基于土壅木郁探讨逍遥散治疗特发性性早熟的思路*

岳上赛

儿童性早熟指女孩8岁以前、男孩9岁以前在性腺轴上出现第二性征，生长轴上出现性增长的青春期提前征象[1]，是一种常见的生长发育异常疾病。其发病率在儿童内分泌疾病中位居第2位，仅次于肥胖症[2]。多项研究显示，近年来儿童青春发育时间有提前趋势，性早熟发病率也逐年上升[3]，平均已达到1%，在某些经济发达的城市甚至高达3%[4]。女孩较男孩多见，男女比例为1∶3～1∶7[5]。按下丘脑-垂体-性腺轴功能是否提前发动分为中枢性性早熟和外周性性早熟2类，以中枢性性早熟最常见，而特发性性早熟占中枢性性早熟80%以上[6，7]。

特发性性早熟又称体质性性早熟，是下丘脑对性激素负反馈的敏感性下降、促性腺激素释放激素过早增加分泌所致，一方面可使患儿发育年龄提前，出现烦躁、焦虑、抑郁等心理障碍；另一方面，可导致儿童骨骺提前融合，影响最终身高。同时有报道指出，雌激素过早地刺激女童乳腺组织，可使乳腺癌的发病率增加[8]，严重影响患儿的生活质量、生长发育及心理健康，可导致一系列的生理、心理、行为、社会问题，日益成为家长及临床工作者高度关注的疾病之一。目前国际公认对该病的治疗方法较为单一，主要以使用促性腺激素释放激素类似物等为治疗手段[9]，虽能缓解性早熟症状，但会明显降低垂体分泌生长激素的峰值，导致身高增长速度减慢，对最终身高的改善不利。因此大多临床医师不得不采用促性腺激素释放激素类似物和生长激素联用的方法进行治疗[10]，该类药物价格昂贵，患儿及家长的治疗依从性差，对性早熟的反复发作和疾病的长期控制疗效欠佳，甚至临床中有一部分性早熟患儿通过系统检查无法找到具体病因，西医治疗更无从下手。近年来随着对儿童性早熟的不断深入研究，中医药治疗该病的优势逐渐凸显出来，多项临床研究证实中医药治疗性早熟有其独到之处，临床疗效确切[11,12]，在改善性早熟症状的同时也可改善患儿体质，延缓骨骼成熟，提高预测身高[13,14]，且不良作用小，价格便宜，易于接受，丰富了性早熟的治疗方法，已逐渐成为本病治疗的新亮点。

特发性性早熟按照患儿临床症状可归属于中医学“乳疠”“月经先期”“天癸过早萌发”等范畴。病机多归之于天癸溢泻失常。近代医家多从“肾阴阳失衡，阴不制阳，相火偏亢”论治，“滋阴壮水”为特发性性早熟的传统治疗原则[15]。该病临床症状表现多样，为辨证分型带来了困难。本文通过对特发性性早熟病因病机的分析及主要临床表现的归纳，提出“土壅木郁、肾精失藏”为特发性性早熟患儿的发病特点，力争在繁多临床症状背后寻求致病共性，为该病辨证论治提供新思路。逍遥散不仅具有疏肝的效果，更注重健脾胃、和营血、消郁结，经临床疗效观察，治疗特发性性早熟效验颇丰。

1 特发性性早熟病机

1.1 肝肾损伤 肾精失藏古时虽无特发性性早熟的具体病名，但对此病已有了一定的认识，如《沈氏女科辑要·笺正经水》中记载：“二七经行,七七经止,言其常也。然禀赋不齐,行止皆无一定之候”，可见先天禀赋与女子月经周期关系密切。肾主先天，藏精，寓元阴元阳。肾精的藏与泄是对立统一的：藏使之满而能泄，泄后空虚才能受盛。通过对精气藏泄的调节，肾脏控制整个性系统的生理功能[16]：气血盛，五脏精气盛，肾受藏满盈，肾精藏泄有度，天癸故能溢泻，于是女子“月事以时下”，男子“精气溢泻”，内外生殖器及女子乳房、男子喉结及声音等方面开始呈现特异性变化；反之，五脏精气衰，肾脏受损，肾精藏泄失用，天癸溢泻失常，故可出现月经先期、睾丸提前增大等第二性征提前的表现，肾精失藏，疏泄无度，人体精血亏虚，从而影响骨骼发育，导致身高偏低。可见，特发性性早熟即肾精时限性溢泻失常，然而，小儿气血未充、肾气未固，肾脏易受到他脏的影响引起肾精失藏，可造成该病的脏腑病变非独肾之一脏。笔者认为，在特发性性早熟的发病过程中，肝、脾两脏的损伤与肾精失藏的关系尤为密切。

1.1.1 精血之司在命门 水谷之司在脾胃性早熟的病因可分为先天禀赋不足及后天喂养失宜。先天禀赋责之于肾，后天喂养归之于脾。肾主生成，脾主供养，人体的生长发育生殖功能正是以脾肾为根基，正如李杲在《脾胃论·阴阳寿夭论》中提出：“脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天……二者俱主生化以奉升浮也”。《素问·五脏生成论》云：“肾之合骨也。其荣发也，其主脾也”。肾精需依赖脾所化生的水谷精微滋养。脾气健运，则肾气充盛，真阴充实有度，天癸逐渐成熟，月事按时而下。脾与肾，先后天互根，精气血互生，生理上密切相关，病理上又互为传变。小儿“脾常不足”，脾胃发育未臻完善，运化功能不健。随着中国经济的发展，人民生活水平日益提高，饮食不节、脾胃受伤是当代儿童群体普遍存在的问题，也是造成特发性性早熟的一项重要原因。若饮食不知节制，或过食补品、药品，后天培补太过，则易导致脾气壅滞；脾不化湿、湿邪流注于下则发为白带；脾运失职、精微输布失常则肾失充养，继而出现肾气妄行，肾精早泄，青春期提前的症状。由于肾精充养不足，最终可影响骨骼发育，导致患儿最终身高偏低，脾胃受病则化源不足,肾精不化而精少。

1.1.2 主闭藏者肾也 司疏泄者肝也性早熟女性患儿大多伴有乳房增大、乳核早现的症状。“女子乳头属肝”，乳房乃肝经之分野，足厥阴肝经循少腹络阴器，就经络角度而言，性早熟的发生与肝脏关系密切。明代张介宾在《景岳全书·经脉诸脏病因》中提到:“肾为阴中之阴，肾主闭藏，肝为阴中之阳，肝主疏泄，二脏俱有相火……”，肝与肾存在着阴阳承制及藏泄互用的关系：肝阴守位，涵养肝气，则相火疏泄有序而不亢逆，肾阴充足，涵养相火，则相火潜藏而不上僭，两者之间相互为用、相互制约，疏泄封藏协调，动态平衡调节着天癸的正常周期变化。小儿肝常有余，家庭环境不和谐或学业压力过大等因素可导致肝失调达，肝气郁滞，日久化火，灼津为液，炼液成痰，结于乳房则发为乳核；肝肾同源，肝血耗伤，肾阴亏虚，相火偏旺[17，18]，血海妄动则经血早至。使肾脏失于滋养，两者均可导致肾精排泄无度，出现第二性征提前。值得注意的是，第二性征发育过早，往往易使患儿形成焦虑自卑情绪，在肾精失藏的基础上更加重了肝郁气滞、疏泄失调，进一步影响肝肾藏泄功能，周而复始，恶性循环，使病情复杂，缠绵难愈，单从肾论治往往不得速效，需从整体进行调理，辨证论治。因此，在小儿特发性性早熟中多夹有肝郁气滞，在治疗过程中当佐以疏肝解郁之法。

1.2 土壅木郁 病程缠绵特发性性早熟多表现为女孩提前出现乳房发育，阴道分泌物增多，阴唇发育，色素沉着，月经来潮；男孩则多表现为提前出现睾丸增大，阴茎增粗，可有阴茎勃起，有胡须，喉结，阴囊皮肤皱褶增加、着色，变声，甚至有夜间遗精等症状[19，20]。临床症状虽烦琐复杂，但不离土壅木郁、肾精失藏之基本病机。

小儿脾常不足、肝常有余，饮食结构的改变易造成脾虚之证，生活环境的压力、语言文化的刺激等又易导致肝气郁结。脾虚导致气血虚弱，阴不制阳，肝木亢盛，气郁作为病理产物又可影响全身气机的升降出入及水液的代谢，使脾气更加虚弱，终会形成恶性循环，诱发小儿“土壅木郁”之体质形成，使疾病缠绵难愈。肝气郁结，经络之气阻塞不通，则易出现情绪抑郁、胸闷胁痛等症状；肝主藏血，肝木亢盛，阴血不足以制火，血海浮动，引动相火而经血早至；脾虚失运，水不得布则生湿，“脾为生痰之源”，津液代谢失常则生痰，痰病无处不生，变化多端，聚于肝经则乳房硬结，阻滞气机则伴疼痛；痰湿瘀滞则见形体肥胖，湿邪熏蒸于上则脸部痤疮，流注于下则为黏稠白带，正如《冯氏锦囊秘录·女科辑要·月经门》中所云: “白带多是脾虚，盖肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血，而下白滑之物矣，皆由风木郁于地中使然耳”；喉咙、阴器为肝经所绕，土壅木郁、肾精失藏则可见生殖器提前发育、着色，变声，甚至夜间遗精。

2 治疗

逍遥散发源于《黄帝内经》，阐述于仲景，形成于《太平惠民和剂局方》。方由柴胡、甘草、当归、茯苓、芍药、白术、生姜、薄荷等组成。该方是临床治疗土壅木郁证候应用最为广泛的古方，不仅汤剂多有加减化裁，在近年来的临床实践中也制成了各种形式的中成药，临床疗效稳定，并得到了广泛的认可。逍遥散组方合理、构思全面，可疏肝解郁、健脾养血，2016年的《中医儿科临床诊疗指南·性早熟(修订)》[19]中即推荐该方作为治疗性早熟肝郁化火证的主选方，以该方为基础加减治疗性早熟行之有效，疗效颇丰。现就其所具有的临床功效分述如下。

2.1 肝脾同调作为逍遥散的君药，柴胡首载于《神农本草经》，被列为上品药，气味苦、平，无毒，入足厥阴肝经、足少阳胆经，具疏肝利胆、疏气解郁、散火之功效，疏肝气以调肝之用；臣以当归、白芍，在疏肝理气的同时配合养血和血，养阴血以补肝之体，柴胡、当归、白芍相配，体用并治，为调肝的常用组合；佐以白术、茯苓、甘草味甘益脾，脾血充则阴足而精安；薄荷既可疏肝，又可清解肝气郁结所化之热。由上可知，逍遥散中柔肝、平肝、清肝与健脾同用，针对性早熟患儿土壅木郁引起的临床症状，功专肝脾同调、抑木扶土。诸药合用，使脾运得健、肝郁得疏，精微的运行及疏泄有章可循，先后天之本得以充实，肾精充养成熟则藏泻有度,故性早熟症状自除。

2.2 消补兼施性早熟患儿虽多表现为月经早至、遗精、乳房发育、带下量多、形体肥胖等看似实证表现，但发病本质是因土壅木郁引起的肾精失藏，疾病后期往往因为肾精早泄影响主骨生髓功能，造成患儿最终身高偏低，一味攻伐肾气恐犯肾无实证之戒，影响正常的生长发育。因此，在治疗过程中，不仅要注重化痰散结、行气活血、祛湿止带等性早熟标症的治疗，更应注重培补元气、资生化血、调节肝脾肾阴阳平衡。逍遥，《说文解字》云与“消摇”通。《庄子·逍遥游》注云：“如阳动冰消，虽耗不竭其本，舟行水摇，虽动不伤其内，譬之于医，消散其气郁，动摇其血郁，皆无伤乎正气也”。逍遥散中柴胡行气；当归和血；茯苓、白术健脾祛湿，消中寓补，药性平和，不仅可使气畅、血行、湿祛、痰化、火除，更可使肝郁得舒、血虚得养、脾弱得复、肾精得充，消补兼施，消不伤正，立法周全、组方严谨，针对小儿“肾常虚”之体质特点，临床治疗性早熟效果显著。

2.3 气血津液同治

肝藏血、主疏泄，脏腑功能的正常活动有赖于肝气疏泄功能的调节，脾主运化，脾气升清降浊是人体气血津液代谢的关键环节。土壅木郁之性早熟患儿临床表现繁杂，涉及胸闷胁痛、月经早至、乳核增大疼痛、带下增多、形体肥胖等气血津液多个方面的紊乱。逍遥散中柴胡疏肝理气；当归、白芍养血和血；白术、茯苓、炮姜合用，炮姜擅散上焦水邪，白术可燥中焦之湿，茯苓淡渗利湿，使水湿从下焦而利，上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦淡渗，三焦分消，使邪有出路，则带下、乳核、遗精等诸症自除。

3 小结

基于性早熟“土壅木郁、肾精失藏”的基本病机，结合小儿肝常有余、脾肾常不足的生理病理特点，以逍遥散为基础方加减治疗性早熟不仅可以疏肝解郁、健脾助运以治本，兼可消补兼施、气血津液同治以治标，使肝郁得舒、血虚得养、脾弱得复、肾精得充，从而达到治愈疾病的目的。