从肝论治湿热潜证型反向型银屑病

张世琳 林荣秋 高晓斌 孙淑娜 杜锡贤 赵 颖

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

反向型银屑病，也称屈侧银屑病、间擦银屑病，是发生于特殊部位的银屑病，在中国的银屑病患者中，其发病率约3.2%～7%[1]，常见于腹股沟、外阴、腋窝、乳房下、耳后等皮肤褶皱处。其皮损表现为边界清楚的红色斑块，上无明显鳞屑或仅少许鳞屑覆盖，皮损光滑，伴有渗出，局部潮湿，严重者局部皮损处浸渍、糜烂、有异味。反向型银屑病与寻常型银屑病相比，炎症更明显，同形性也更敏感[2]。尽管反向型银屑病影响部位大多较局限，但反复难治的病情始终给患者带来了生理和心理上的折磨，且其常见部位由于皮肤较薄嫩，部分患者使用外用药过程中容易产生皮肤刺激等不良反应，此时，中医药治疗的优势尤为显著。

银屑病，中医病名“白疕”。传统观念认为其病在血分，致病因素涉及血热、血瘀、血燥，治疗多从清热凉血、活血、养血等方面入手。齐鲁杜氏皮肤湿热流派创始人杜锡贤教授根据湿热之邪的致病特点，结合银屑病的病因病机，指出湿热潜证贯穿于银屑病发生发展的始终，提出并完善了银屑病湿热潜证的诊疗思路，对提高当前银屑病的治疗水平具有重

大意义[3]。反向型银屑病是银屑病中的特殊类型，中医治疗应因病、因证施治。其病处阴位，皮损伴有渗出、潮湿、炎症明显等表现，与湿热之邪致病特点相一致。且中医学认为肝主疏泄、主藏血，银屑病的发病和转归与肝的生理功能密切相关。故笔者认为反向型银屑病多属于湿热潜证，治疗从肝论治，可丰富银屑病的中医诊疗思路，并提高临床疗效，现分析如下。

1 从湿热潜证分析反向型银屑病

1.1 临床表现特点反向型银屑病临床表现具有湿热潜证的特点。湿热之邪致病，湿性重浊、黏腻，易袭阴位，湿蕴热炽，湿热相搏，蕴积于皮肤，可致多种皮肤病。反向型银屑病常见发病部位在腋窝、腹股沟、耳后、乳房下等阴位，皮损在红斑基础上常伴有潮湿、渗出、结痂等，与湿性相应。《类经·疾病类》有云：“热甚则疮痛，热微则疮痒。”反向型银屑病与寻常银屑病相比，皮损同形反应更敏感，也更易出现瘙痒或刺痛等症状，其皮损基底部可见潮红、肿胀，是湿郁生热、蕴积皮肤的表现。且患者常伴有口中甜腻或口苦、纳谷不香、身体困重、大便黏腻不爽等症状，舌淡红或淡白、苔黄腻或白腻微黄、舌体胖大，脉滑数或濡滑。此皆符合湿热潜证的表现。

1.2 疾病病势特点反向型银屑病的疾病病势符合湿热潜证的特点。湿热潜证是指在疾病发生发展过程中，有潜在的湿热致病的共性，或疾病发展到一定阶段会出现某些湿热倾向的改变[4]。孔伯华先生曾言，湿之与热，为阴邪与阳邪相合，形成湿热而胶滞，黏腻淹留，蕴热缠绵稽留，故病情反复，病程绵长，变化多端[5]。反向型银屑病常冬重夏轻，或应雨季湿热之气夏重冬轻，反复发作，呈逐年加重的趋势，且病情反复莫测，是以感病之初外感湿热邪气潜伏体内，或饮食不节湿热蕴积，每遇外感邪毒、劳累体虚、饮食不节时正气不足以与之抗衡，则潜证暴露，湿热之邪外越，疾病进入进展期，皮损加重。且湿热之邪易与其他邪气相夹杂，进而影响肝脾生理功能。部分医家对湿热所致皮肤病的认识较为偏颇，认为其仅表现为皮损处泛红、肿胀、渗出、流脓等，治疗过程中皮损好转即停止用药，或治法死板不够灵活，反倒给了湿热之邪重新潜伏的机会，导致反复发作，缠绵难愈。

1.3 微观辨证倾向反向型银屑病微观辨证具有湿热潜证的倾向。张春红等[4]提出在银屑病的辨证论治中，不可拘泥于皮损处的渗出、水疱、红肿等有形之湿热，亦应注意“无形之湿”，即潜在的湿热。反向型银屑病在临床中诊断较为困难，可借助皮肤镜、皮肤活检等帮助诊断。其病理表现除了与寻常型银屑病类似的表皮增生、表皮突下延、棘层肥厚、角化不全、颗粒层减少等，有时还可见到Munro微脓疡和Kogoj微脓疡，并且与表皮增生相比更常见的是海绵水肿[1]。其中Munro微脓疡、Kogoj微脓疡与海绵水肿即可视为湿热之邪对皮肤造成的微观改变。这也体现了中医学与现代诊疗技术的相互融合，进一步从微观上深入阐释了反向型银屑病湿热潜证的含义。

2 从肝分析反向型银屑病

2.1 从肝之生理功能分析反向型银屑病虽为皮肤病，但正如陈实功的《外科正宗》所云：“内之症或不及其外，外之症则必根于其内也” ，故银屑病发病必与五脏相关联。《素问·六节藏象论》言：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气。”肝主疏泄、主藏血，可条畅人体气机，疏布气血津液，若肝之生理功能失调，则人体气血失和，百病由生。

肝主疏泄，疏布人体精、气、血、津、液，若肝之疏泄功能失常，则气机升降异常，五脏、肉骨、皮肤失于荣养，或气机运行不畅，微循环受阻，局部气血壅滞而见皮肤红斑、潮湿渗出等皮损表现。肝主疏泄，亦调达脾胃，《知医必辨》载：“人之五脏，惟肝易动而难静，惟肝一病，即延及他脏。”若肝气不畅，人体气机失调，易祸及他脏，而脾土首当其冲，肝气乘脾，加之银屑病常见湿热之邪潜伏体内，湿热交阻于中焦，有碍脾气运化、升清，心肺失于气血津液荣养而加重疾病。肝主藏血，其疏泄功能有赖于丰沛的藏血，若肝不藏血，肝阴不足，且肝气郁结日久化火，则木火刑金，灼伤肺阴，阴津不足，无法上荣咽喉而出现咽干不适；同时木火刑金，肺卫不固，抗御外邪能力降低，故银屑病患者易感冒[6]。而临床研究表明，上呼吸道感染，尤其是链球菌感染，是银屑病复发或加重的常见诱因[7]。其次，肝条畅人体情志，张景岳在《类经》中有云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”情志疏泄不畅，肝气不和，是诱发银屑病或加重病情的重要因素。临床研究表明，银屑病属于心身疾病，大多数银屑病患者病情反复多年，且逐年加重，严重影响患者的自身工作与社交生活，因此多数患者表现出抑郁、焦虑等心理障碍，且与皮损严重程度呈正相关，同时，这种心理压力、应激创伤障碍也会加重银屑病而形成恶性循环[8-9]。由此可见，银屑病的发病与转归与人体肝功能失常有着密不可分的关系。

2.2 从肝经循行分析《灵枢·经脉第十》载：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”足厥阴肝经循行过腹股沟、外生殖器、胸胁、腋下等部位，而反向型银屑病亦常见发生于腋下、腹股沟、乳房下、脐周、耳后等褶皱部位，同属于阴位，与足厥阴肝经循行具有相关性。《灵枢·海论》载：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”可见经脉、脏腑不可分割，提示反向型银屑病的特殊发病部位与五脏中肝的关系格外密切。

3 畅肝清热利湿是治疗的关键

《素问·热论》曰：“病已衰而热有所藏。”且湿邪黏腻，缠绵反复，湿热之邪易在疾病治疗后期潜伏于体内，故治疗反向型银屑病等慢性反复发作性疾病时，应求祛邪必尽，当做到进展期积极干预，稳定期坚持干预，肝脾同调，分消湿热，化瘀搜邪，勿伤正气，使邪祛则正安。

3.1 畅肝健脾，清热利湿《症因脉治》言：“以阳明为宗筋之会……且阳明为水谷之海，湿热本于此”，强调脾胃为水谷之海，多气多血，易生湿热；同时，饮食不节，湿热之邪多直入胃腑，故曰“湿热本于此”[10]。因此，治疗上应固护脾土，健脾和胃，化湿理中。但常规清热利湿之法难以根除伏邪，且疾病日久患者情志不畅，肝气郁结，郁而化火，更助湿邪；同时，“见肝之病，知肝传脾”，肝木郁而乘脾，则进一步加重病情。针对这种情况，杜锡贤教授临床善用龙胆泻肝汤化裁，认为肝为风木之脏，性善去湿，故治疗上应从肝着手，畅达肝气，兼顾脾胃，顺应肝性，借肝调达疏导之力，祛除湿热之邪，则疾病向愈。

3.2 透转渗利，贵在保津湿热致病，医家或过用清热燥湿之品，苦寒太过易伤阳气，湿本为阴邪，阳气遏则湿热难化；且苦寒易伤阴津，阴亏化燥则助火生热，反而愈清愈热，难见疗效。故湿热为患，湿与热合，更难清解，应分消两邪，用药当循“透转”“渗利”之法：择清热药中芳香轻灵之品，如连翘、金银花等，清热的同时合用理气药，使气机流转不郁，清热之力徐徐透出，使伏邪畅达体外；择清热并淡渗利湿之品，如泽泻、车前子等，使湿邪下利从小便而去，此举使湿热分消，孤邪无依，则易解也。

3.3 湿热久瘀，勿忘治血湿热相搏，黏腻难化，阻碍气机，“气为血之帅”，气滞则血瘀，湿、热、瘀胶结，闭阻经脉，且瘀久化热煎熬阴血，致脉络涸涩不通，气血愈发不畅，形成恶性循环，致病情缠绵反复，难以根治。因此，对于多年反复发作、病程漫长的银屑病患者，治疗应在清热利湿的基础上，酌兼行气活血、凉血养血之品，如当归、牡丹皮、丹参、赤芍等，养血化瘀，入血搜邪，则事半功倍。

4 典型病例

陈某某，女，48岁。2020年10月8日初诊。

主诉：腋下、乳房下反复发作红斑伴轻微瘙痒10余年，加重1个月。病史：患者10余年前无明显诱因出现腋下红斑，红斑表面光滑，伴轻微瘙痒，反复发作，于当地医院诊断为“银屑病”，予以口服中药、外用卡泊三醇软膏治疗，效果尚可，但病情时轻时重，患者未予以重视，未坚持治疗。1个月前患者自觉咽喉肿痛后病情加重，皮损面积扩大，腋下、乳房下可见红斑，四肢散在红丘疹，瘙痒较前加重，自述平日烦躁易怒，月经半年未至，纳眠尚可，小便调，偶便溏。舌红苔黄腻，脉弦数。皮肤科检查：四肢散在少量红丘疹，上覆少量鳞屑，双侧腋下、乳房下红斑，其中以左侧腋下皮损为重，累及背部，皮损表面较光滑，上无明显鳞屑，边界清晰，轻度浸润。西医诊断：反向型银屑病；中医诊断：白疕（肝经湿热证）。治宜清热利湿，畅肝健脾。方选杜锡贤教授自拟湿热清（清热利湿饮）加减。处方：

土茯苓30 g，金银花9 g，龙胆草6 g，黄芩9 g，栀子9 g，连翘15 g，大青叶9 g，生地黄9 g，当归9 g，牡丹皮15 g，柴胡9 g，车前子21 g（包），泽泻15 g，茯苓皮15 g，大腹皮15 g，桑白皮9 g，白茅根30 g，茯苓15 g，地肤子24 g，赤芍15 g，蝉蜕6 g，甘草6 g。14剂。每日1剂，水煎服。同时腋下、乳房下皮损处外用他克莫司软膏，每日1次；四肢皮损处外用达力士软膏，每日1次。嘱患者忌食牛羊肉、辛辣刺激食品、海鲜等，注意保暖预防感冒。

2020年10月23日复诊：周身皮损颜色较前变淡，无明显新发丘疹，瘙痒较前减轻，情绪较前稳定。上方连翘改为9 g，车前子改为15 g，泽泻改为9 g，白茅根改为15 g，去大青叶、大腹皮，加炒白术12 g、陈皮9 g，14剂。

服药后，患者皮损减轻，无不适，自述纳眠均改善，大便成形。此后继续以湿热清加减服药3个月（2日1剂），患者周身皮损消退，遗留色素沉着，余无不适。

按：患者为围绝经期女性，罹患银屑病10余年。此年龄阶段女性激素分泌失衡，常烦躁易怒，加之患者疾病日久，肝气不舒，易郁而化火。观患者形体偏胖，且舌苔中根部黄厚腻，诊间详询患者，得知其生活中偏嗜肥甘厚味。据此分析，其此次病机多为肝郁不舒，肝脾不调，饮食不节，湿热蕴积脾胃，外感咽痛后耗伤阴津，诱导病情加重。《素问·上古天真论》载：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少。”女子七七，气血亏虚，精气衰少，故在治疗中当注意固护精血。患者来诊时皮损位置特殊，主要集中于腋下、乳房下等皮肤褶皱处，表现为边界清楚的红斑，上无明显鳞屑，伴瘙痒，结合舌脉表现，可归属于中医学“白疕”范畴，辨证属肝经湿热证。方选湿热清加减。方中金银花、土茯苓为君药，共奏清热利湿解毒之功，《本草正义》载：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，两药合用，透解气分、血分湿热蕴毒[3]。现代研究表明，土茯苓可通过多个活性成分、作用靶点以及生物代谢对银屑病起到抗炎、抗增殖等治疗作用[11]。龙胆草苦寒，既清肝胆实火，又除下焦湿热；黄芩苦寒，可清热燥湿、泻火解毒，长于清泻上焦之热；栀子、连翘苦寒，功善清热泻火解毒；牡丹皮，味苦、辛，性微寒，善清热凉血、活血散瘀。上5味共为臣药，以增强君药清热利湿、凉血解毒之力。方中泽泻甘淡性寒，功专利水渗湿泻热，《药性论》言其“利膀胱热，直通水道”。车前子甘寒清利，白茅根清热利尿，茯苓皮、大腹皮、桑白皮行气利水。上6药合用给湿热之邪以出路。茯苓味甘、淡，性平，善利水渗湿、健脾宁心；大青叶苦寒，助君药增强清热解毒凉血之效。生地黄甘寒，能清解营分、血分蕴热，并养阴生津，与当归合用，共奏养血柔肝之效，可防苦寒太过而伤肝。蝉蜕入肝经，擅祛风清热；柴胡既轻清升散，又兼疏泄之力，《本草正义》云：“柴胡能疏泄外邪，则邪气解而肝胆之气亦舒，木既畅茂，斯诸证自已。”两药与苦寒降泻药相配伍，升降调畅气机，顺应肝风木之性，清热祛湿之效更著。地肤子味辛苦，性寒，《本草原始》载：“地肤子去皮肤中积热，除皮肤外湿痒”，其擅清热利湿、祛风止痒；赤芍清热凉血。以上皆为佐药。甘草缓中和胃，调和诸药，是为使药。诸药合用，功专力宏，共奏清热利湿、畅肝健脾之功。复诊时，患者诸症改善，酌情减少清热利湿之品用量，以防伤津之弊，加炒白术、陈皮健脾理气和胃、调和气血。后以小剂量湿热清口服3个月以巩固疗效，此祛邪务尽是也。