李伟伟教授射干麻黄汤治疗小儿咳喘证经验

黄 春 胡洪源 李伟伟 姚勇志

李伟伟教授为全国中医临床优秀人才，广西名中医，从事中医儿科临床、教学与科研工作 30 余年。李伟伟教授临证时紧扣《伤寒论》等经典的条文、方义，与临床实际融汇贯通，灵活化裁运用仲景经方治疗儿科临床常见病或疑难病。在儿科临床常见有一类咳喘性疾病，以咳嗽、气喘为主症，既不能完全按咳嗽来论治，但又不符合哮喘特征，而是介于二者之间，谓之为咳喘证。咳喘证常见于西医学中的喘息性支气管炎、毛细支气管炎、肺炎支原体肺炎等疾病中。咳喘证初病易治，若失治、误治，长时不愈，咳喘反复，日久可转为哮喘，而哮喘的长期反复治疗给患儿及家庭带来较大的经济负担及精神心理压力。目前，西医治疗此病以吸入激素(或)联合β2受体激动剂治疗为主。临床中若能恰当地运用中医药治疗，则可缩短治疗时间。减少或不用激素治疗，也更有利于提高患儿生活质量。李伟伟教授活用仲景经方射干麻黄汤治疗外寒伏饮之小儿咳喘证，咳喘证易解，而且复发亦少。现将李伟伟教授运用加味射干麻黄汤的经验整理如下。

1 射干麻黄汤的来源及其方药特点

射干麻黄汤，源自于张仲景的《金匮要略》，由射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、大枣、半夏、五味子共9味药组成。《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七篇提出：“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒……咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。条文中阐述了咳喘的原因在于“风舍于肺”，其人咳喘满，喉间水鸡声，即为咳嗽、气喘明显，或喉间闻及痰响声或者喘鸣声。其咽燥口干而不渴，提示外邪侵袭，尚无津亏、内热生成之象，时唾浊沫，时时振寒，提示寒饮内蕴。概而言之，射干麻黄汤是为风寒外犯、饮伏于内之咳喘而设。方中麻黄散寒解表、宣肺平喘，射干祛痰利咽，细辛温肺散寒化饮，紫菀、款冬花降气化痰，半夏燥湿化痰，生姜和胃温肺化饮，五味子酸收敛肺，使以大枣和胃健脾。全方宣降开合相宜，诸药共奏温肺逐饮、化痰降逆、下气平喘之功[1]。为临床治外寒内饮咳喘的常用有效方剂。

2 李伟伟教授加味射干麻黄汤为外寒饮伏之小儿咳喘证而立

小儿具有“脏腑娇嫩，形气未充，肺脾常不足”的生理特点，脏腑娇嫩，抵御外邪之尚弱，且寒暖不自调，肺脏不足，卫外不固，易感寒邪，肺外合皮毛，邪从合而入，肺失宣降而咳喘作；饮食未自节，过食生冷，脾气虚弱，脾阳受损，水液代谢失常，痰饮停聚，若加之肺失宣肃，津液输布失调，则痰饮的生成更甚。“伏饮”内停，结于肺腑，壅塞气道而咳喘促[2]。《幼幼集成》言咳嗽为“肺气伤，脾湿动”所致，肺失清肃之令，不能下行，气逆于上而为喘。《黄帝内经》云：“形寒冷饮则伤肺”，阐明了伤肺的主要病因病机，形寒，“形”有2种注释：外形和脾，即外形寒及脾寒。李伟伟教授据此指出外感风寒、脾寒及肺内寒是伤肺的3个重要途径，现小儿多因外寒、食寒、药寒、体寒、五脏寒、痰饮内生，内外合邪而出现咳嗽、咳痰、喘息，治疗从肺脾、寒饮着手，治以宣肺散寒祛邪，温肺健脾化饮为宜[3，4]。为此，李伟伟教授根据经方射干麻黄汤，结合小儿咳喘证常有外寒饮伏于肺、肺脾不足、脾易寒特点，设立加味射干麻黄汤。即在射干麻黄汤的基础上，保留了射干、麻黄、细辛、五味子、紫菀、款冬化，用法半夏代替半夏，以干姜换生姜，加入橘红、茯苓、僵蚕、山药、山楂、炒麦芽。广西中医药大学第一附属医院据此方做成院内制剂，名为"射麻合剂"，在临床上运用于小儿寒性咳喘性疾病，获得满意效果。研究也表明，配合使用李伟教授自拟方射干麻黄汤，能有效改善毛细支气管炎患儿咳嗽、气喘等症状[5]。

3 加味射干麻黄汤变化要点

3.1 法半夏代替半夏半夏有生半夏、制半夏之分，制半夏中又有法半夏及姜半夏之别，均有燥湿祛痰止咳之功用。生半夏药性毒性强，制半夏毒性小，小儿脏器清灵，随拨随应，有毒之品使用需更加谨慎，临床内服一般用制半夏。法半夏长于化痰燥湿，姜半夏长于和胃止呕，故本方中选取了法半夏。

3.2 干姜易生姜生姜解表祛邪、和胃降逆、止呕之力强，温肺化痰之力稍弱。干姜辛热，主归肺、脾、胃经，《医学衷中参西录》记载：“干姜为补助上焦、中焦阳分之要药”，干姜能散能守，既能温散肺中寒邪而利肺气之肃降，使水道宣通而痰饮可化，又能温脾胃，去湿浊，散寒化饮之力强。干姜与法半夏、细辛等相须合用加强温化痰饮之功。此外，现代有学者研究发现细辛通过与干姜、五味子配伍后，其剂量显著减小，而药效反有明显增强[6]。

3.3 佐橘红、茯苓《太平惠民和剂局方》中的“绍兴续添方”记述：“二陈汤，治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。半夏汤洗七次，橘红各五两，白茯苓三两，甘草炙一两半……”。橘红味苦，性辛温，燥湿化痰，宣肺止咳，清代严洁《得配本草》云：“去白名橘红，消痰下气，发表邪，理肺经血分之郁。留白和中气，理脾胃气分之滞”。茯苓味甘、淡，性平，祛湿利水，誉为治痰之本，据《世补斋医书》所载“痰之本，水也，痰之动，湿也，茯苓一味，能健脾行水，使湿无所聚，痰无由生，为治痰主药”。李伟伟教授认为治小儿咳喘重在治痰化饮，于射干麻黄汤中佐橘红、茯苓，有用二陈汤之意，以治痰湿为要。橘红较陈皮理肺化痰祛表之力强，而陈皮理气健脾和胃之力胜，故加入橘红而非陈皮，一则理肺化痰，二则助麻黄发散表邪。

3.4 佐僵蚕僵蚕为蚕蛾幼虫感染白僵菌干燥虫体，色白，味咸辛而性平，入肝、肺经。僵蚕具有走窜特性,可深入肺络,具有较强的搜邪之力,可有效祛除宿痰和伏风[7]。乃治疗“风痰”之要药，正合小儿咳喘外受风邪引动、内有伏饮痰留的特点，投入此药能开痰饮、散结气，善去肺肝之邪，内饮外邪易同解。

3.5 佐山药、炒麦芽、山楂《本草纲目》记载：“山药健脾胃、止泻痢、化痰涎”，山药，味甘，性温，入脾、肺、肾三经并能补虚，用之以健脾益胃，益气祛痰，并可防方中辛散攻伐之品伤小儿正气。中医学认为麦芽味甘，性平，炒麦芽偏温，归脾，胃经，行气、消食胀，宽中下气，醒脾开胃，益气补虚。山楂性温，味酸、甘，归脾、胃、肝经，具有消食化积、行气化瘀的功效。山楂有行气散瘀以通肺络，与现代西医学应用改善肺血液循环之药物有异曲同工之妙。小儿脾气常虚，肺常不足，山药、炒麦芽、山楂三药共用健脾补虚消痰之效增。李伟伟教授认为脾胃气血生化之源，小儿脾胃健强则化源足，气血充，五脏六腑得养，正气盛，抗病力强，而不病咳或喘。而且这三药物味甘加入可调和诸药口味，使整剂汤药的口感趋于甘味适合小儿服用。

4 加味射干麻黄汤变化运用

李教授运用加味射干麻黄汤治疗外寒饮伏之小儿咳喘证，每获良效。临床实际中，可视患儿具体的伴随症，灵活加减化裁运用。常用的加减和配伍有：①若表证轻，将麻黄改用蜜麻黄或者炙麻黄，以防麻黄宣散太过而耗气津伤；②兼有发热恶寒，鼻塞，头身疼痛，汗出等太阳表虚证，加用桂枝、芍药；③兼有食少便溏，恶心欲吐，加用益智仁、白术、石榴皮；④伴大便干结，加用大黄、厚朴；⑤若畏寒肢冷，面色晦暗，加附片、菟丝子；⑥伴见气短、乏力，动则汗出，加黄芪、党参；⑦伴发热、口渴，可加用石膏、黄芩。 当临床遇到疑难重症之咳喘，紧抓寒饮伏肺之病因病机，在加味射干麻黄汤基础上与其他方合用，疗效甚好。如兼见高热畏寒、无汗烦渴、脉浮紧等寒饮郁肺夹热者可合用大青龙汤；如见平素体差、汗多、面白、常流清涕等寒饮郁肺兼气虚卫气不固者可合并玉屏风散；如兼见腹胀、纳食差、苔白腻等寒痰郁肺夹食积者合用三子养亲汤；如兼见呕吐、痰涎清稀、纳少、腹痛、大便稀溏等痰饮郁肺兼中焦虚寒者可合并理中丸；如兼见久咳不愈、四肢欠温、面白、乏力等痰饮郁肺兼肾阳虚者可合并麻黄附子细辛汤。

5 典型医案

张某某，男，3岁。反复咳喘1年余，再发3 d。曾有4次咳喘病史，到西医院住院治疗，均诊断：喘息性支气管炎。予雾化及静脉输液治疗，病情好转出院。此次3 d前类似症状再发，为求中医治疗于2019年月10月11日来李伟伟教授门诊就诊。症见：咳嗽，咳痰，气喘，发热畏寒，鼻塞、流清涕，纳少，二便未见异常。T：38.0 ℃,P:120次/min，R:30次/min，精神欠佳，面色稍黄，舌淡苔白，地图舌，舌中根部苔稍腻，脉浮滑。两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音、喘鸣音。西医诊断：喘息性支气管炎。中医诊断：小儿咳喘证——外寒饮伏。治疗予散寒化饮，平喘止咳。拟用加味射干麻黄汤，处方：射干6 g，麻黄6 g，细辛1 g，僵蚕3 g，紫菀6 g，款冬花6 g，橘红6 g，法半夏6 g，茯苓6 g，五味子3 g，干姜3 g，炒麦芽9 g，山药9 g，山楂6 g。共5剂，日1剂，水煎150 ml，分2～3次服。

2019年10月16日二诊。家属诉服用上方后患儿咳嗽减少，气喘缓解，无发热，但仍活动时有气喘，偶闻及喉间痰鸣。舌质转淡红，苔仍白，地图舌稍消散，脉滑，考虑咳嗽少，但痰饮未除，肺失于宣降，故去方中紫菀及款冬花，加用枳壳、苏子以增加理气化痰、降气平喘之功。共处方5剂，煎服法同前。

2019年10月21日三诊。患者家属诉服上方3剂后即无咳嗽，痰少，无气喘。无不适主诉，舌淡红苔薄白，无地图舌，舌边有齿痕。脉和缓。考虑患儿体质偏脾虚，体内易生痰饮，而痰饮伏肺，遇到风邪外袭又容易出现咳喘，故予异功散以健脾益气和胃。拟方如下：党参8 g，白术10 g，茯苓10 g，甘草3 g，陈皮8 g。共处方7剂，煎法同前。

之后1周患儿复诊，无不适主诉，1个月、3个月及半年随访患儿咳喘症状未再发作。

6 结语

射干麻黄汤是治疗寒饮蕴肺之咳喘证的名方，李伟伟教授在保留射干麻黄汤原方精髓的基础上，结合小儿肺脾常不足、形气未充的生理特点，活用经方，守正创新，自拟加味射干麻黄汤。“病痰饮者，当以温药除之”，以干姜代替生姜，加强温肺化饮之力，并入“二陈”以燥湿化痰、理气和中，加入僵蚕以搜邪祛风化痰。“形不足，温之以气”，又根据“培土生金”的五行理论，佐入了炒麦芽、山楂、怀山药等行气消食、健脾益气之品，顾护后天之本，以截断生痰之源。诸药合用，标本兼顾，表里同治，散中寓补，经方婴童化，止咳平喘防哮之力固强。李伟伟教授自拟加味射干麻黄汤的组方思路及其应用可为临床以咳喘为主症而属于风寒外犯、痰饮内伏证的患儿的治疗提供辨治参考，为今后论证此方治疗儿童喘息性疾病疗效打下临床基础。