局部皮瓣在面部创面美容修复中的应用及技巧探讨

王朝慧，廖洪跃，易阳艳

（南昌大学第二附属医院整形美容科 江西 南昌 330006）

面部外伤亦或是面部良恶性肿物切除后造成的创面的修复是整形外科最常见的临床工作之一。面部不仅含有眼、鼻、口等重要的功能性结构，还是个体最重要的特征性容貌标识，因此对面部皮肤软组织缺损的修复，更需兼顾美容重建，维持面部各美学亚单位的解剖结构及组织特性[1-2]。常见的创面修复方法有直接缝合、皮片移植、皮瓣转移、皮肤扩张技术等[3]，但各有其不足之处。笔者科室应用面部局部皮瓣辅以精细美容缝合技术，对面部创面进行修复，取得了良好的效果，现对该方法及其修复技巧进行总结报道。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取2019年9月-2021年9月笔者科室收治的184例面部创面患者为研究对象，其中男82例，女102例；年龄6～65岁；73例色素痣，20例疣状痣，34例基底细胞癌，22例外伤缺损，18例睑黄瘤，17例瘢痕；缺损面积为0.8 cm×0.8 cm～3.5 cm×4.6 cm。所有患者创面无严重感染，无皮瓣手术禁忌证。

1.2 手术方法：（1）术前准备。术区备皮，常规消毒、铺巾后，以1%利多卡因加1:20万肾上腺素进行局部麻醉；（2）病灶切除。根据肿物性质予以切除，如良性肿物需沿病灶外1 mm彻底切除，如为恶性肿瘤，需遵循“无瘤”原则行扩大切除；（3）皮瓣设计。根据创面大小、部位、形状以及创面周围皮肤情况，在不影响周边正常组织器官的功能和外形条件下，尽可能选择单一的邻近皮瓣进行修复。运用的局部皮瓣类型有：①A-T皮瓣（48例）。用于眉部、唇部、发迹、下颌缘的缺损修复，将切口沿轮廓线设计，两侧切开长度依据皮肤弹性和缺损面积而定，充分游离，以达张力最小状态；②改良菱形皮瓣（51例）。用于修复面积较小、周围皮肤弹性较好的缺损；③旋转皮瓣（23例）。包括旋转皮瓣和O-Z皮瓣，主要用于修复面颊部及人中处缺损，辅助切口走行尽量与皮纹吻合，旋转弧切口长应为缺损区宽度4倍；④鼻唇沟皮瓣（6例）。鼻尖、鼻背皮肤厚且紧，周边组织不易修复，常选用鼻唇沟皮瓣；⑤双叶皮瓣（4例）。主要修复鼻背的缺损；⑥矩形推进皮瓣（8例）。主要用于额部、眉部的缺损修复，依据创面大小和皮肤弹性，选择单侧或双侧矩形推进皮瓣；⑦风筝皮瓣（26例）。主要修复眼睑和中下面部皮肤缺损，在鼻唇沟旁或者上唇部，可灵活的将三角形的两边设计成有弧度且不等长；⑧V-Y皮瓣（6例）。主要用于松解瘢痕，沿张力最大区“V”形切开，充分松解至瘢痕条索牵拉感消失，创面“Y”形缝合；⑨组合皮瓣（12例）。对于创面较大、单一皮瓣不易修复或跨美学亚单位的创面，则将创面进行分解，选择多种皮瓣联合修复，一般2～4种皮瓣。如外眦处基底细胞癌扩大切除术后设计风筝皮瓣和旋转皮瓣联合修复，眼睑分裂痣切除术后设计A-T皮瓣和菱形皮瓣联合修复上睑创面等；（4）手术操作。术中轻柔操作，止血充分，皮瓣缝合均采用精细的美容缝合技术，分层减张、精确对位、表皮间断缝合；（5）术后处理。较大的皮瓣转移术后皮下放置引流条，预防血肿和积液。皮瓣避免加压包扎，术后24 h换药，观察局部皮瓣存活情况，术后7 d拆线。

1.3 观察指标：①观察患者切口愈合情况、皮瓣色泽、厚度、质地、瘢痕及整体美观度；②记录患者满意度情况。术区与健侧对称，无五官移位变形，皮瓣色泽、厚度、质地与周围组织接近，瘢痕不明显为满意；术区与健侧存在少许不对称，五官少许变形，皮瓣色泽、厚度、质地与周围情况有较为明显区别，痕迹稍明显为基本满意；术区与健侧存在较明显的不对称，五官变形明显、皮瓣色泽、厚度、质地与周围组织有明显差异，瘢痕明显或瘢痕增生为不满意。总满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。

2 结果

本组患者手术顺利，术后皮瓣均存活良好，伤口一期愈合。所有皮瓣色泽、厚度、质地与周围组织相似，面部无明显不对称，无眼、口、鼻功能和形态改变。随访6～12个月，184例患者中，满意156例，基本满意20例，不满意8例，总满意度为95.65%。不满意者主要是因面部肌肉活动，导致瘢痕拉宽，甚至轻度增生，经再次修复后，瘢痕不明显。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，35岁，人中处色素痣30年，渐大，无疼痛、瘙痒、破溃等症状。查体：人中近红唇处一0.8 cm×0.8 cm圆形黑色有毛皮损，突出皮肤，界限清晰，无破溃流脓及脱屑，周围皮肤正常。局麻后沿色素痣边缘外切除皮肤全层，为避免上唇及人中嵴牵拉变形，沿翼颊沟、鼻孔基底设计旋转皮瓣，按设计线切开，分离、旋转皮瓣覆盖创面，分层减张，皮下间断缝合，在无张力情况下间断缝合皮肤层。术后予以金霉素眼膏涂抹伤口，24 h后换药，清洗伤口血痂，嘱患者减少唇部运动。随访12个月，皮瓣质地与受区一致，瘢痕位置隐蔽，鼻翼、人中嵴、人中及上唇等解剖结构正常，美学修复效果良好。见图1。3.2 病例2：某女，61岁，左面部肿物反复破溃、结痂8个月，渐大（基底细胞癌）。查体：左面部近外眦处一1.8 cm×2.0 cm肿物，突出体表、表面有痂壳，周围皮肤无感染和破溃。局麻后，沿肿物外5 mm扩大切除，创面周围及基底部未见病灶残留，切除组织送病理检查。切除后创面累及左侧外眦区和颞区，为保证术后外眦角解剖结构和避免外眦处瘢痕粘连，故利用上睑的松弛皮肤沿左上睑重睑线设计风筝皮瓣，以及沿外上侧“鱼尾纹”方向设计旋转皮瓣，两种不同分区的皮瓣共同修复创面。缝合方法及术后处理同前。随访6个月，皮瓣颜色、质地等与周围皮肤一致，瘢痕不明显，两侧眼睛对称，无牵拉变形，外眦角皮肤组织特性及解剖结构修复良好。见图2。

图1 病例1治疗前后

图2 病例2治疗前后

4 讨论

由于面部美容及功能的特殊性，医患都对面部创面的修复尤为重视，同时也对医者提出了更高的要求，尤其是过于靠近眼、鼻、耳、口唇等重要面部器官的创面修复则是更大的挑战[4]。而在众多修复创面的方法中，邻近局部皮瓣转移是目前最理想的修复面部缺损的方法[5-6]，其虽操作简便，但想要获得更佳效果，许多细节仍需注意，主要有以下几点体会。

4.1 手术设计：手术设计是手术成功的第一步，直接影响手术成败及术后效果。①面部分区修复。面部可划分为10个美容单位及49个美学亚单位[7]。皮瓣设计应遵循面部分区修复原则，首选同美学亚单位内的皮瓣，以期术区皮肤组织特性与周围一致。当创面较大，1种皮瓣难以修复时，可选择两种或多种皮瓣联合修复，避免单一皮瓣修复引起继发缺损或畸形。若创面累及邻近的美容分区，也可将创面进行分割，然后选择各自分区的皮瓣共同修复，这样有利于维持术区皮肤原有的组织学特性；②切口尽量隐蔽，沿着皮肤皱褶线或轮廓线设计；③解剖复位、保障功能、兼顾对称。设计时综合考量患者年龄、创面部位和大小、周围组织活动性及皮肤弹性等条件，首先保障功能，再兼顾美观性和结构对称性。如眼睛首先考虑功能修复，其次考虑外观，包括眼睑皮肤厚度、外眦角的正常形态、双侧重睑形态及高度，同时要避免术后瘢痕挛缩致睑外翻；鼻部在保障功能的前提下，要着重维持鼻翼、鼻小柱、鼻尖、鼻翼沟、鼻颊沟等的正常结构；眉部需注意眉形及其连续性、对称性；口唇部主要恢复唇红缘的连续性、唇峰、唇珠、人中窝、人中嵴、嘴角等的正常结构；④面部血运丰富，皮瓣长宽比可适当放大，且皮瓣面积应大于创面10%～15%[8]，防止缝合张力过大；⑤设计“宁简勿繁”。亚洲人是有色人种，较白种人更易形成瘢痕[9]，因此要尽量减少正常组织的损伤，减少术后瘢痕。

4.2 精细的美容缝合：美容缝合，不单指“小针细线”，更重要的是其缝合原则与技巧：①分层减张、精确对位。逐层关闭死腔，避免术后局部凹陷，并将张力逐层分解，最终使表皮无张力贴合。对各体表标志需精确对位，以免引起解剖移位、组织高低错位及不对称畸形等；②皮下缝合技巧。间断缝合比连续皮内或皮下缝合更能承受高张力，并保证皮肤的良好对合[10]。功能部位为防止皮瓣牵拉移位可将其固定于骨膜上[11]，如眼周为防止皮瓣术后因重力作用导致眼睑外翻，术中可将皮瓣行深部固定减张等。唇部皮下减张缝合不宜过多，以免后期触及皮下硬结；③表皮缝合。即使创缘已无张力完全对合，建议表皮层也一定要缝合。因为愈合过程中创缘组织收缩以及频繁的面部活动均可使原本靠拢的表皮拉开，从而导致瘢痕增宽。但是表皮缝合时需注意边距宜窄，针距不宜过密、打结不宜过紧，以免影响血运和切割创缘，同时应保证表皮微微隆起，不能内卷；④操作轻柔，尽量减少皮瓣及创缘皮肤的夹捏及盲目牵拉，以保证皮瓣血运。

4.3 精心的术后护理：术后切口血痂的清洗非常重要，临床上常易被忽视。切口处的血痂易阻隔表皮贴合而增加瘢痕宽度，以及使表皮在痂下愈合造成切口凹陷。另外，术后要尽可能减少面部表情及活动幅度。必要时可辅助使用外用去瘢痕药物。

综上，面部创面修复的总原则是“保障功能，兼顾美观，宁简勿繁”，以最简单的方案，辅以精细美容缝合技术，再加上精心的术后护理，以及医者丰富的临床经验才能获得最佳的疗效。同时局部皮瓣的种类颇多，同一创面可用多种类型皮瓣修复，可依据医者的习惯和丰富的临床经验灵活应用。