名老中医王道坤教授从瘀阻胃络探讨慢性萎缩性胃炎证治*

陈 旭 李应存，2△ 王 斑 程佳莉

王道坤，甘肃中医药大学教授，北京中医药大学临床特聘专家，是全国第三、第五、第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享国务院特殊津贴。王教授临证50年，经验丰富，尤在消化系统疾病中见解独特，自成体系。创“痰瘀论治”辨证方法，自拟化瘀消痞汤、疏肝和胃汤、枳壳益胃汤等多首经验方。王教授医德高尚，医术精湛，传道授业解惑，不吝传承。笔者有幸侍诊左右，获益颇多。现介绍王教授用化瘀消痞汤治疗慢性萎缩性胃炎经验，以飨同道。

慢性萎缩性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮遭到反复损害后导致的黏膜固有腺体萎缩，甚至消失为特征的消化系统常见病、多发病、难治病之一。临床常见胃脘部或胃脘周围胀满不适，时有兼及胸胁后背，或胀或痛，甚至主观感觉难受莫可名状，伴嗳气、不欲饮食、腹泻或便秘等，也有患者临床症状不明显。其以胃黏膜固有腺体萎缩、黏膜层变薄或肠上皮化生、异型增生、上皮内瘤变为病理特点，发病率及检出率随年龄增长而增加[1]。

1 基于瘀阻胃络探讨胃痞病的发生机制

王道坤教授认为此病属中医学“痞满”“胃痛”“嘈杂”等范畴，后将其归为胃痞病[2]。病机总属本虚标实、虚实夹杂。其发生以脾胃虚弱为本，久病气虚，或肝郁气滞，或湿浊内生，导致气滞血瘀，日久瘀血入络，胃腑失养而发为胃痞。脾气升为顺，胃气降为和，虚则中焦气机升降失调，故临床可见胃胀、嗳气、胃脘部阻塞不舒；胃受纳腐熟异常，脾运化受损，故无法将饮食水谷下送小肠，则有不敢多食的症状；如李东垣《脾胃论》所述：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[3]。《此事难知》云：“伤寒痞者，从血中来”，明示瘀血内阻亦致痞证；叶天士在《临证指南医案》写道：“初为气结在经，久则血伤入络”“初病在经，久病入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也”[4]。故王道坤教授临床治疗胃痞病从活血通络、化瘀消痞立法，以健脾和胃，行气化瘀为主，予自拟方化瘀消痞汤。现代研究表明，活血化瘀能增加胃黏膜血流量，改善微循环，并能抗菌、抑制炎症反应，故对促进胃黏膜的再生,恢复胃黏膜的正常屏障作用有重要意义[5]。

2 化瘀消痞汤的方药分析

化瘀消痞汤是王道坤教授据枳实消痞丸加减化裁而来，基本组成：枳实15 g，黄芪30 g，党参20 g，白术15 g，砂仁(后下)10 g，木香(后下)10 g，黄连6 g，干姜10 g，厚朴12 g，陈皮15 g，三七粉(冲服)6 g，炙甘草9 g。每日1剂，水煎服。适用于瘀络阻胃，胃失和降所致的慢性萎缩性胃炎。枳实消痞丸出自李东垣《兰室秘藏》：“治右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，开胃进饮食，干生姜一钱，炙甘草、麦面、白茯苓、白术各两钱，半夏曲、人参各三钱，浓朴四钱炙，枳实、黄连各三钱。上为细末汤浸，饼为丸，梧桐子大，每服五七十丸，白汤下食远服”[6]。行消痞除满，健脾和胃之功，治以脾虚气滞，寒热互结证。方中枳实苦辛微寒，行气消痞为君；厚朴苦辛性温，下气除满，与枳实相须为用，以增强行气消痞之力；重用黄连苦寒降泄，清热燥湿而开痞，共为臣药；佐以干姜温中祛寒，“参、苓、术、草”补中健脾，亦为佐药[7]。王教授古方今用在原方基础上加木香、砂仁、三七粉等加强行气活血，血行则瘀去之功，诸药配伍消补兼施，共行扶养脾胃、行气止痛、化瘀通络、和胃消痞之效。

3 典型医案

案1杨某，女，47岁，甘肃省张掖市人。2020年10月26日初诊。胃胀1年余，餐后加重。欲食而不敢多食，食后自觉胃脘满闷阻塞不舒，嗳气、晨起口苦。平素易反复口舌生疮。面苍白，形体较瘦。纳少眠差，多梦易醒，便溏。舌体胖大，舌淡苔白边有齿痕，舌下脉络迂曲，脉沉细。2020年4月于张掖市天慈阳光医院胃镜示：慢性萎缩性胃炎；反流性食管炎(轻度)。中医诊断：胃痞病，证型：瘀阻胃络证，方予化瘀消痞汤加减。方药组成：党参15 g，炒白术15 g，茯苓30 g，炒白芍15 g，三七粉(冲服)6 g，炒枳壳12 g，神曲15 g，黄连6 g，干姜6 g，炒麦芽15 g，厚朴12 g，陈皮15 g，黄芪15 g，生地黄15 g，淡竹叶12 g，木通12 g,姜3版，枣3枚为引。15剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

2020年11月9日二诊。药后症减，刻下运迟，食不慎则胃胀，晨起口苦。纳好转，眠少，便溏。舌淡胖苔薄白，边有齿痕，脉沉细。守方易茯苓为茯神30 g，加酸枣仁30 g，加强宁心安神、补益脾气之功，继服7剂。

11月23日三诊。药后症减明显，现无饥饿感，晨起稍口苦，纳可眠浅，便溏，偶有完谷不化。舌淡苔薄白边有齿痕，脉细数。药后稳妥，药已对证效不更方，继服15剂。

12月7日四诊。药后症减，胃脘胀减，晨起口苦缓解。现症见：感饥饿欲食，餐后胃脘阻塞不舒好转。纳可，眠浅多梦早醒，余无不适。二便调，舌淡苔薄边有齿痕，舌下脉络迂曲减轻，脉弦细数。守方加炒莱菔子15 g，合欢花15 g，柏子仁15 g，以增强降气消食，解郁安神之力，继服15剂。嘱不宜过饱，忌食辛辣生冷食物，畅情志。后患者2021年4月11日于张掖市天慈阳光医院复查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。

按：本症患者胃脘胀满，餐后甚，为脾胃亏虚运化受纳腐熟减弱之症；脾胃为气机升降枢纽，气机升降失常，嗳气、胃脘阻塞不舒；患者面色苍白，舌淡胖大兼齿痕，知脾阳亦虚，虚寒夹杂。其久病不愈，舌底脉络迂曲，可知有瘀；素口舌生疮，心火上炎，故王教授方中合导赤散加减(生地黄15 g，淡竹叶12 g，木通12 g)以温补脾胃，清心利水，理气通络化瘀。胃不和卧不安，二诊加茯神、酸枣仁加强宁心安神之功。四诊时患者已感饥饿，可知胃气来复；诚如《景岳全书·杂证谟·痞满》所述：“虚寒之痞，治宜温补，但是脾胃气强，则痞开而饮食自进，元气自复也”[8]。胃以降为和，以通为补，加炒莱菔子降气消食除胀，合欢花行解郁安神之功。药证相合，得以康复。

案2王某，52岁，甘肃省兰州人。2020年10月10日初诊。胃脘部胀满2年余。偶有隐痛、反酸、呃逆、烧心，餐后加重明显。伴有口干口苦口黏，喜热饮。畏寒足冷，腰困项强，易感疲乏，纳可，眠差，眠浅易醒。便溏，日行1～2次。舌红少苔，舌下脉络迂曲。脉沉细，体质量2年下降7斤。2020年6月10日于兰州大学第二附属医院诊断为：重度萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球部溃疡。中医诊断：胃痞病，证属：瘀阻胃络证。治以：化瘀消痞，益气健脾，行气消食。方予化瘀消痞汤方加减：枳实15 g，黄芪30 g，党参20 g，炒白术15 g，砂仁(后下)10 g，木香(后下)10 g，川连6 g，干姜10 g，厚朴12 g，陈皮15 g，三棱10 g，红参(兑服)15 g，西洋参(兑服)10 g，酸枣仁30 g，三七粉(冲服)6 g，炙甘草9 g。15剂，日1剂，水煎服，早晚分服。嘱其忌食辛辣生冷刺激之品，适寒温，畅情志。

2020年10月27日二诊。药后症减，胃胀、反酸减轻，目胀。仍畏寒足冷，腰困项强，气短疲乏。纳眠可，舌红苔薄，舌下静脉迂曲，脉沉细。守方去川连加附片15 g，增补火助阳之功，21剂。日1剂，水煎服，早晚分服。

12月1日三诊。药后效显，胃胀胃痛反酸大大减缓，偶胸前胀痛，呃逆矢气频，稍感疲乏，足冷，腰困，偶耳鸣。纳眠可，夜尿频，大便可，日行1～2次。舌红苔薄白，舌下脉络稍迂曲，脉沉细。守方加柴胡15 g，怀牛膝10 g，菟丝子30 g补肝肾，固精缩尿，15剂。日1剂，水煎服，早晚分服。

12月17日四诊。诸症悉减，继服15剂以巩固疗效。

按：此案患者血瘀痞结，胃腑不通，气机阻滞则胃脘胀满，隐痛。气机不畅，胃失和降则反酸，呃逆。脾虚化源减弱，不能充养精神则神疲乏力。治以化瘀消痞，理气和胃，益气健脾。方选化瘀消痞汤加减。患者病久寒热虚实错杂，阴阳两虚，王老师加三棱加强活血化瘀，消积止痛之功；气为血之帅，气充则血行，是以加红参、西洋参；患者二诊畏寒足冷，腰困项强，易感疲乏可知阳虚症状较为明显，口苦反酸等症减轻，故去方中川连，另加附片补火助阳，散寒止痛；肾阳为一身元阳，温肾阳可固脾阳，故四诊加牛膝引药下行，直达病所，助附片补火助阳之功；加菟丝子补益肝肾，固精缩尿。随证加减，故获佳效。

4 结语

王道坤教授治疗慢性萎缩性胃炎强调辨病辨证相结合，重视化瘀消痞，益气健脾，理气和胃，灵活运用化瘀消痞汤加减化裁。《医学真传·心腹痛》有云：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也”“虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”[9]。故治疗瘀阻胃络，胃失和降之慢性萎缩性胃炎，健脾和胃、行气消痞化瘀亦为通法，体现腑病以通为补，腑气通则脏气安的治疗原则。证与药符，终使患者得以痊愈。