右美托咪定联合瑞芬太尼、丙泊酚对腔镜下甲状腺手术的影响

苏海丰 黄政坤 施海明 朱成 韩艳敏

传统甲状腺切除术会在患者颈前部留下明显的瘢痕，对患者外形造成明显影响。随着腔镜技术的应用，其创口小、术后恢复快等优点使之更容易被患者接受，腔镜下甲状腺手术已成为甲状腺良性结节、早期甲状腺癌等甲状腺疾病外科治疗首选方法[1]。在进行甲状腺手术时，麻醉诱导应用肌松药可阻断喉返神经与其他肌肉间的兴奋性，影响对喉返神经的判断而使其受损，但手术插管及术中牵引可导致声门及气道受到刺激，若不使用肌松药则可能使患者术中出现呛咳，影响患者生命体征，不利于手术顺利完成[2-3]。采取何种措施能够在保护甲状腺手术患者喉返神经的同时又能够预防呛咳发生，已成为麻醉医师重点关注的内容。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素受体激动剂，在全麻手术中起到辅助镇静和镇痛作用[4]。相关研究表示，全麻手术中应用右美托咪定可以预防芬太尼等麻醉药物及气管插管拔管诱导的呛咳反应[5]。目前关于右美托咪定联合瑞芬太尼、丙泊酚在腔镜下甲状腺手术的应用报道很少，基于此，本次研究选取122例甲状腺手术患者，探讨三者联合使用对腔镜下甲状腺手术的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月-2022年4月于江苏省江原医院进行腔镜下甲状腺手术治疗的122例患者作为研究对象，纳入标准：（1）符合手术适应证，进行腔镜下甲状腺手术；（2）年龄为18～80岁。排除标准：（1）存在实质性脏器功能不全；（2）手术前2周发生急性呼吸道感染；（3）存在凝血功能障碍；（4）对研究相关药物过敏；（5）妊娠与哺乳期；（6）合并支气管哮喘；（7）合并精神系统疾病或意识障碍。122例患者根据入院先后顺序分为对照组（n=61）和观察组（n=61），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组均于手术前一晚开始进行肠道准备，晚上10点后禁饮、禁食。手术当天建立静脉通道和监测生命体征。两组均进行麻醉诱导：靶控输注盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030198，规格：1 mg）1.5～2.5 ng/ml+丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格：20 ml∶0.2 g）2.0～3.5 μg/ml，静脉注射罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20123188，规格：2.5 ml∶25 mg）0.6 mg/kg。观察组在麻醉诱导前10 min静脉泵注盐酸右美托咪定注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字 H20130027，规格：2 ml∶0.2 mg）0.8 μg/kg，再以0.5 μg/（kg·h）的速率注射至气管插管拔除。气管插管后对两组呼吸模式进行调控，氧流量为2 L/min，气道压力、通气频率、呼气末二氧化碳分压控制范围依次为14～20 cmH2O、15～20次/min、35～45 mmHg。两组麻醉维持：靶控输注丙泊酚4.0 μg/ml+瑞芬太尼2.0 ng/ml，间断注射罗库溴铵。麻醉过程中，监测两组生命体征和脑电双频指数（BIS）值。

1.3 观察指标及评价标准

（1）选取5个时间点：麻醉诱导前、气管插管时、插管10 min、甲状腺切除时、气管导管拔除时，分别记为 T0、T1、T2、T3、T4，记录两组各时间点心率（HR）和血压，并计算平均动脉压（MAP）。（2）记录两组 T0、T1、T2、T3、T4时间点 BIS值。（3）记录两组的苏醒时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间。（4）记录两组气管插管和拔管时呛咳发生情况，呛咳程度分为无呛咳、轻度呛咳和明显呛咳3个等级，评分为0～2分[6]。（5）评估两组苏醒期躁动情况，采用Likert 5级评分法评估其苏醒期躁动程度，1～5分表示躁动程度依次加深；在两组气管导管拔除后30 min和1 h时予以Ramsay镇静评分评估，分值为1～6分，评分越高代表镇静效果越好[7]。

1.4 统计学处理

本次数据均以SPSS 22.0软件分析，呛咳发生率等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或连续性校正χ2检验；生命体征、BIS值、手术苏醒相关时间等计量资料均以（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中生命体征比较

T0时，两组的HR、MAP比较，差异无统计学意 义（P>0.05）；T1、T2、T3、T4时，观 察 组 HR、MAP均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组术中生命体征比较（±s）

表2 两组术中生命体征比较（±s）

组别HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4观察组（n=61） 76.97±5.85 70.84±5.61* 68.05±5.33* 69.12±5.57* 70.39±5.14*对照组（n=61） 75.05±5.23 83.92±5.59* 81.32±5.75* 85.69±5.38* 80.04±5.92*t值 1.911 12.899 13.219 16.712 9.613 P值 0.058 0.000 0.000 0.000 0.000

表2（续）

2.2 两组术中BIS值比较

T0时，两组的BIS值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T3、T4时，观察组的 BIS值均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组术中BIS值比较（±s）

表3 两组术中BIS值比较（±s）

*与本组T0时比较，P<0.05。

组别 T0 T1 T2 T3 T4观察组（n=61） 83.77±2.64 65.53±1.77* 61.29±2.03* 60.84±2.35* 66.19±1.84*对照组（n=61） 84.15±2.80 68.25±1.96* 64.18±2.17* 64.37±2.08* 68.04±1.73*t值 0.771 8.044 7.596 8.785 5.721 P值 0.442 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组手术苏醒相关时间比较

两组自主呼吸恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组苏醒时间和拔管时间均晚于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组手术苏醒相关时间比较[min，（±s）]

表4 两组手术苏醒相关时间比较[min，（±s）]

组别 苏醒时间 自主呼吸恢复时间 拔管时间观察组（n=61） 5.48±1.12 3.53±0.89 6.47±1.23对照组（n=61） 4.62±1.01 3.37±0.82 5.69±1.16 t值 4.454 1.033 3.603 P值 0.000 0.304 0.001

2.4 两组呛咳发生情况比较

气管插管时及拔管时，观察组呛咳发生率与呛咳评分均低于对照组（P<0.05），见表5。

表5 两组呛咳发生情况比较

2.5 两组苏醒期躁动评分及气管导管拔除后Ramsay镇静评分比较

观察组苏醒期躁动评分低于对照组，气管导管拔除后30 min、1 h时Ramsay镇静评分均高于对照组（P<0.05），见表6。

表6 两组苏醒期躁动评分及气管导管拔除后Ramsay镇静评分比较[分，（±s）]

表6 两组苏醒期躁动评分及气管导管拔除后Ramsay镇静评分比较[分，（±s）]

组别 苏醒期躁动评分Ramsay镇静评分拔除后30 min 拔除后1 h观察组（n=61） 1.85±0.73 3.39±1.04 2.87±0.91对照组（n=61） 2.44±0.91 2.92±0.90 2.46±0.77 t值 3.950 2.669 2.686 P值 0.000 0.009 0.008

3 讨论

腔镜下甲状腺手术是临床普外科常见手术，手术时需对患者进行全麻后气管插管，然而由于手术气管插管和拔管刺激，患者容易出现气道痉挛而发生呛咳，呛咳可导致手术切口撕裂出血，压迫患者血管，甚至引起呼吸困难、窒息[8]。因此预防腔镜下甲状腺手术患者呛咳发生，对提高手术安全性具有重要意义。本次结果显示，气管插管时及拔管时观察组呛咳发生率与呛咳评分均低于对照组（P<0.05），表明右美托咪定联合瑞芬太尼、丙泊酚能够减少腔镜下甲状腺手术患者呛咳发生。分析原因，右美托咪定为咪唑类衍生物，有镇静、止痛、抗应激、抗焦虑等作用，其具有很强的α2肾上腺素受体亲和性，能够激动α2肾上腺素受体而发挥药理作用，不依赖于γ-氨基丁酸，具有高选择性，可以抑制神经递质释放和肾上腺素释放，减弱节后神经元兴奋和降低交感神经兴奋，抑制呛咳反射神经，减轻气道敏感度，继而预防呛咳发生[9-11]。

本次结果中，T0时两组HR、MAP、BIS值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而T1、T2、T3、T4时，观察组的HR、MAP、BIS值均低于对照组（P<0.05），提示右美托咪定联合瑞芬太尼、丙泊酚更有利于控制腔镜下甲状腺手术患者术中麻醉深度，维持其生命体征平稳。这是可能是因为右美托咪定能起到促进迷走神经兴奋的作用，可抑制机体遭受手术刺激而出现的血压升高、HR加快等应激反应，增强机体对手术不良刺激的耐受性，使患者术中处于良好的麻醉深度状态[12-13]。在瑞芬太尼、丙泊酚麻醉基础上加用右美托咪定是否会对患者造成呼吸抑制影响，也是研究探索点之一。资料显示，右美托咪定不会对个体产生明显的呼吸抑制作用，患者静脉输注右美托咪定后能够被唤醒，可唤醒状态与自然睡眠接近[14]。右美托咪定静脉注射后会在短时间内起效（一般为15 min），该药清除半衰期约为2 h，其代谢产物通过尿液和粪便排出体外，安全剂量使用下不会对患者造成明显损害[15-16]。本研究中，两组自主呼吸恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），而观察组苏醒时间和拔管时间更晚（P<0.05），考虑与右美托咪定清除半衰期约为2 h，而腔镜下甲状腺手术多在2 h内有关，尽管观察组苏醒时间和拔管时间延长，但其均处于呼吸正常状态，且均可以及时唤醒，没有发生昏迷。

全麻苏醒期拔管后患者容易出现躁动，多表现为兴奋、躁动等，严重者可出现意外伤害，术后健康恢复受到影响。疼痛是引发苏醒期躁动的最直接诱因，因而使用有效镇痛药物是减轻苏醒期躁动程度的重要方法。右美托咪定可以抑制儿茶酚胺与炎症介质释放，具有较好镇痛镇静效果，本次结果中，气管导管拔除后30 min、1 h时观察组Ramsay镇静评分高于对照组，苏醒期躁动评分低于对照组（P<0.05），表明在瑞芬太尼、丙泊酚麻醉基础上加用右美托咪定能够减少腔镜下甲状腺手术患者术后苏醒期躁动发生。陆庆鹏等[17]研究显示，对全麻手术患者采用右美托咪定联合瑞芬太尼、丙泊酚，其术后早期疼痛程度相对较轻，镇静程度相对较高。

综上所述，对腔镜下甲状腺手术患者予以右美托咪定联合瑞芬太尼、丙泊酚，可以促进其术中生命体征和BIS稳定，有效预防腔镜下甲状腺手术气管插管和拔管时呛咳发生，减轻苏醒期躁动情况。