影响危重患者有创血压监测准确性相关因素的研究进展

梁晓晶，祝红娟，郭剑颖，暴 晓，路林敬

有创动脉血压监测是将穿刺导管置入动脉血管内，使动脉血流与测压管路相连，再通过测压管路将压力传感器与监护仪相连，最后将测出的动脉收缩压、舒张压、平均压数值及波形显现在监护仪上，具有连续、及时、动态、准确等特点[1]。危重患者病情变化快，常伴有高血压、糖尿病、心脏病或多器官功能衰竭等疾病，导致各种血流动力学情况不稳定，尤其是并发休克的风险较高[2]，实时、精准化的血压监测是危重患者必要的监测措施，因此，有创动脉血压监测在重症病房得到了广泛应用。然而，有研究表明[3]有创动脉血压监测的数值会出现伪差。为进一步规避监测过程中出现这一现象，本文将对影响有创动脉血压监测的相关因素进行综述，以便为临床医护人员提供指导与借鉴。

1 与测压装置相关的因素

1.1穿刺针临床上通常选用专用的动脉穿刺针进行外周动脉置管，与外周静脉留置针的材质不同，动脉穿刺针的材质稍硬，部分患者会对其不适感更强烈，而进行有创血压监测的动脉部位常在关节周围，一些患者在移动或情绪躁动的过程中容易导致管路打折或脱出，引起有创动脉血压监测结果的不准确，必要时需重新穿刺置管。这不仅增加了患者的痛苦，还增加了治疗费用，病情严重者甚至会影响整个治疗进程。为解决这一临床问题，一些研究者[4]尝试选用20 G外周静脉留置针替代动脉穿刺针进行有创动脉血压监测，结果显示测得的血压数值与选用动脉穿刺针测得的血压无差异，同时还可以降低动脉穿刺引起的不良反应。姜金花等研究者[5]通过对置管部位的约束具装置进行改良，有效减少了桡动脉置管穿刺点的移位和滑脱等，从而保障了有创动脉血压监测结果的相对准确性。医护人员在临床工作中如遇需持续有创血压监测但较躁动的患者时，可以借鉴使用其改良的约束具装置来固定动脉置管。

1.2测压管路

1.2.1管路连接有创动脉血压监测的准确性首先取决于动脉导管、测压管路、冲洗液、压力传感器与监护仪之间的连接是否正确，任何一处出现错误均会导致测压结果错误或测不出[6]。因气泡常使机械信号减弱，导致测压结果出现偏差，故医护人员在使用有创动脉血压监测的过程中应规范操作，保持整个测压管路通畅、密闭，没有气泡。除此之外，医护人员还应对测压装置进行有效管理，注意相互间的匹配度。在测压的过程中，如遇有创动脉血压波形不太理想，可尝试通过对测压管路进行冲洗、排气和校零来解决[7]。

1.2.2测压管的长度、材质与弹性有创动脉血压测压管的长度、材质与弹性也会对有创血压监测结果造成一定的影响。研究证实[8]：测压管每增加80 cm，收缩压便会增高（10±2）mmHg，而舒张压不会有太大差异。如果用普通的一次性输液器替代标准的测压管，收缩压会下降10～15 mmHg，而舒张压却升高2～5 mmHg。这是因为测压管的弹性不同，监测系统的顺应性也随之改变了，管道的弹性越大，测量的有创血压数值差异亦越大。目前，临床中进行有创血压监测有固定的测压套装，建议医护人员使用专用的有创血压测压套装进行持续血压监测，避免使用输液器或其它管路代替测压，以免影响其监测的准确性。

1.3压力传感器的位置压力传感器是将采集到的血压信号转换成电信号后，呈现在监护仪上[9]。有学者在研究中发现[10]：压力传感器与静脉静力学轴（即腋中线第四肋间）之间的距离每升高10 cm，患者的有创动脉血压就下降6～9 mmHg；每降低10 cm，有创动脉血压就升高6 mmHg。彭韩菲[11]也表示：当压力传感器与患者静脉静力学轴不在同一水平位置时，监测到的血压具有明显差异。传统工作中，医护人员通常将压力传感器固定在输液架上，以右心房水平位置为标准，当患者变换体位后，需重新调整压力传感器的位置，并进行校零，以免影响血压监测结果的准确性。但反复调整压力传感器的位置、校零，一方面降低了医护人员的工作效率，另一方面也会增加患者导管相关性血流感染的机率。医护人员可以尝试将压力传感器固定在患者有创动脉置管的同侧上臂，在这种情况下，无论患者体位如何变换，都无需反复进行压力传感器的位置调整、校零，同时还能保证有创动脉血压监测的准确性[12]。

1.4加压装置及冲洗液将冲洗液与加压装置相连，保持冲洗压力稳定在300 mmHg，此压力可使冲洗液以2～4 ml/h的速度向导管内持续输注。理论上，只要测压管路中充满液体，并维持恒定的冲洗压力，即可防止导管堵塞，避免有创动脉血压监测结果的误差。一项Meta分析[13]表明，0.9%氯化钠注射液与肝素钠稀释液作为管路冲洗液，在导管堵塞方面无统计学意义。多项临床研究结果也表明[14-16]：在持续加压过程中，0.9%氯化钠注射液比肝素钠稀释液更安全、有效，适合作为有创动脉血压监测的冲洗液。而陈娟娟[17]针对危重患儿的研究结果显示：0.9%氯化钠冲洗液造成导管堵塞的发生率高于肝素钠稀释液，肝素钠稀释液作为冲洗液可提升血压监测的精准度，推荐使用1.5 u/ml肝素钠稀释液作为有创动脉血压监测的冲洗液。朱奕等[1]也指出：针对早期大面积烧伤患者应选用浓度为25 u/ml的肝素钠稀释液持续冲洗并保持加压袋压力在300 mmHg。因此，医护人员在临床工作中应结合患者的凝血功能进行综合考虑，为患者选择合适有效的冲洗液。

2 与受测者相关的因素

2.1置管部位临床上常用来进行有创动脉血压监测的部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉和股动脉等，一般股动脉收缩压比桡动脉高10～20 mmHg，而舒张压低15～20 mmHg，足背动脉收缩压比桡动脉高10 mmHg，而舒张压低10 mmHg[18]。这可能与解剖位置有关，生理状态下随着脉搏波从大动脉向外周动脉传播，由于波的反射导致收缩压和脉压被放大，从而使不同部位测得的血压也不同[19]。而张春花[20]等针对老年脓毒症休克患者的研究结果显示，无论在稳定期还是休克期，患者的桡动脉与股动脉的收缩压、舒张压无差异。Chen Y[21]等在神经外科手术中发现，随着麻醉时间的延长，桡动脉收缩压与足背动脉的压力差逐渐变小，甚至出现桡动脉收缩压高于足背动脉，而周洁等[22]的研究结果表明，针对使用血管活性药控制高血压的患者，足背动脉血压较桡动脉血压差值范围更大。因此，针对临床中不同疾病或使用特殊药物的患者，其不同部位的动脉血压变化的规律也不相同，应结合患者病情进行综合考虑。

2.2受测者的体位危重患者为预防压疮的发生，常规由护士2 h协助变换一次体位。研究表明[23]患者在不同体位时测得的有创动脉血压亦不同：左侧卧位血压低于平卧位和右侧卧位。而王春华等[24]在选用右侧股动脉进行有创动脉血压监测时发现：左侧卧位时测得的血压数值低于仰卧位时,收缩压低约12～30 mmHg,舒张压低约10～43 mmHg，右侧卧位与仰卧位时血压无明显差异；郑柏芳等[25]选用患者的右桡动脉进行有创动脉血压监测时，结果显示：当床头均抬高30°时，左侧卧位时测得的血压数值高于仰卧位时,右侧卧位与仰卧位时血压无显著差异。由此可见，患者在不同体位时，监测的有创动脉血压的数值也不相同，这可能与患者动脉置管的位置、侧卧角度、床头抬高角度以及肢端摆放位置不同都息息相关，还需进行临床研究。

临床中为改善危重患者的肺部状况或预防呼吸机相关性肺炎的发生，常规会抬高床头30～45°。有研究表明[25]床头在依次抬高15°、30°、45°时，与0°（平卧位）相比，有创动脉血压逐渐升高，这可能是因为随着患者床头角度的升高，静脉回心血量逐渐降低、膈肌下降，胸腔内压及右心室前负荷降低，心脏的射血功能增加，心输出量增加[26]，导致血压升高。医护人员在临床诊疗工作中应将不同床头抬高角度对有创血压监测数值的影响考虑在内。

3 与测量者相关的因素

3.1置管技术医护人员对于动脉置管技术的掌握程度对有创动脉血压监测结果的准确度有一定的影响。田旻等[27]对其医院收治的90例有创动脉血压监测患者的临床资料进行回顾性对照分析，结果显示：影响有创动脉血压监测结果准确性的相关因素中，其中管道堵塞或动脉留置针位置不正确占24%，穿刺位置不正确占2%。这可能与目前临床上常借助解剖位置与外周动脉搏动进行盲穿动脉置管有关。随着高频、高清晰度超声设备和超声探头的不断成熟，使直视下血管穿刺成为可能，在影像引导下明确动脉与穿刺针的位置关系，可为调查进针方向和角度提供实时参考，并有效弥补传统盲法穿刺的弊端[28]，有效提高置管成功率，从而保证有创动脉血压监测结果的准确度，推荐临床上推广使用。

3.2护理知识的知晓率一些研究者[29]通过调查发现，护理人员普遍对有创动脉血压监测技术规范、系统动力反应性校准、波形识读和有创动脉血压的生理及其影响因素等方面的理解能力较为薄弱，而秦霞等[30]的调查结果中也显示出：护理人员对于有创动脉血压护理知识的知晓率仅为80.85%，这些均会导致临床上测得的有创动脉血压的结果有所偏差。因此，亟需对临床护士进行相关规范化培训来提高其对有创动脉血压监测护理知识的知晓率及掌握度。多项研究结果显示[29-30]：通过规范化培训，护理人员关于有创动脉血压监测的护理知识的知晓率及掌握度均得到显著提高。

3.3并发症的预防管路堵塞、穿刺点渗血、导管脱出、血栓、气栓等均会对有创动脉血压监测结果造成影响。多项研究[31-34]表明：有效的护理干预可以降低相关并发症（出血、血栓、堵管、血肿）的发生率，从而保证有创动脉血压监测的准确率。而相关调查研究[30]显示护理人员对于有创动脉血压监测的并发症预防及处理的正确率仅为72.34%，通过规范化培训后，可提高至95.74%。这可能与学校教材讲授不够深入与实践及经验少有关[35]。因此，建议对临床护士进行有创动脉血压监测技术的相关知识及技能培训，确保测得的有创动脉血压结果准确无误，以便为临床治疗提供可靠的数据依据。

4 小 结

综上所述，影响有创动脉血压监测准确性的因素主要来自于测压装置、受测者与测量者等三个方面。目前，有创动脉血压监测已经成为危重患者循环系统监测的必备项目，特别是在危重患者抢救治疗过程中，连续、及时、准确地血压监测可以有效地指导抢救与治疗[36-38]。因此，医护人员在进行有创动脉血压监测时应选用专用的有创测压套装进行测量，保证管路连接的正确性，当患者变化体位时注意调整压力传感器的位置，及时校正与归零。除此之外，医护人员还应根据患者的病情选择合适的冲洗液及相应的压力进行加压，避免管路堵塞影响测压结果。而针对临床中的一些躁动患者，医护人员可通过改良约束具装置以减少动脉穿刺针的移位和脱出，进而确保有创血压监测的准确性。虽然在不同的穿刺部位、体位、床头抬高角度测得的有创血压数值不同，但只要测量方法正确，测得的有创血压也是准确的。但医护人员在诊疗活动中，应将其影响的测量数值差异考虑在内。随着有创动脉监测的广泛应用，相关的并发症及护理问题也逐渐突出。因此，在有效应用有创动脉血压监测的同时，应积极开展规范化培训工作，进一步提升医护人员的技能水平，减少相关并发症，为危重患者提供更优质的医疗护理服务。