基于《小儿药证直诀》因时制宜辨治小儿惊风撷粹

徐 萍 刘薇薇

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

惊风或抽风，是儿科常见的急性和严重疾病，亦是中国古代儿科四大要证之一，西医称为“惊厥”，常见于6个月至5岁儿童，其中3岁以前发病最为多见。研究表明，由于小儿脑部发育尚不成熟、神经髓鞘正处于发育时期、神经元兴奋致异常放电，故常易引起惊厥的发作[1]。《幼科释谜·惊风》指出：“儿之病，最重惟惊。”小儿惊风临床以抽搐伴高热昏迷为主要发病特征，明代医家龚信在《古今医鉴》中记载：“夫小儿有热，热盛生痰，痰盛生惊，惊盛发搐。又盛则牙关紧急，而八候生焉，搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视是也”，进一步丰富了小儿惊风的病机及临床主要症状。目前小儿惊风常见于高热及化脓性脑膜炎、流行性乙型脑炎等引起的脑炎[2]。小儿惊风病情变化迅速且凶险，虽然大部分患儿预后良好，但部分患儿病情易反复甚至发展为继发性癫痫，引起患儿认知功能障碍、智力低下等不可逆的神经系统后遗症。北宋儿科医家钱乙对“早晨、日午、日晚、夜间抽搐”有着独创的见解，依据小儿的生理病理发展特点辨证施治。本文基于钱乙小儿惊风的学术思想，运用“因时制宜”理论分析小儿惊风的病因病机及治法，以五时五脏理论辨治小儿惊风，以期临床更好地指导小儿惊风的治疗思路与用药。

1 “因时制宜”辨治小儿惊风渊源

现代医学对小儿惊厥临床特征及发病机制的研究发现，小儿惊厥的发病具有一定的时间规律，目前主要考虑与皮质醇[3]、褪黑素[4]每日分泌规律及每日体温规律相关。但尚未找到系统科学的理论来解释这一现象，可从中医的时辰理论对此现象进行探究。

“因时制宜”原则源自古代朴素的天人相应整体观，是指根据时间不同针对具体疾病的不同治法，因此理清“时-病”关联非常重要。《灵枢·顺气一日分为四时第四十四》云：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”，把一天中的四个时期分别对应着四季，而人体的阴阳随天地在不同时期变化而发生相应变化。钱乙据此观点，把一日中的十二时辰分为五个阶段，分别对应五脏，平旦木属肝、日中火属心、日昳土属脾、下晡金属肺、夜半水属肾[5]，并在《小儿药证直诀》中提出了小儿惊风不同时辰与五脏的联系，将早晨、日午、日晚、夜间发搐归属于肝、心、脾、肺、肾论治[6]。钱乙从五脏五行属性相生相克的角度阐述小儿惊风发病时间规律与脏腑功能盛衰的相关性，并根据不同时段五脏之气的盛衰来推断小儿惊风的病机，运用时辰阴阳变化与五脏生克制化关系进行论治。

2 运用“因时制宜”原则辨治小儿惊风

2.1 从早晨发搐辨治

2.1.1 病机——肝失疏泄，肾失封藏，水不涵木《小儿药证直诀·早晨发搐》载：“因潮热，寅、卯、辰时身体壮热，目上视，手足动摇，口内生热涎，项颈急。此肝旺，当补肾治肝也。补肾，地黄丸；治肝，泻青丸主之。”寅、卯、辰时为阴中之阳，阳气升发，归木气之旺，而肝属木，为风木之脏，故寅、卯、辰时与肝相应。小儿为稚阳未充、稚阴未长、肝常有余之体，惊风与肝生理、病理有着密切的关联[7]。肝属厥阴经，主风，肝旺遂生风；肝藏血，肝血充足可涵养肝阳，但小儿常肝阴亏虚，肝血不足，又因肝主筋，肝血亏虚不足以濡养筋脉，肝阴亏虚无以制阳，肝阳上亢，易生虚火，虚火上炎，而化生内风，故而出现肢体抽搐；肝主疏泄、肾主封藏，若肝失疏泄，气机逆乱，郁而化热，下陷肾水，肾失封藏，肾精不足，肾阴亏虚，水不涵木引起肝阴不足，阴不维阳，肝阳偏亢则引动肝风而惊搐[8]。

2.1.2 治法——滋水涵木，清肝泻火补肾钱乙根据此种发搐的病机，认为治疗应补肾泻肝，运用补母泻子法，治疗上滋水以涵木，又据小儿为纯阳之体，勿补阳，只需补益肾阴，“壮水之主，以制阳光”，故补肾宜地黄丸，泻肝予泻青丸。钱乙擅长运用地黄丸治疗小儿肾精不足诸证，酸甘化阴以滋阴补肾。方中熟地黄补血滋阴壮水；山萸肉养肝肾而固精；山药健脾益肾，以生化肾精；牡丹皮清泄肝火。诸药合用，滋阴补肾。泻青丸清泻肝火，是钱氏为治小儿肝经实火而创制的方剂[9]，因肝经郁热、肝失升发，故方中龙胆草、大黄、山栀子泻肝胆实火、导热下行；防风、羌活、川芎祛风止痉、升散肝之郁火；当归滋阴养肝血。全方共奏清肝泻火之效。养肝体、调肝用、滋补肾阴等治疗后，肝之阴阳调和、肝血充足而充养全身，肝气升发条畅，肾精充足，肝得疏泄，肾阴滋养肝木，水可涵木而发搐停。

2.2 从日午发搐辨治

2.2.1 病机——心有热、肝有风，热极生风《小儿药证直诀·日午发搐》载：“因潮热，巳、午、未时发搐，心神惊悸，目上视，白睛赤色，牙关紧，口内涎，手足动摇。此心旺也，当补肝治心。治心，导赤散、凉惊丸；补肝，地黄丸主之”，《证治准绳·幼科》有言：“心生热，热极生风，风属于肝，二脏相搏，风火相争，故发搐也。”巳、午、未时，火气之旺，心属火，火生于心，火盛生风；肝主风，心火热盛则引动肝风发搐。小儿心肝两脏未能发育成熟，又素体虚羸，易气血不和，而心主神明、藏神，心病则心神怯弱、不可抵御邪气，同时因小儿心常有余，肝常有余，此时若体内累积实热，热盛生风，加之外感风邪，易出现心火亢盛，热盛扰动心神，易惊甚则神昏。小儿肝气未盛，外感时邪，易入里化毒成火，致湿热内蕴，痰热内盛，犯心而生惊，犯肝而生风，风火两搏，致痰热阻滞脉络，四肢抽搐，发作急。

2.2.2 治法——平肝泻火，凉心开窍止惊钱乙根据五脏辨证理论及补母泻本脏的治疗原则[10]，运用地黄丸中熟地黄、山药、山萸肉“三补”，茯苓、泽泻、牡丹皮“三泻”，六味合用，三补三泻，以补为主。治心，导赤散、凉惊丸治之，导赤散清心热、养阴利水，可有效治疗心经火热的症状，以达止搐的目的；凉惊丸意以清肝泻火、开窍凉心，方中青黛清心泻火定惊，龙胆草、黄连降火清肝，防风、钩藤祛风通络止痉，牛黄、龙脑、麝香开窍通闭、醒神回苏。“心主惊，肝主风”，诸方合用，小儿日午惊风可愈。

2.3 从日晚发搐辨治

2.3.1 病机——肺燥脾虚肝热，木火刑金《小儿药证直诀·日晚发搐》载：“因潮热，申、酉、戌时不甚搐而喘，目微斜视，身体似热，睡露睛，手足冷，大便淡黄水。是肺旺，当补脾治心肝。补脾，益黄散；治肝，泻青丸；治心，导赤散主之。”申、酉、戌时按时辰分类属日晚，此时乃金气之旺，肺属金，肺气旺的惊风，是燥金之气太过，土生金，乃脾气不能散津以滋肺气。同时木生土，肝失条达或肝阴不足，致脾虚，其主运化功能失职，水湿易致痰盛，脾虚肝亢，肝风内动，惊而发搐。从小儿生理特点来说，肝常有余、肺常不足，申、酉、戌时本当属肺金当旺，但因肺气不足而外邪乘虚而入，正邪交争，由表入里，郁而化热，热极生风而致发热，热扰心神，致小儿惊闹；肺气当旺之时而不旺，肺金不胜肝木，肝木亢盛反助心火以刑金，又肝侮肺，肝风乘虚而四肢抽搐。从气机变化来说，肝主升、肺主降，二者共同调畅气机。若肝气不升，肺气太旺而失宣肃，升降失职，气机郁滞，则气郁化火，或肝阳上亢而化生内风，引发惊风。

2.3.2 治法——温补脾肺，清肝息风止惊肝风内动，心火亢盛，致心肝热盛，热极生风，四肢抽搐，故治以镇肝、疏肝、平肝、泻心火，清心泄热，凉肝息风，以泻青丸、导赤散主之；脾运化失司，损害阴津，不足以滋养肺气，故治以补脾虚为宜，体现了钱乙重视小儿脾常不足的生理特点，益黄散用之。益黄散又名补脾散，小儿惊风脾胃虚弱，故以运脾温中、理气化痰湿为主，全方辛温香散，辅以酸涩收敛。青皮、陈皮理气燥湿，丁香温中，诃子消痰下气，甘草益气和中。其中消积理气之品，利于气畅痰消，配补气药有助于气生脾畅。诸方同用，使心肝脾肺四脏生克制化达到平衡，以促进机体的阴阳平和，契合一日中阴阳因时消长变化的规律，则小儿惊风可愈。

2.4 从夜间发搐辨治

2.4.1 病机——脾不制水，心肾不交，痰热发搐《小儿药证直诀·夜间发搐》载：“因潮热，亥、子、丑时不甚搐，而卧不稳，身体温壮，目睛紧斜视，喉中有痰，大便银褐色，乳食不消，多睡，不纳津液。当补脾治心。补脾，益黄散；治心，导赤散、凉惊丸主之。”此类发搐非外风所致，乃内风致病。亥、子、丑时，水气之旺，肾主水，寒水盛则生风，又脾不制水，水邪上泛成痰，痰与食积之热相交致惊风发搐。肾为先天之本，小儿先天禀赋源于父母，但出生之后赖后天水谷的滋养。若小儿禀赋不足则肾气先虚，后天失于滋养则肾精失于填充。肾藏精，精生髓，肾精充盛则筋脉灵活，反之则筋脉失养，肢体抽搐。心属火，藏神；肾属水，藏精。心肾相互作用，相互制约。肾中真阳上升，能温养心火；心火能制肾水泛滥而助真阳；肾水又能制心火，使不致过亢而益心阴。若心火太盛，心火反侮肾水，则肾水和心火失去平衡，不能相济，复感外邪而现惊风之证。

2.4.2 治法——补土制水，泻心平肝钱乙运用补土制水、泻心平肝法治疗小儿夜间发搐，补脾予益黄散，治心予导赤散、凉惊丸。夜为阴，脾为阴中之至阴，且小儿脾常不足，饮食不知自节，稍有不慎即易损伤脾阳，故先用益黄散温运脾阳，使其脾阳振奋，肾气来复。方中陈皮燥湿温中为君药，青皮破气消积，丁香温中，诃子温胃，甘草健脾补中。全方温补脾阳。而后因心肾不交多失眠，故予以泻心。心为五脏六腑之大主，阳中之阳，小儿因生理病理特点，心常有余，心火上炎，心为火，火曰炎上。方中生地黄滋阴降火，木通清心经之火，竹叶导心火下行，同时配合凉惊丸清心化痰镇惊以治热惊。诸药配合则生化有源，镇惊安神，诸症自除。

3 验案举隅

案1.林某，男，2岁。2019年12月9日初诊。

主诉（代诉）：发热1 d，四肢发抖伴抽搐1次。患儿入院前1 d无明显诱因出现发热，体温最高40 ℃，患儿夜间出现惊叫啼哭，烦躁不安，入院当日中午12时，于家中发生1次抽搐，时测体温39.6 ℃，发作时表现为双目上视、颈项强直、双手握固、四肢抽搐、呼之不应，持续2～3 min后自行缓解，缓解后入睡，醒后精神如常，遂来就诊。查体：体温38.9 ℃，精神差，扁桃体未见肿大，皮肤黏膜可见散在细小皮疹，双肺呼吸音粗，未闻及异常；心率100次/min，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音；肝、脾肋下未触及肿大，肝、肾区叩痛（-），生理反射正常，病理发射未引出。既往体健，无惊厥史。刻诊：发热，面红耳赤，手足心热，口渴饮水，多哭，烦躁不安，身痒，纳可，寐不安，大便干结，小便色黄，脉细数，舌红、苔黄，指纹青紫。西医诊断：惊厥；中医诊断：急惊风（邪陷心肝证）。治以清心泄热开窍，平肝止惊。方选凉惊丸、导赤散、地黄丸加减。处方：

青黛5 g，龙胆草5 g，黄连10 g，防风5 g，钩藤5 g，牛黄5 g，龙脑5 g，麝香5 g，熟地黄10 g，山药10 g，山萸肉10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，生地黄10 g，淡竹叶10 g，地肤子5 g，木通10 g，甘草10 g。4剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

2019年12月13日二诊：患儿服药后热退，体温37.1 ℃，手脚未见抖动及抽搐，夜啼消失，皮肤红疹消退，二便调。予初诊方去钩藤、牛黄、龙脑、麝香、地肤子，7剂。同时嘱家属平时注意患儿体温，加强体育锻炼，注意饮食营养。

随诊半年，患儿出现过发热1次，但及时予以小儿珠珀散后，惊风未再发作。

按：小儿午时惊风发作，属心旺，心无热不惊，可见高热、面红耳赤、舌红苔黄、指纹青紫等热象。小儿受惊后发搐，乃因受惊后触发心火上炎，火盛生风，引动肝风内动，突发急惊风。而急惊风属阳、热、实证，病情急骤，多因高热所致，小儿为纯阳之体，易于化火生风发生惊厥。遵钱乙之意予凉惊丸加减以清肝泻火、凉心开窍。青黛清心泻火定惊，龙胆草降火清肝，黄连增强清心热之功，防风祛风通络，钩藤入肝、心包经，平肝息风止痉，牛黄、龙脑、麝香开窍通闭、醒神回苏。婴幼儿常母乳喂养，内郁火热，积热上炎，神明被扰则夜间惊叫啼哭、烦躁、夜寐不安；心经积热，故口渴多饮，大便干结，小便色黄，皮肤可见细小红疹伴瘙痒。运用钱氏导赤散清心利水养阴，治疗小儿夜啼心热之证。生地黄甘凉，清心凉血滋阴，淡竹叶清心除烦，木通清心降火、利水通淋，甘草调和诸药。小儿肝气未充，心经火旺，乃母病其气不足，子反侮母，故需补肝，予地黄丸补之。熟地黄补血滋阴；山萸肉、山药健脾养肝肾；茯苓宁心安神；牡丹皮、泽泻清泄肝火防治肝火太过。二诊时，患儿处于惊风恢复期，故去钩藤、牛黄、龙脑、麝香等重镇开窍醒神之品，患儿未再出现身痒，故去清热止痒之地肤子。运用“因时制宜”理论并结合小儿午时发搐的临床特点，诸方合用，诸症皆愈。

案2.宋某，女，4岁。2020年1月16日初诊。

主诉（代诉）：发热伴咳嗽2 d，伴抽搐1次。患儿因外感风寒出现发热、咳嗽，于次日16时出现发热抽搐1次，发作时体温39.1 ℃，意识障碍、双目上视、牙关紧闭、四肢抽搐、嘴角抽动、口唇暗，持续约6 min后自行缓解，缓解后无特殊不适，遂来就诊。患儿平素体质较差，近半年肺炎发作2次。否认家族遗传病史。查体：咽部黏膜充血，扁桃体Ⅰ度肿大，心脏听诊阴性，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，生理反射正常，病理反射未引出。脑电图检查未见明显异常。刻诊：精神差，呼吸均匀，面色无华，口唇色暗，声音低微，恶寒发热，咳嗽，有痰，汗多，纳差，夜寐不安，小便调，大便干，舌暗、苔薄黄，脉浮数。西医诊断：惊厥；中医诊断：慢惊风（肺卫不固，肝风内动，风热动风）。治以清肝泻心止惊，温补脾肺。方选泻青丸、导赤散、益黄散加减。处方：

龙胆草10 g，大黄6 g，山栀子10 g，防风10 g，羌活10 g，川芎10 g，当归10 g，生地黄6 g，木通6 g，淡竹叶10 g，青皮10 g，陈皮10 g，丁香6 g，诃子10 g，甘草10 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

后随访，患儿诸症缓解，惊风未再复发。

按：小儿申时惊风发作，据“因时制宜”原则，属肺旺。因其肝经热盛，木火刑金，热极生风，风火两搏，遂见四肢抽搐等惊风之象。患儿初诊之时，惊风征象已缓解，治则以恢复机体、预防复发为主。小儿恶寒、咳嗽咳痰，舌暗、苔薄黄，脉浮数，乃因小儿肺脏娇嫩，肺卫不固，易被外感风寒所侵，治以补肺为宜。根据小儿脾常不足，水湿易化为痰，加之小儿为纯阳之体，心常有余、肝常有余，感邪后迅速化热生痰，易扰心神，又肝为风木之脏，木火相搏而惊厥发搐。而热性惊厥患儿肝木更旺，横乘脾土，脾运失健，遂见纳差、夜寐不安、便干等症，故在钱乙泻青丸主治肝热搐搦的基础上酌加泻心火、温运脾土之品，合用泻青丸、导赤散、益黄散以清肝泻心、温补脾土。方中龙胆草、山栀子泻肝胆实火、导热下行；防风补肺固表以御风；羌活、川芎祛风止痉、升散肝之郁火；当归滋阴养肝血；腑实便秘，加大黄泻热通腑存阴；因肝火损伤阴液，故用生地黄、甘草配伍，酸甘化阴，养阴舒筋，增液柔肝；木通利尿清心热；淡竹叶清热除烦安神，青皮、陈皮燥湿化痰、调脾助运；丁香温中行气；诃子敛肺下气。诸药相配，泻中有补，治疗后惊风未作，余症缓解，寓“因时制宜”之原则。

4 结语

钱乙尤其重视小儿“稚阳未充、稚阴未长”的生理特点，以五脏生理功能特点及因时制宜的原则进行方剂配伍与用药。无论是肝之疏泄、心气运行、脾之运化还是肺之宣降及肾之封藏，五脏六腑散收、升降、推动闭藏，总离不开贯穿人体始终的气机[11]，恰当的配伍可取得较好的临床疗效。此外，因小儿惊风发病急，钱乙制以丸剂治之，可在发病时便于患儿及时服用。