临床实践教学中应用临床路径教学方法的探索

程春郁，程遥，侯磊，刘莹，陈舒

1.齐齐哈尔医学院附属第三医院神经六科，黑龙江齐齐哈尔 161000；2.齐齐哈尔医学院附属第三医院教务科，黑龙江齐齐哈尔161000

临床专业学生在内科学实习中以神经内科为主要科室，需要掌握疾病种类多、疾病内容复杂，变化快，专业性极强，以往为了完成实习任务都采用传统方法来实施临床带教，实习学生只接受了理论课程的学习，并没有临床诊疗经验，而且实习期较短，造成学生在神经内科实习收获不大，知识掌握不全。为了解决以上问题，要求我们教育工作者要转变临床带教方式[1]。 创新新的实习带教模式[2]。 临床路径（clinicalpathway，CP）是临床中为减少医疗成本和保证高质量医疗护理服务的一种科学管理方法[3-4]。在临床实习教学中将临床路径理念引入本科实习学生中，搭建新的师生互动教学平台，期待学生能在短期内掌握实习大纲的要求，为今后的工作打下坚实基础。该研究主要目的是将临床路径教学法用于神经内科学实习教学中，此法能够激发学生对神经内科学学习的积极性，大幅度提高学生的临床思维综合能力，根据患者的情况制订规范化及个体化诊疗方案，使实习学生掌握神经系统疾病的理论知识和实践技能操作，培养学生树立规范性、常规性的诊疗意识和理念；为培养规范化、全面发展的医学人才提供新的思路。

1 临床路径研究现状

神经内科学具有很强的应用性和实践性，是学生必须掌握的一门重要课程，为在短期的临床实习阶段早日掌握该门课程，一定要选择更为合适的教学方法，让实习学生最大限度地将神经内科理论知识与实践技能操作相结合，规范学生正确分析问题、解决问题的临床思维，从而迅速而顺利完成从医学生到临床医生的角色的转变[5]。临床路径最早在国外的发达国家应用较多，目前CP 的发展历史已有30 多年。 我国最早应用是在20 世纪90年代中期，逐渐研究发展应用到今天，取得了一定的效果。现今我国绝大多数的公立医院已经全面开展应用了临床路径管理，涉及院内的30 多个临床医学专业学科，实现了临床常见病、多发病和危重病的全部覆盖使用。 临床路径的设计是以临床疾病各专业临床指南、专家学者共识、循证医学证据和优化的临床诊疗流程为基础建立起来的标准化、规范化、简易化、理解化、实用化的诊疗程序，进一步规范现有的医疗诊疗行为，使医疗服务和医疗管理发展科学化、规范化、专业化及精细化[6]。 医学临床教学应用临床路径理念传授知识被称为临床路径教学法，由美国哈佛医学院最早应用并实施。此教学法结合临床路径在临床应用中的优势，使学生在临床学习中对待诊疗的过程更加规范，尽快掌握临床诊疗流程，为以后的临床工作打下坚实基础。

2 临床路径实施具体过程

2.1 基础准备阶段

首先要建立健全完善的组织管理机构，机构成员为教学管理相关，主要负责领导成立领导管理小组，相关临床专业的专家和高职称医生为指导小组，所在科室的临床医生为具体实施小组，明确各个小组成员的职责和义务，专人负责临床路径的管理实施记录工作。 由各个临床科室的临床教师筛选出本科室本专业常见病和多发病，或是临床路径适合的病例[7]。

2.2 制订文本资料阶段

各个相关临床科室的临床医生将已经确定的临床路径常见病和多发病组织进行反复讨论和研讨，经过不断调整修改，最终确定临床病例的诊疗流程，制订出一套以临床工作指南和临床诊疗方法为依据，设计完成一个以时间点为指引的诊疗工作计划表格，计划表格的内容全面而且广泛，如临床检查、辅助检查、用药方法、诊断标准、治疗方案等工作内容，再将此确定的计划表格提交给上级指导小组，提出修改意见，反复改进后确定终版文本计划表格[8]。

2.3 具体实施阶段

组织所有实习带教教师学习临床路径教学方法的基础理论、进展，具体设计出符合神经内容的实习带教方法，为了方便教学管理，指派专人负责整个研究过程的实施和结果统计。带教教师将收集整理的临床路径方法的相关背景资料，及国外和国内其他高校实施临床路径的现状和具体实施步骤流程提前发布给实习学生，供其提前准备复习。以神经内科挑选出的符合大纲要求的常见病和多发病设计完成临床路径具体实施方案，包括有脑出血、脑梗死等相关疾病的病史问诊、临床检查、辅助检查结果、疾病诊断、病历书写和治疗方案等均按照设计好的临床路径进行。 具体教学步骤如下：①由带教教师向学生提供一份脑梗死疾病的临床路径方案，预先熟悉该病种的临床路径。 ②带教教师对脑梗死疾病的临床路径进行详细讲解，反复强调里面的重点和难点内容，使学生尽快理解掌握该病的诊疗过程和发生突发情况的处理能力。③学生熟悉脑梗死临床路径文本后，带教教师带领学生完成查房教学，通过询问病史、体格检查结果、辅助检查结果了解患者的病情及临床路径时间节点。④学生课余时间查阅内科学相关文和神经内科教材， 通过参与常见病临床路径设计患者的临床治疗过程，学生自愿组成小组对教师提出每个常见病的诊断和治疗方案互进行相讨论最终得出统一一致的答案，准备和教师汇报。 ⑤面授教学查房是带教教师引导学生互动，积极参与问题讨论，共同得出答案，引导学生分析临床路径实践过程中所遇到重点和难点问题的主要教学方式。 ⑥带教教师将学生易混淆的重点和难点问题，详细地逐项完成讲解，同时将该病目前最新的研究进展告知学生，拓展学生的思维。 ⑦学生对患者进行疾病的临床模拟实践，从问诊、查体、治疗等多方面对患者进行相关操作。 患者实践每周进行2 次。

2.4 总结评价阶段

临床路径实施一轮结束后，相关临床科室和医院的教学管理部门要对实施的教学效果进行评估，组织专家和教学实施者就教学结果进行分析，评价此临床路径的设计是否适合本专业指标的变化，找出不足之处，修改临床路径的教学内容。研究讨论临床路径中出现的突发事件和特殊流程情况，制订或调整新的临床治疗规范，提高学生的临床思维诊疗能力和教学满意度，提高教学质量。

3 讨论

临床路径是一种诊疗标准化方法，由于其显著的优势在中国各大医院得到广泛的推广使用。近年来医学专家制订了多种疾病的临床路径指南[9-10]，为不同医院、不同科室的诊疗方案提供了可靠的参考价值。临床路径教学法是将临床路径引入临床教学的方法。目前已被证实在多学科的临床规范化培训，医学院校的临床实习教学，护理学专业应用中取得了显著成效[11]，同时该法与其他教学方法相结合的应用在医学教育教学中同样取得了可喜的教学效果。临床实习是医学生正式接触临床工作的第一步，是医学生从理论学习上升到临床实践学习的第一步。但是近年来，教学中发现医学生实习意识欠缺，管理部门实习监管不力，及社会因素等原因导致临床实习存在很多矛盾[12]。 由于目前学生在每个科室的实习时间较短、轮转的科室较多，对首次接触临床实践工作能力较弱，使得临床实习学生不知道如何掌握治疗方案，无法达到实习教学设定的目标，甚至有的学生在科室实习期间，只是跟随带教教师盲目地照抄照搬治疗方案，没有对临床实习遇到的问题进行独立思考，没有提高理论和实践技能。 较多实习流于形式表面功夫，甚至有很多同学认为实习是浪费时间，而客观因素，如不同的患者群体、教师临床工作强度、教师的主观思维、教师带教方式等的不同之处，也导致了实习教学效果差距较大[13]。患者和家属的不信任导致实习医生实习期间动手操作机会很少等问题都较为突出[14]。 特别是近几年来随着我国医疗环境的发展变化，医患关系的不和谐，使得医院无法给实习学生提供更多的动手机会和医患沟通，更加大了实习教学的难度。在这种医疗环境下，传统的实习带教已经不能满足教学需要，尤其神经内科学涉及专业知识较多，专业性难度大，实习时间不足，无法更好地掌握和理解神经内科的常见病。 不同带教教师教学方式和教学能力也不尽相同，增加了实习学生学习知识难度。为取得更好的教学效果，需要多种带教方法应用于实习教学改革中，取得显著成效[15-17]。

为了提高临床带教效果，该文将临床路径教学法应用于神经内科实习教学中[18]，该法体现了很多教学优点：①使临床教学标准化、系统化、常态化、科学化、精准化。 临床路径以实习大纲的教学内容为横向研究，以患者的入院时间为纵向研究，明确规定了要实现的教学目标，从病例的各个相关诊疗操作步骤得到了统一规范，进一步提高了临床实习教学效果，学生十分满意。 ②规范了教师教学行为，提高教学素质。 根据实习教学要达到的目标，带教教师可以根据临床路径具体实施内容和步骤开展临床教学，使带教教师教授学生不再盲目和随意，学生可以接受规范化的学习，提高了实习带教教学水平，同时利于临床教学工作的管理和同质化。避免不同教师对学生不同的实习带教方式，发生的认为的教学误差。③提高了学生的理论考试成绩、学生技能考试成绩和病例分析成绩等，同时实习学生的临床思维能力和面对疾病独立分析问题的能力也明显提升。

综上所述，临床路径教学法不但能显著提高实习学生的实习教学质量，对教师教学水平也提出了更高的要求，使教师教学水平快速得到提升，发现此教学方法在神经内科临床实习教学应用， 取得了满意的教学效果，值得未来大范围地推广应用。