依据治痿独取阳明论治糖尿病周围神经病变

郎彦波

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，约有30%以上糖尿病患者会发生此项并发症，以肢体对称性麻木、疼痛、感觉异常、病久甚至出现肢体痿软不用、肌肉萎缩、神经性溃疡等为主要临床表现，随着中国糖尿病发病率的逐年上升，DPN的发病率亦呈逐年上升趋势，属于中医学“痿病”“痹证”“消渴”等范畴[1-3]，然细究其病因“痿”以内伤为主，“痹”以外感为主[4]，DPN的病因及临床表现归属于“痿病”更为适合。中国医学发展史上影响最大的鸿篇巨著《黄帝内经》确立了中医学的理论体系，《素问·痿论》立专篇对于“痿病”进行了详尽的论述，并提出“治痿独取阳明”的治疗大法，为后世历代医家所推崇并一直沿用至今。糖尿病周围神经病变从病因、病机及临床表现等方面与中医“痿病”相同，依据“治痿独取阳明”理论对此病进行论治，可以为此病的中医诊治提供重要的参考。

1 糖尿病周围神经病变与痿病的关系

痿病是指肢体痿软无力的一类疾病，包括痿弱和枯萎2层含义，可见肢体功能的痿废不用和肌肉枯萎不荣，与糖尿病周围神经病变临床表现相同。《素问·痿论》载：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”[5]。对于痿病之痿躄、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿进行了详实的论述，其所对应的临床症状有皮肤菲薄、干枯不润、肌肉瘦消、两足萎弱麻木不仁、活动不利、口干口渴、骨枯髓减等，与糖尿病周围神经病变之口干多饮、肢体麻木、疼痛、感觉异常、肢体痿软不用、肌肉萎缩、甚至肉腐筋蚀及坏死性骨髓炎等症相对应。痿病之病因病机包含2方面内容：①“热”包括外感及内伤，恰如《丹溪心法》所言：“《内经》肺主诸气，畏火者也……肺既受热，则金失所养，木寡于畏，而侮所胜，脾得木邪而伤矣。肺伤则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用而诸痿作矣”。火热之邪伤肺，肺金受损不能制约肝木，肝旺乘脾，使气血生化无源而发为痿证，为“肺热叶焦”之致痿[6]。②“阳明虚”即指气血津液生化乏源，如《素问·痿论》言“阳明者，五脏六腑之海……故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用”[5]。又指气血津液输布失司，脏腑肢体失于濡养，恰如《素问·经脉别论》所诉：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏”[5]。这与糖尿病周围神经病变阴虚生内热、五脏及肢体失于气血津液濡养的病因病机相合，是在消渴日久，素体阴虚，病久气阴两虚、久病入络、肌肤筋脉无以濡养而致。现代医学认为此病与代谢学说、血管学说及氧化应激作用相关，由患者高血糖状态引起的血液高黏状态、血管内皮功能受损和神经缺血缺氧、轴突变性、脱髓鞘改变以及神经营养因子减少等因素所导致的血管神经并发症[7]。

2 独取阳明的含义

阳明包括手阳明大肠经和足阳明胃经，又分别与手太阴肺经、足太阴脾经相表里，为后天之本气血生化之源，摄入水谷通过胃肠腐熟消化吸收营养物质，滋生气血津液，脾主运化，肺朝百脉主宣发肃降，使其通过肺脾的协同作用内荣五脏六腑、外润皮毛腠理，正如《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海”[5]，故气血旺盛方能恢复痿废的肢体功能。然“治痿独取阳明”其宗旨是重视中焦脾胃在治疗痿证中的重要作用，“取阳明”而非“补阳明”，《素问·痿论》所言阳明虚虽包括中焦脾胃功能虚弱气血津液生化乏源，但又包括外感内伤所致气血津液散布失司脏腑肢体失于濡养[8]。张仲景《伤寒杂病论》：“阳明之为病，胃家实是也”，《灵枢·根结》曰：“故痿疾者，取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也……当穷其本也”[9]。《素问·痿论》言：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺……则病已矣”[5]。由此可见，痿病在治疗时不仅要重视脾胃阳明之虚，尚要兼顾湿、热、瘀等因素所导致的诸般实证，亦或虚实夹杂之证，临证中当辨其虚实，补其虚而泻其实。

“独取”非“只取”。对于“独取”之论后世医家见解多有不同[10]，笔者认为其“独取”不能单纯理解为“只取”“仅取”之意；《素问·痿论》言：“五脏使人痿”，并详述了五脏病损所导致“五体痿”的临床表现，针对五脏病损的不同何以“只取阳明”不取他脏而能达治疗目的，认识是否过于偏颇？究其病因尚有肺热叶焦、肝血虚、肾精不足等诸多因素，当综合治之，故此独取当理解为需取、重视之意，即在治疗痿病时需取阳明亦或重视阳明，而非指惟一。

3 治痿独取阳明论治糖尿病周围神经病变

中医学认为消渴病因病机主要为阴精亏损、虚热内扰、燥热偏盛，病久以致神经病变之痿病表现；又因素食肥甘厚味、湿热内生、阻遏中焦故而发病，正如《素问·奇病论》所载：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”[11]。为本虚标实、虚实错杂之证。《黄帝内经》首载“治痿独取阳明”，提出了此病的治疗大法，后世医家多为推崇，例如李东垣《脾胃论》言：“治脾胃可以安五脏”[12]。确定了阳明脾胃在痿病治疗中的重要地位。《素问·痿论》曰：“五脏使人痿”“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”，又言：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也”。指出了痿病之五体痿病症表现虽在肢体，但其病位实为五脏[5]。然肺热叶焦又是发生痿病的主要因素，“肺者，脏之长也”主气、朝百脉、散布水谷津液濡养五脏，肺之津液源于脾胃；糖尿病周围神经病变始于消渴，消渴为病，无论是阴精亏虚还是湿热中阻又或虚实盘结错杂均会导致脾转输气血津液乏源，脾土不能濡养肺金，肺失宣发肃降，外不能输精于皮毛，内不能濡养脏腑，脾为胃行其津液又赖于肺之宣降功能，故肺病反累及脾胃，致使肌肤失养，则发为痿疾；治痿取阳明又与五行生克理论之培土生金之法相合。肺脾协同作用可使心气旺、肝血充、肾精盛，则筋脉濡润、骨髓充盈、血脉周流不息、肢体转运活动自如。临证中不应仅以补益阳明为主，当以调理脾胃为要，观其五脏虚实盛衰，辨证施以补泻之法[13]，糖尿病周围神经病变初期消渴尚有阴虚及湿热之不同，何况发展到后期痿病者，正如《景岳全书·痿病》所言：“酌寒热之深浅，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣”[14]。

4 讨论

糖尿病周围神经病变综合其病因病机及临床表现当属“消渴”“痿病”，治痿独取阳明为其治疗提供了重要的指导性原则，“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关”，为多气多血之经，治疗中不可单用补益阳明，应以调理脾胃为要，治疗选穴遣方时在顾护阳明的基础上，综合脉证，辨其虚实，施以补泻，多法合用，方能更好地指导临床。