理气补肾活血化瘀法辨治瘀胀病体会

吴金苗

中医文献中并无“瘀胀”病名,但临床中常接诊患者以瘀、胀为主诉，临床主要表现为水肿，尤以双下肢指凹性水肿最常见，多为轻中度，伴烦躁、焦虑、易怒等情绪障碍。临证时，以跟师吕宏生教授习得的经验方开郁消胀汤加减诊治，认为该病气滞血瘀、脾肾亏虚为其基本病机，以理气开郁、化瘀利水、补益脾肾为治疗大法，每奏良效，现将辨治体会总结如下。

1 证机概要

1.1 以发作性周期性水肿为主要证候本病女性居多，常见于中老年女性，以反复发作的周期性指凹性水肿为主要表现，常晨起颜面、眼睑浮肿，双手胀满感，午后身体肿胀，双下肢尤重，或查体并无明显水肿，但自觉四肢、面部瘀胀、腰酸乏力，久站或活动后加重，平卧或休息后减轻，常伴随烦躁不安、紧张焦虑、头痛、易怒等情绪不宁症状,以及善太息、神疲乏力、胸闷胁胀、脘腹不适、胃纳欠佳、月经不调、乳房发胀等[1]。在情志不畅、过度劳累、生理周期紊乱时易诱发或加重，水肿多为轻中度，一般情况下可自行缓解，但易反复，甚至影响正常生活工作，实验室及其他辅助检查往往并无异常[2]。

1.2 以气滞血瘀、脾肾亏虚为主要病机瘀胀病虽在中医文献中未论及，但根据其证候体征，可将其归属于中医“水肿”“水气”范畴，正如《灵枢·水胀》所述：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。

1.2.1 肺脾肾相因为病对其病因病机，《素问·水热穴论》指出：“故其本在肾，其末在肺”；《素问·至真要大论》又指出“诸湿肿满，皆属于脾”。《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。历代医家也多遵从肺、脾、肾三脏相干而病进行论治，认为在水肿的发病中，以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。

1.2.2 肝郁不疏 气机不畅虽然《黄帝内经》对水肿的发生与肺脾肾的关系进行了最早且较为详细的论述，但审因求证，本病的病因病机往往非此三脏功能失调所能完全解释。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……行气于府，府精神明，留于四藏”。《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病，凡病之气结、血凝、痰饮、跗肿……皆肝气之不得疏畅所致也，或肝虚而力不能疏，或肝郁而力不得疏日久遂气停血滞，水邪泛滥”。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者决渎之官，水道出焉”，三焦作为人体水液代谢升降出入、周流全身的重要通道，其运行水液功能的正常与否，则有赖于肝气的疏泄，若肝失疏泄，三焦水道不利，则水肿形成。以上均说明水肿的发生与肝失疏泄密切相关。

女子以肝为先天，以血为本，经水为血所化，而血与肝、肾、冲、任、督、带等脉密切相关。肝主疏泄，肝主藏血，调畅精神情志，喜调达而恶抑郁；肾主藏精，主水，司开合，化精生血，为先天之本。中年女性正处于“有余于气、不足于血”的生理阶段，加之常常承受工作、生活等多重压力，若女性先天不足、七情内伤、生育过多、人工流产、妇科手术等原因，则可导致冲任虚损，肾水亏虚，不能滋养肝木，或肝郁气滞，肝木失于疏泄条达，推动气血津液运行无力，水停为肿；肝郁气滞则津液不循常道，流溢肌肤发为水肿；肝病日久传脾，脾失健运，无力运化水湿，发为水肿；脾虚不能化水，水湿日久损阳，肾气亏损，不能化气利水，水液潴留发为水肿[3]。

百病生于气也。水不自行，赖气以动，气滞则水停。正如张景岳所言:“凡治水肿者，必先治水，治水者必先治气”。

1.2.3 气滞血瘀 水停不行本病易反复发作，一般病程较长，根据“久病入络”理论，本病往往见瘀血证候，且肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，亦致瘀血，可见如头痛头晕、月经失调、面部斑点等表现，即使四诊未见明显瘀血征象，也要考虑此病理因素的存在。正如《金匮要略·水气病》曰：“血不利则为水”，瘀血阻络，三焦水道为之壅滞，可导致水停，水湿停滞常与瘀血停留并存。

综上，瘀胀病发病不离肺、脾、肝、肾四脏，病因病机总由气滞血瘀、脾肾亏虚所致，病理过程可概括为气、血、水输布失常。

2 辨证论治

审证求因，辨证施治。脾肾亏虚，或肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，水湿内停，肾气渐衰，阴阳渐虚，可见足膝、颜面水肿瘀胀、周身困重、腰膝酸软、神疲乏力、面色萎黄、大便如常或溏、怕冷、寐差等症；肝失调达，气机不畅，可见烦躁、焦虑、月经量少或后期、脘腹胀满不适、水肿随情绪波动加重或呈周期性变化；气滞血瘀，络脉不畅，可见头痛头晕、面部褐色斑点、月经后期等症。

开郁消胀汤以郁金、柴胡、炒麦芽、淡竹叶、三棱、莪术、丹参、淫羊藿、巴戟天、茯苓等为主要组方。该方以“开郁”为先，故以郁金为主药，辛、苦、寒，归肝、胆、心经，为血中气药，《本草备要》指出其能“行气，解郁，活血，破瘀。凉心热，散肝郁，治妇人经脉逆行”，既可破有形之瘀，又能散无形之气，解气血双郁。伍以丹参、三棱、莪术，丹参活血调经，清心解郁，除烦安神，丹参一味，功同四物；三棱、莪术相须为用，三棱善破血中之气，肝经血分药也，莪术为治积聚诸气之要药，被张锡纯称作“化瘀血之要药，性非猛烈而建功甚速”，二者同用，破血行气，祛瘀消肿，消积止痛。炒麦芽既可消食化滞、健运脾胃，防土虚木乘，又可疏肝理气，治气滞所致胸胁胀满、善太息等症，配合郁金疏肝解郁。茯苓健脾利水消肿；淫羊藿、巴戟天辛温，归肝肾经，补肾阳，益精血，补命门之火，温煦五脏，以资气化，使阳生阴长，冲任调和，又可防攻伐太过，固守正气。柴胡疏肝理气；淡竹叶清心除烦[4，5]。

在随症加减上，胁肋胀痛、心烦易怒、腹胀嗳气者，加柴胡、枳壳、青皮疏肝理气；脾肾阳虚者，加炮附片、干姜、肉桂温阳利尿；肾阴亏虚者，加枸杞子滋阴补肾；气郁者，加川楝子、香橼、佛手理气解郁；纳差食积者，加鸡内金、山楂、神曲消食化积；胃中灼热、泛酸者，加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；夜寐不安、神疲健忘者，加炒酸枣仁、合欢皮、夜交藤安神定志；月经不调瘀血甚者，加桃仁、红花、香附化瘀通经；咽干、口苦者，加夏枯草、白芍清肝利胆；水肿甚者，加泽兰、泽泻、车前草活瘀利水，逐瘀通经；尿频、尿热、尿痛者，加金钱草、海金沙、石韦、冬葵子清热利湿、通淋排石；面部烘热、烦躁、手足心热汗出者，加知母、黄柏、龙骨、牡蛎等滋肾平肝、清热除烦[4]。

综观本方，从滋补肝肾入手，行气化瘀，调和阴阳，诸药合用，攻补兼施，共奏理气开郁、化瘀利水、补益脾肾、消胀消肿之效，以达到“阴平阳秘、精神乃治”之目的。

3 验案举隅

3.1 肝郁肾虚证案闫某某，女，61岁。初诊：2018年5月10日。主诉：四肢瘀胀，足、踝、小腿尤甚，反复发作半年余。现病史：患者半年前因家庭琐事生气加之劳累后出现面部及双下肢浮肿，身困无力，晨轻暮甚，平素性情急躁、易怒，曾就诊于居住地附近西医院，实验室及辅助检查未见明显异常，经治疗效果不理想。既往史：冠心病史2年，服药控制良好。现症见：颜面轻度水肿，双下肢中度水肿，自觉手脚瘀胀，乏力，头蒙，胸胁胀满，善太息，口淡无味，舌尖干涩，纳寐差，外阴偶有瘙痒，泌尿点无压痛，二便可，舌质暗红，边有齿痕，苔薄黄稍腻，脉沉弦滑。实验室检查：血常规正常，尿常规白细胞+，肝肾功正常，甲状腺功能正常，心电图ST-T改变，泌尿系及双下肢彩超未见明显异常。中医诊断：瘀胀病(水肿)、淋证，肝郁肾虚证。西医诊断：特发性水肿，泌尿系感染。治法：开郁消胀，补脾益肾，清热通淋。处方：郁金15 g，柴胡10 g，丹参30 g，三棱15 g，莪术15 g，炒麦芽30 g，淡竹叶10 g，茯苓30 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，石韦30 g，栀子10 g，白花蛇舌草30 g，威灵仙15 g，薏苡仁30 g，菊花10 g，密蒙花30 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。并嘱其保持心情舒畅，避免劳累、受凉。二诊：患者自觉手脚瘀胀感减轻，颜面无浮肿，双下肢轻度水肿，乏力改善，无头蒙，胸胁胀满感减轻，食欲尚可，纳寐较前好转，外阴无瘙痒，二便可，舌质暗红，边有齿痕，苔薄黄，脉沉弦。尿常规正常。上方去菊花、密蒙花、白花蛇舌草。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。三诊：患者手脚瘀胀感明显减轻，足、踝处轻度水肿，乏力较前改善，偶有胁部不舒，纳可，睡眠好转，余无不适，舌质红偏暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉。实验室检查正常。上方去石韦、栀子。14剂，日1剂，水煎服，早晚温服。患者未再复诊。

3.2 肝郁肾虚 下焦湿热证案患者高某某，女，57岁。初诊：2019年8月18日。主诉：颜面、双下肢浮肿1个月，会阴部胀痛、尿频、尿热2周。现病史：患者1个月前发现双下肢浮肿，继而面肿，在居住地附近医院就诊认为浮肿由高血压病引起，给予降压药治疗，效果不明显，近2周出现会阴部、外阴胀痛、尿频、尿热。既往史：发现高血压病2年，反复发作尿路感染1年余，反复发作颜面部、下肢水肿半年。现症见：颜面、双下肢轻度浮肿，自觉胀满感较重，右侧上、下肢酸胀，晨起尤甚，会阴部坠胀、尿频、尿热，两侧腹股沟痛，夜尿1～2次，晨起咽干、口苦，易怒易哭，心烦，坐立不安，纳尚可，夜寐差，大便可，泌尿点压痛，舌质暗，苔黄腻，脉沉弦。实验室检查：血常规正常，尿常规白细胞+，泌尿系彩超提示输尿管结石。中医诊断：瘀胀病(水肿)、石淋、虚淋，肝郁肾虚、下焦湿热证。西医诊断：特发性水肿，慢性泌尿系感染急性发作。治法：开郁消胀，通淋排石。处方：柴胡10 g，郁金15 g，炒麦芽30 g，淡竹叶10 g，金钱草30 g，海金沙30 g，冬葵子30 g，石韦30 g，淫羊藿30 g，巴戟天10 g，枳实10 g，青皮10 g，炒白术10 g，合欢皮30 g，鸡内金10 g，肉桂3 g。5剂，日1剂，水煎服，早晚温服。二诊：患者颜面、双下肢浮肿较前减轻，自觉胀满感及右侧上、下肢酸胀感减轻，会阴部仍稍有坠胀，尿频、尿热、咽干、口苦有所改善，情绪仍然容易激动，不能很好控制，纳可，夜寐稍有改善，大便正常，舌质暗，苔黄腻，脉沉弦。继服上方，7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。三诊：患者颜面部已无水肿，上下肢稍有浮肿，胀满感减轻较为明显，会阴部偶有下坠感，尿频、尿热明显改善，情绪较前平稳，生气、悲伤次数减少，纳寐尚可，二便可，舌质暗，苔白微黄，脉沉弦。上方去肉桂。14剂，日1剂，水煎服，早晚温服。四诊：患者无水肿，偶有尿热，情绪明显好转，纳寐可，二便可，舌质暗红，苔白稍厚，脉沉弦。上方去金钱草、海金沙、石韦。14剂，日1剂，水煎服，早晚温服。患者未再复诊。

4 临证体会

根据患者的临床表现，结合辅助检查，本病西医诊断为特发性水肿。特发性水肿是内科临床常见病、多发病，又称为“功能性水肿”“体位性水肿”，是一种原因未明、发病机制尚未完全确定、缺乏特异性诊断的水盐代谢紊乱综合征[6]。通常认为该病与内分泌紊乱、毛细血管通透性增加及对体位变化的异常反应等密切相关，其诊断须除外肾、心、肝等器质性病变、营养不良，以及一些结缔组织病导致的水肿、变态反应性水肿及内分泌性水肿等才能诊断阳性。治疗上多采用利尿、激素、改善自主神经功能紊乱、改善血管通透性等对症治疗，但临床疗效不甚满意，仅能暂时缓解症状，停药后易复发[7]。

中医药辨证施治在特发性水肿治疗中具有比较明显的优势，既治疗“肿”，又兼顾“郁”，往往收效良好。水湿是导致水肿的外在表象，女性一生经历经带胎产，阴伤血虚是其常见证候，加之易受情志之病，故治病当溯本求源，不可一味地应用利水药，而应充分考虑女子特殊的生理特性，遣方用药中随月经周期进行调整，以补益脾肾、理气开郁、补血活血、利水消肿等进行辨证施治，不可单纯地“见水利水”。

同时要注重饮食起居和生活调摄。在精神上，保持良好的心境和愉悦的心理状态，克服焦虑、紧张、烦愁情绪，适度运动，养成良好的生活作息规律；在饮食上，水肿期宜清淡饮食，忌肥甘厚味、辛辣刺激、生冷果蔬，同时控制食盐摄入量，水肿消退后可适当增加一些营养丰富的食物，注意坚持低盐饮食；在生活中，避免劳累，避免较长时间站立或行走。

综上所述，瘀胀病可归属于中医水肿、西医特发性水肿，其基本病因病机为气滞血瘀、脾肾亏虚，治疗上以疏肝解郁、补益脾肾、行气化瘀立法。临证选方用药时，以吕师开郁消胀汤为主方，随症加减配伍，疗效肯定。