改良Z字形屈氏位对腹腔镜子宫内膜癌根治术患者的应用价值

徐继玲 游丽君 冯晓靖

子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）好发于围绝经期和绝经后女性，每年有接近20万的新发病例。其死亡率仅次于卵巢癌、子宫颈癌，提升患者的生存率是亟待解决的问题[1]。手术是治疗该病的最主要方法，腹腔镜手术由于具有出血量少、创伤小、术后恢复快等优势逐渐取代了传统开腹手术。有研究指出，除麻醉等因素外，患者术中接受手术的体位对其安全性、舒适性也非常重要[2]。屈氏位是临床腹部手术最常选择的手术体位之一，优势在于可充分显露腹部脏器组织，手术视野宽广，更有助于术者进行手术操作。但由于下肢高、心脏低的体位可导致心脏回血量增加，造成心脏负荷增加、血压和眼压升高，对血流动力学的稳定有不利影响，且术后患者下肢和肩部疼痛明显[3]。因此，笔者将屈氏位进行改良，即患者体位放置成屈氏位后，再将患者的头胸部放置在同一水平线上，旨在保证手术要求的条件下尽量减少对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月-2021年12月南平市第一医院行腹腔镜EC根治术的86例患者作为观察对象。纳入标准：（1）EC患者，拟行腹腔镜根治术治疗[4]；（2）ASA分级Ⅱ、Ⅲ级；（3）BMI 18～30 kg/m2。排除标准：（1）术前即存在血压不稳定；（2）原发性、继发性心功能障碍；（3）既往盆腔手术史；（4）凝血功能障碍。剔除标准：（1）因个人原因要求退出试验；（2）试验期间发生意外或不可抗力因素不能继续试验。按便利抽样法分为A组和B组，各43例。其中A组年龄50～65岁，平均（57.60±4.83）岁；ASA分级：Ⅱ级29例，Ⅲ级14例；FIGO分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例；肿瘤病理类型：腺癌40例，浆液性癌3例。B组年龄50～65岁，平均（58.12±5.22） 岁；ASA分 级：Ⅱ级25例，Ⅲ级18例；FIGO分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期25例，Ⅲ期8例；肿瘤病理类型：腺癌37例，浆液性癌6例。两组年龄、ASA分级、肿瘤病理类型等基线资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。向所有参与本临床试验的对象说明本研究的目的、内容和程序，征得同意后签署知情同意书；研究对象自愿参与本研究，且保证隐私权、治疗权等不会受到影响和侵害。本研究所收集的资料仅用于本研究，该研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组麻醉方案和手术方法均相同。

A组手术体位选择屈氏位（头低足高截石位）。先建立CO2气腹，再将体位调整为屈氏位：行仰卧位，双下肢穿上腿套，将床头调整为头低臀高、倾斜30°，患者臀部在床板与腿板连接外5 cm处，调整腿架，下肢与髋关节屈曲90°～100°，膝关节屈曲90°～100°，双腿外展90°，臀部垫上硅胶垫，充分暴露会阴，并使会阴稍超出床沿。

B组选择改良Z字形屈氏位。气腹建立后将患者放置为屈氏位，再抬高床头，使头部与胸部处于同一水平线，整体体位为“Z”字形，其余操作同A组。

均观察两组至术后2 d。

1.3 观察指标及评价标准

（1）生命体征：于建立气腹前（T0）、气腹后30 min（T1）、气腹后 60 min（T2）、恢复水平体位后1 min（T3）时，采用生命体征监护仪（迈瑞医疗器械有限公司，VS900型体征监护仪）监测患者的心率、平均动脉压（MAP），并于右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，体循环阻力=80×（MAP-右心房压）/心输出量。（2）眼压：于T0、T1、T2、T3时，分别采用眼压计（苏州六六视觉科技股份公司，YZ7A压陷式眼压计）测量患者的左眼眼内压。（3）肩部疼痛程度：患者麻醉清醒后（T4）、术后1 d（T5）、术后2 d（T6）采用VAS评价，该量表评分范围0～10分，得分越高表示患者的疼痛越严重[5]。（4）下肢疼痛程度：于T4、T5、T6时，采用VAS评价下肢疼痛程度。

1.4 质量控制

（1）制定明确的纳入标准和排除标准，需要严格按照标准筛选符合条件的患者。（2）告知患者需要充分配合治疗，在其自愿的前提下签署知情同意书。（3）手术操作由同一医师执行，麻醉由统一麻醉团队完成。（4）最后的指标评价由同一位不知道分组的上级医师进行。

1.5 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内多个时间点比较采用方差分析（F检验），计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生命体征对比

T0～T3时，两组心率、MAP对比差异无统计学意义（P>0.05），T0时，两组中心静脉压、体循环阻力对比差异无统计学意义（P>0.05），T1、T1、T2时，B组中心静脉压低于A组（P<0.05），两组体循环阻力对比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组生命体征对比（±s）

表1 两组生命体征对比（±s）

组别心率（次/min）T0 T1 T2 T3 F值 P值A 组（n=43） 62.64±5.11 70.55±8.34 75.42±9.42 71.40±8.40 32.124 <0.001 B 组（n=43） 63.16±4.81 71.40±10.35 74.29±8.73 71.96±7.29 45.342 <0.001 t值 0.486 0.419 0.577 0.330 P值 0.628 0.676 0.566 0.742

表1（续）

表1（续）

表1（续）

2.2 两组眼压对比

T0时，两组眼压对比差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T3时，B组 眼 压 低 于 A 组（P<0.05），见表2。

表2 两组眼压对比[mmHg，（±s）]

表2 两组眼压对比[mmHg，（±s）]

组别 T0 T1 T2 T3 F值 P值A 组（n=43） 10.65±0.97 16.33±1.86 17.63±2.80 19.33±2.71 188.226 <0.001 B 组（n=43） 10.93±1.04 15.25±1.24 16.26±2.45 17.46±2.29 150.371 <0.001 t值 1.291 3.168 2.415 3.456 P值 0.200 0.002 0.018 0.001

2.3 两组肩部疼痛程度对比

T4、T5、T6时，B组肩部疼痛程度评分低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组肩部疼痛程度评分对比[分，（±s）]

表3 两组肩部疼痛程度评分对比[分，（±s）]

组别 T4 T5 T6 F值 P值A 组（n=43） 4.50±1.13 3.15±0.62 1.95±0.31 227.650 <0.001 B 组（n=43） 3.65±0.84 2.40±0.51 1.63±0.44 190.378 <0.001 t值 3.959 6.126 3.899 P值 <0.001 <0.001 <0.001

2.4 两组下肢疼痛程度评分对比

T4、T5、T6，B组下肢疼痛程度评分低于A组（P<0.05），见表4。

表4 两组下肢疼痛程度评分对比[分，（±s）]

表4 两组下肢疼痛程度评分对比[分，（±s）]

组别 T4 T5 T6 F值 P值A 组（n=43） 2.94±0.77 2.10±0.53 1.40±0.31 106.357 <0.001 B 组（n=43） 2.35±0.68 1.65±0.45 1.12±0.25 110.286 <0.001 t值 3.766 4.244 4.610 P值 <0.001 <0.001 <0.001

3 讨论

EC的发病率逐年升高，手术切除病灶及术后放化疗仍是常规治疗方法。其中腹腔镜手术是临床手术的常规术式，创伤小，恢复快[6]。手术中的体位对患者术后恢复也有极大的影响[7]。屈氏位即仰卧头低位的修正体位，该体位是行妇科腹腔镜手术的常用体位，其优势明显，但不足在于该体位抬高的下肢可造成下肢回心血量增加，并导致血液、心率快速上升。而患者处于麻醉状态下对血流动力学变化的调节能力弱，患者的眼压升高、中心静脉压升高，严重可造成直立性低血压或心脏骤停不良事件[8]。将常规体位改良，使得头与胸在同一水平线上，或能减少对术中患者血压的影响。

眼压即眼内容物作用于眼球壁的压力，头低臀高位会影响患者的呼吸和循环，患者的眼底动脉收缩，静脉回流障碍，静脉淤血，造成眼内血容量增加、回流障碍，导致眼压升高，眼内压的升高会造成眼球的血液供应减少，如眼内压超过视网膜动脉的收缩压，供应视网膜和视神经的血流会中断，引起视力下降；以及该体位会造成心脏的排血量减少，引发机体交感神经代偿兴奋，使得中心静脉压升高以维持有效血压，而其可进一步导致心排血量下降。本研究结果发现：T0～T3时，两组心率、MAP对比差异无统计学意义（P>0.05），T0时，两组中心静脉压、体循环阻力对比差异无统计学意义（P>0.05），T1、T2、T3时，B组中心静脉压、眼压低于A组（P<0.05），两组体循环阻力对比差异无统计学意义（P>0.05）。说明改良Z字形屈氏位能降低腹腔镜EC术患者术中的中心静脉压和眼压，并有助于稳定术中血流动力学，减少对体循环、心率、血压的影响，这一研究发现与胡皓琳等[9]研究一致。笔者分析，改良Z字形屈氏位在摆放好患者的头低臀高后，再调整床头的角度，使得头部与胸部持平，有利于头面部静脉血液的回流，减少头低臀高位造成颅内静脉压的升高程度，该体位相较于常规的头低臀高位对眼球的血液供应影响较小，从而减少眼压的上升；同时该体位可抵消部分常规屈氏位时下肢和心脏的势能差[10]，减轻交感神经代偿性兴奋，从而减少头低臀高位引起的中心静脉压升高，并减少下肢的回心血量，避免血液回流造成的血流动力学不稳定，减少术中血流动力学波动。

肩部疼痛、下肢疼痛是腹腔镜EC患者术后常见的体位相关并发症之一。肩部疼痛的发生是由于气腹后CO2蓄积于腹部刺激双侧膈神经，或CO2溶于水后形成碳酸，血液的碳酸升高也会刺激膈神经引起肩部疼痛。下肢疼痛的发生是由于大腿抬高可刺激坐骨神经和牵拉大腿肌群，引起术后下肢麻木、疼痛感[11]。本研究结果发现，B组T4、T5、T6肩部疼痛程度低于A组；B组下肢疼痛麻木程度低于A组（P<0.05），说明改良Z字形屈氏位能减轻患者的术后的肩部、下肢不适症状。经分析，由于改良Z字形屈氏位抬高了患者的头部和胸部，维持术中血流动力学相对平稳，并减少CO2向膈肌聚集，减少气体聚集在上腹部刺激双侧膈神经，从而缓解术后肩部疼痛，以及在胡皓琳等[9]的研究指出，改良Z字形屈氏位体位还可减轻膈肌纤维的牵拉状态，减少由于膈肌长时间牵拉刺激造成的疼痛；同时减少下肢与头部的绝对高度，降低小腿血液血流障碍的严重程度，也有助于减轻术后疼痛[12]。

综上所述，腹腔镜EC根治术患者术中选择改良Z字形屈氏位接受手术，能降低中心静脉压和眼压，且有助于稳定术中血流动力学，减少对体循环、心率、血压的影响。