李正胜教授升清通腑法治疗慢性肾衰竭经验总结*

何 娜 李正胜 黄海平

李正胜(1976—)，男，贵州中医药大学教授，硕士生导师，贵州中医药大学第二附属医院主任医师，肾内科及血液净化中心主任，国家级名老中医学术经验传承人。致力于中西医结合肾脏病及血液净化临床、教学及科研工作，尤以中西医结合治疗急慢性肾病、延缓慢性肾衰竭进展、减少血液透析相关并发症见长。

慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)患病率逐年上升，已成为全球性的公共卫生问题，中国成人CKD患病率为13.4%[1]，其中原发性肾小球疾病、高血压肾病和糖尿病肾病已成为目前中国CKD 患病的主要病因[2]。慢性肾衰竭(Chronic renal failure，CRF)是指各种原因造成慢性进行性人体肾脏结构破坏和肾实质损害，致使肾脏不能维持基本功能，临床以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为主要表现的一种临床综合征，是各种慢性肾脏病进展至终末期肾病的最终结局，严重影响患者的生存质量和预期寿命[2，3]。一项流行病学调查显示：贵阳市城区CKD患病率为14.7%，知晓率为5.8%[4]。更有调查结果显示，黔南州农村地区3岁及以上高血压病、糖尿病人群CKD总患病率为39.61%。男性CKD患病率为 34.71%；女性CKD患病率较男性更高，为44.82%[5]。CKD呈进行性发展，最终导致慢性肾衰竭，要维持患者生命需肾脏替代治疗或肾移植，代价较为高昂。目前此病现代医学治疗上存在负担重、不良反应众多、肾源不足等情况；而早期的中医药介入疗效显著，能改善肾功能、延缓病情进展，提高了患者生活质量，还能极大减少患者经济负担。

1 病因病机

李正胜教授认为慢性肾功能衰竭属于中医“水肿”“虚劳”“关格”范畴，多因外感六淫、或饮食内伤、劳累过度，伤及脾肾，致机体发生代谢异常，使内外交通失调，精气输布失常，久而久之，则三焦气化不利，三焦闭溢，水道不通[6]，出现人体精气血津液代谢障碍，内生湿热、痰湿、瘀毒等邪。其病机以脾肾气虚为本，湿浊瘀毒为标。初期以虚证为主，中期出现虚实夹杂之证，后期则虚实诸证均重，表现为阴阳俱虚，不得相容，终末期则表现为上下否隔，而出现“关格”证候，重则阴阳闭绝，而致死亡。

2 理论渊源

“升清通腑”法核心思想源于《黄帝内经》中的“气机升降”理论，“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”[7]。李正胜教授认为：中医的气机升降理论与现代医学中的新陈代谢理论密切关联。慢性肾衰竭的中医核心病机在于“脾肾气虚、湿浊瘀毒积聚”，而人体新陈代谢的核心亦在于消化系统与泌尿系统，延缓慢性肾功能衰竭进展的核心在于“保护残余肾功能、促进尿毒素的排泄”。为此，以“升清”之法可以有效改善脾肾功能，以“通腑”之法可以有效促进浊、瘀、毒等代谢产物的排泄，共同达到治疗慢性肾衰竭，延缓其进展的作用。

3 临证经验

3.1 初期以健脾升阳 少佐风药脾为阴土，阴中寓阳，其气主升。脾主升清是脾运化功能的表现形式之一。脾主运化指的是脾能把水谷转化为精微物质并转输至全身各脏腑组织的功能。李正胜教授认为脾气不升、脾失健运，则易出现脘闷腹胀、大便溏泄等症，治疗上以健脾益气，补气升阳为基本治疗原则，同时适当配伍风药，风药具辛温、上升、发散之性，能升发脾阳、引药上行、轻以去实等[8]。如在治疗脾肾阳虚之水肿时，李正胜教授常以附子理中汤合四君子汤加减，少量配伍风药，共达温肾暖脾升阳之效。附子理中汤中附子与干姜温中散寒，合以党参、茯苓、白术、甘草益气健脾，脾胃气血生化有权，振奋中阳，中阳得复，则可清升浊降，肠胃功能得以恢复，达事半功倍之效；《脾胃论》曰：“…… 以滋肝胆之用，足令阳气生，上出阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也”，故佐以防风、升麻、柴胡、川芎、羌活等风药，以载气血上行[9]，加之脾胃健运，气血生化有源，令气血调和，诸病得安。

3.2 中期以益气温阳化湿 运脾调精《素问·水热穴论》指出：“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿”；《诸病源候论·大腹水肿候》载：“夫水肿病者，皆由荣卫痞涩，脾肾虚弱所为”，《素问·生气通天论》云：“故阳强不能密，精气乃绝”。由此可见，阳气失常，无法卫护于外，致使内外阴阳失常，荣卫不调是水肿病的重要病机。李正胜教授认为，荣卫之气，赖以脾土化生水谷精气，由肺的宣发、肾的开合敷布全身，形成“水精四布，五经并行”的良好状态；然而多种原因致脾失建运、肺失宣发、肾失开合等，使水液功能失调，水湿潴留，经脉痞涩，三焦气化不利，五脏受困，反复日久，发为水肿。治疗上必须重视脾的运化功能，兼顾宣肺气，温肾阳，使中枢通达，内外交通顺畅，就能使荣卫调达，内外皆消。临证时要视其偏重，以四君子汤合二陈汤健运脾气，补肺汤开宣肺气，肾气丸温运肾阳，五皮饮交通内外，利水消肿，服之立效。

3.3 晚期以升清通腑 畅调枢机李正胜教授根据脾肾升降理论，提出了“升清通腑、畅调枢机”治法来治疗慢性肾衰竭。李正胜教授认为：脾失升清，则水谷精微不得布散，精微营养物质不得利用，亦会使机体失养，各脏功能低下：早期可有食欲不振，胃脘不适，嗳气胀满，疲劳乏力；中期逐渐加重，面色萎黄，厌食，泛泛欲吐，吐清水、痰涎，口中黏腻不爽，大便量少或干结或稀便[10]；由于患者肾元亏虚，开阖失司，致湿浊潴留，蕴于中焦，滞于肠腑，加重脾胃升降失常，形成恶性循环[11]。临证中，李正胜教授常以四君子汤、补中益气汤等加减以升脾气之清，以大承气汤、调胃承气汤为基础加减以达通腑泄浊之效。其中大黄味苦性寒，具通利二便以促浊毒排出的功效，《本草正义》称赞其“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功”。入血分荡涤积垢尤其体现大黄“给邪出路”之效[12]。李正胜教授常用小剂量大黄3～6 g，他认为“轻可去实”，只要掌握病情，药宜轻用，重用者往往旧疾不去，反致他病。现代研究表明大黄的主要成分具有改善氮质代谢、有利于减轻肾小球系膜细胞病理性增生, 减缓肾组织硬化进程等作用[13]。而芒硝辛苦咸寒，能涤三焦肠胃湿热，推陈致新。同时常配伍荷叶清香升散利头目、除烦利湿，“生发元气，裨助脾胃”；桑叶轻清疏散，利大小肠；藿香、佩兰芳香化浊、和中止呕；大腹皮、冬瓜皮等药物利水消肿。

3.4 预防调摄 平衡阴阳 防止急性加重《素问·上古天真论》指出，养生原则在于“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”，养生方法有“饮食有节，起居有常，不妄作劳”“虚邪贼风，避之有时”“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦”，“恬惔虚无,精神内守”使人体处于“气从以顺”“形与神俱”的状态，从而达到调养生息的目的[14]。阳气是维持生命活动的关键。犹如自然万物的生长源自阳光的温煦一样，人体的阳气也是生命活动的动力，在维持阴阳协调关系中占有主导地位，故张介宾提出“阳非有余”的观点，在《类经附翼·求证录》更进一步强调：“人是小乾坤，得阳则生，失阳则死……天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。强调阳气在生命活动中的主导作用[15]。李正胜教授认为，水为阴邪，易损阳气，尤损肾阳，而肾阳虚，亦可导致水湿不化，多种慢性肾脏病的发生、发展，常常与不规范服用解热镇痛药、抗生素、劳累、受寒、熬夜等因素密切相关，而这些行为极易耗损人体阳气，因此，临证治病中，李正胜教授强调要特别注意对阳气的维护，以防止病情加重。

4 验案举隅

黄某，女，48岁。2019年5月10日初诊。2年余前因劳累出现颜面部水肿，继而出现双下肢水肿，患者自行于药房购买呋塞米等利尿剂间断服用，症状时轻时重。现自觉头晕乏力、下肢水肿日甚，坚硬如石。遂至李正胜教授门诊就诊，刻下见：双下肢、双眼睑浮肿，纳呆，脘腹胀满，腰酸不适，口黏不渴，神疲倦怠乏力，纳眠差，时有呕恶，夜尿3～4次，大便可，舌淡、苔白腻，脉沉细。实验室检查：尿常规：尿蛋白(+++)，肾功能：尿素氮：26.1 mmol/L，肌酐：256 μmmol/L，肾小球滤过率：15.4 ml/min。西医诊断：慢性肾衰竭失代偿期CKD4期；中医诊断：水肿(脾肾阳虚、湿浊内蕴)。治以温阳益气，健脾利水，升清通腑、调畅枢机。方以四君子汤合肾气丸、五皮饮加减。处方：党参、黄芪、山萸肉、桑白皮、冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮、熟地黄各15 g，白术、泽泻、附片各10 g，地锦草10 g，肉桂、甘草各6 g。日1剂，水煎，分3次服用，同时予自拟益肾结透汤(生大黄20 g，荷叶30 g，白茅根20 g，炙甘草10 g，丹参15 g，当归15 g)每天3次，每次200 ml保留灌肠2 h，以加强浊毒排出。并嘱患者避风寒，少劳累，连绿治疗1个月。

二诊：精神较前好转，仍感乏力纳差，双下肢水肿减轻，夜尿1～2次，大便干，舌质红、苔少，脉细弱。实验室检查：肾功能：肌酐降至210 μmmol/L，肾小球滤过率：18 ml/min。方以四君子汤合参芪地黄汤加减。处方：黄芪15 g，党参、炒白术、茯苓、熟地黄、泽泻各10 g，山萸肉20 g，生甘草6 g。日1剂，水煎，分3次服，续服1个月后复诊。

三诊：精神饮食佳，乏力倦怠，双下肢无水肿，尿中泡沫减少，夜尿1次，大便正常，舌质淡、苔白，脉细弱。实验室检查：尿常规：尿蛋白(+-)，肾功能：肌酐：198 μmmol/L，肾小球滤过率：22 ml/min。效不更方。继续坚持门诊治疗数月，病情稳定。

按：《素问·通评虚实论》中有“邪气盛则实，精气夺则虚”，临床上慢性肾脏病多虚实夹杂，虚实互为因果。本例患者脾气亏虚，水湿运化不利，发为水肿；水湿阻滞久而化浊，壅塞中焦反碍脾气，进而形成恶性循环。故一诊时，治以健脾利水，升清降浊，标本兼顾，二诊时，患者阳虚之证好转，此时不可过用温阳之品，伤脾胃及肾阳之气，当运调中焦，缓补脾肾之气，即能显效。对于慢性肾衰竭的治疗，总以扶正为主，辅以祛邪，以平复阴阳。同时嘱患者清淡饮食，起居得当，避免熬夜，勿有再伤防止其病情进展。

5 小结

随着人口老龄化及高血压病、糖尿病等原发病的高发，致使CKD患病率越发升高，且发病隐匿，致死、致残率较高，严重危害人类健康，给社会带来沉重的负担。目前西医治疗主要包括控制原发病，改变生活方式等等，然而目前CKD现代医学的措施并不能完全控制肾功能不全进展[16]。在辨证论治的基础上，对改善症状、减轻蛋白尿、延缓肾功能损害进展等方面有独特的优势[17]。李正胜教授认为，慢性肾衰竭治疗目的是保护肾功能，延缓疾病的进程。慢性肾衰竭病变涉及多个脏腑，病机复杂，而脾肾亏虚贯穿疾病的始终，表现为本虚标实、气机逆乱之特点。辨证多属脾肾气虚、湿邪浊毒内蕴。采用健脾温阳治本，通腑泄浊治标，标本同治，明显减轻患者症状，降低患者血肌酐、尿素氮，改善肾功能，取得了较好的临床疗效。