挖掘。