连续性血液净化治疗脓毒性休克的临床效果及应用价值分析

朱红鹰（云南省楚雄市人民医院,云南 楚雄 675000）

脓毒性休克在临床中又被称为“感染性休克”，是由于脓毒症引发的休克，是临床常见极危重症之一，多见于急性脓性肠梗阻胆道炎、肾盂肾炎、急性胰腺炎，具有起病急骤、病情发展迅速、死亡率高、治愈难度大等特点[1-2]。临床常规治疗以抗感染、机械通气、液体复苏、纠正水电解质失衡等为主，并不能有效抑制炎症因子释放，对患者病情改善效果不理想[3]。CBP（连续性血液净化）是一种外源性清除技术，可减少血液循环中的溶质、水分，清除血液中炎症介质，纠正水电解质紊乱，维持内环境稳定性[4]。基于此，为探究脓毒性休克治疗中CBP的效果，本文选取本院2019年1月-2021年1月住院治疗的98例脓毒性休克患者研究，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年1月-2021年1月住院治疗的98例脓毒性休克患者，已得到医院伦理委员会审批，根据治疗方法的不同分组，试验组（49例）：25例男性、24例女性；年龄范围23-76岁，平均（49.52±6.34）岁；病程2-11h，平均（6.52±3.74）h；基础疾病：12例泌尿系统感染、16例中枢神经系统感染、8例腹腔感染、13例肺炎；体重43-96kg，平均（69.82±8.44）kg。参照组（49例）：27例男性、22例女性；年龄范围25-74岁，平均（49.65±6.29）岁；病程3-10h，平均（6.55±3.68）h；基础疾病：14例泌尿系统感染、15例中枢神经系统感染、6例腹腔感染、14例肺炎；体重45-95kg，平均（69.76±8.38）kg。两组（性别、基础疾病、病程、体重等）相比，差异不显著（P＞0.05），可以比较。

纳入标准：①均满足《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》[5]中对“脓毒性休克”诊断标准。②年龄在18-80周岁，不限性别。③病历资料无缺失。④意识清醒、对答切题。⑤家属均知情，已同意并自愿参与此研究。

排除标准：①处于哺乳、妊娠期女性。②合并恶性肿瘤者。③入组前1周接受过抗感染治疗者。④中途退出此研究者。⑤合并艾滋病、肺结核、梅毒者。⑥合并心力衰竭、脑卒中者。⑦合并帕金森、狂躁症、痴呆者。⑧过敏体质者。⑨合并凝血功能障碍者。⑩存在酒精依赖、药物滥用者。

1.2 方法 参照组采用临床常规方案治疗。所有患者均予以同步间歇指令性通气模式，吸入氧浓度为50%-60%，根据呼吸频率、自主呼吸潮气量调节呼吸参数，PaCO2（动脉血二氧化碳分压）维持在35-45mmHg。针对性地处理各种原发病，保证营养供给。根据药敏试验结果合理选用抗生素，进行抗感染治疗，所有患者在发病6h内接受液体复苏治疗，及时纠正水电解质平衡，维持各个器官功能。

试验组在参照组基础上采用CBP治疗。CBP治疗：股静脉或颈内静脉插管，留置导管，采用型号为DX-10的血液净化机治疗，选择连续性静脉血液滤过模式，选择合适的聚砜膜、管路，而后进行体外循环管路血浆预冲，以稀释法将置换液输注，置换液为2g葡萄糖酸钙、10mL氯化钾、50mL 5%葡萄糖溶液、500mL注射用水、3000mL等渗盐水混合液，同步输注，输注速率是4000mL/h，稀释注入量占置换液的80%，30-100mL/min的血泵转速，24h更换滤器1次，连续治疗72h。CBP开始后予以低分子肝素钠注射液5000IU，从血管通道动脉端推注，每隔1h追加1250IU。

1.3 观察指标及评价标准 观察指标包括：①临床疗效评价细则：休克等症状消失，实验室、影像学指标复常为显效。休克等症状减轻，实验室、影像学指标接近正常为有效。未达以上标准为无效。总有效率=（显效+有效）/49×100.00%[6]。②血清炎症指标、BNP：抽取患者3mL空腹静脉血，以3200r/min离心速率、10cm离心半径离心处理10min，分离血清并置于-80℃环境保存待检，以ELISA法检测CRP（C反应蛋白）、PCT（降钙素原）、BNP（脑力钠肽），以全自动生化分析仪检测WBC（白细胞计数），试剂均由厦门海菲生物技术股份有限公司提供，一切操作谨遵相关说明书完成，所有的血液样品必须在采集后的2h内完成检测。③LVEF：采用彩色多普勒超声诊断仪测量LVEF（左心室射血分数）。④SOFA（序贯器官衰竭评估）评分：包括肾脏、肝脏、神经、心血管、血液、呼吸六部分，总分为24分，器官衰竭程度越严重，分值越高[7]。Cronbach's α系数为0.816，信效度良好。⑤APACHE II（为急性生理与慢性健康评分）评分：包括慢性健康、年龄、急性生理三部分，总分为71分，身体健康程度越差，分值越高[8]。Cronbach'sα系数为0.827，信效度良好。⑥并发症总发生率：统计代谢性酸中毒、应激性溃疡、急性呼吸窘迫综合征总发生率。⑦28d存活率：统计研究对象28d死亡率，死亡率=死亡例数/每组对应总例数（49）×100.00%。⑧ICU住院时间。

1.4 统计学方法 以SPSS26.0软件检验，正态分布计量资料（血清炎症指标、LVEF、血清BNP、SOFA评分、APACHE II评分、ICU住院时间）组内对比采用配对样本t检验，组间对比采用独立样本t检验，以(±s)表示，计数资料（临床疗效、并发症总发生率、28d存活率）采用χ2检验，以[n(%)]表示，P＜0.05表示具统计学意义。检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效对比 试验组临床总有效率（95.92%）高于参照组（73.47%），P＜0.05，见表1。

表1 两组临床疗效对比[n(%)]

2.2 血清炎症指标对比 治疗前试验组血清CRP、PCT、WBC与参照组比较，P＞0.05；治疗后试验组血清CRP、PCT、WBC均低于参照组，P＜0.05。两组组内相比，治疗后血清CRP、PCT、WBC均比治疗前低，P＜0.05，见表2。

表2 两组血清炎症指标对比(±s)

表2 两组血清炎症指标对比(±s)

组别（n=49）CRP（mg/L） t P PCT（ng/mL） t P WBC（×109/L） t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后参照组 60.52±9.64 46.82±5.16 8.771 0.000 39.82±5.44 34.25±3.16 6.198 0.000 22.64±4.52 16.82±3.52 7.111 0.000试验组 60.61±9.55 30.16±2.05 21.822 0.000 39.91±5.39 26.82±1.34 16.498 0.000 22.69±4.49 9.52±1.27 19.757 0.000 t 0.046 21.004 - - 0.082 15.153 - - 0.055 13.655 - -P 0.963 0.000 - - 0.935 0.000 - - 0.956 0.000 - -

2.3 LVEF、血清BNP对比 治疗前试验组LVEF、血清BNP与参照组比较，P＞0.05；治疗后试验组LVEF高于参照组，血清BNP低于参照组，P＜0.05。两组组内相比，治疗后LVEF均比治疗前高，血清BNP均比治疗前低，P＜0.05，见表3。

表3 两组LVEF、血清BNP对比(±s)

表3 两组LVEF、血清BNP对比(±s)

组别（n=49）LVEF（%） t P 血清BNP（ng/L） t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后参照组 41.52±3.66 46.85±5.04 5.990 0.000 638.26±64.26 516.26±35.85 11.606 0.000试验组 41.59±3.55 53.92±6.88 11.148 0.000 640.11±65.13 325.26±15.11 32.964 0.000 t 0.096 5.803 - - 0.142 34.366 - -P 0.924 0.000 - - 0.888 0.000 - -

2.4 SOFA评分、APACHE II评分对比 治疗前试验组SOFA评分、APACHE II评分与参照组比较，P＞0.05；治疗后试验组SOFA评分、APACHE II评分均低于参照组，P＜0.05。两组组内相比，治疗后SOFA评分、APACHE II评分均比治疗前低，P＜0.05，见表4。

表4 两组SOFA评分、APACHE II评分对比(±s)

表4 两组SOFA评分、APACHE II评分对比(±s)

组别（n=49）SOFA评分（分） t P APACHE II评分（分） t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后参照组 15.62±3.11 8.95±1.84 12.921 0.000 25.62±5.11 15.95±3.82 10.610 0.000试验组 15.59±3.19 5.06±0.34 22.976 0.000 25.71±5.21 10.05±1.37 20.349 0.000 t 0.047 14.553 - - 0.086 10.177 - -P 0.963 0.000 - - 0.931 0.000 - -

2.5 并发症总发生率对比 试验组并发症总发生率（2.04%）低于参照组（16.33%），P＜0.05，见表5。

表5 两组并发症总发生率对比[n(%)]

2.6 28d存活率对比 试验组28d存活率（100.00%）高于参照组（89.80%），P＜0.05，见表6。

表6 两组28d存活率对比[n(%)]

2.7 ICU住院时间对比 试验组ICU住院时间为（8.06±1.54）d、参照组ICU住院时间为（11.62±3.74）d，试验组比参照组短，P＜0.05（t=6.161、P=0.000）。

3 讨论

脓毒症休克是脓毒症患者极为严重的阶段和表现，死亡风险较高，是导致ICU极危重症患者死亡的重要原因之一[9]。据流行病学调查显示：脓毒症休克患者的死亡率高达50%[10]。脓毒症休克患者以血压降低、血管麻痹为突出特征，同时伴有心肌细胞能量代谢障碍，心肌细胞受到不同程度的损伤，伴有心律失常、心力衰竭、低血压等，左心室射血分数、心肌收缩力均降低，出现可逆性的心室扩张，对血管活性药物的敏感性减弱、液体复苏的反应性降低，对临床治疗提出了更高的要求[11-12]。BNP主要存在于右心房中，正常人群心房以及心室合成、分泌少量的BNP，一旦心功能受损，则大量的BNP会释放到血液中，导致血清BNP浓度增高。脓毒症休克患者机体LVEF普遍较低，血清BNP浓度较高。增高LVEF，抑制血清BNP高表达在脓毒症休克治疗中具有积极意义。

有研究表明：脓毒症休克的发生、发展是一个渐进性的级联炎症反应[13]。当机体受到感染时，在感染早期，就会释放大量的炎症因子，例如CRP、PCT、WBC等，加重心肌细胞受损程度[14]。CRP是由肝脏合成，为组织坏死、感染、创伤等急性时相反应的特异性指标，与炎症反应呈正相关性。PCT主要由甲状腺C细胞合成、分泌，正常人群机体血清PCT含量较低，当机体出现创伤、感染时，内分泌细胞、淋巴细胞会释放大量的PCT，导致血液中PCT水平增高[15-16]。WBC具有吞噬功能，被认为是人体防御系统的重要防线，WBC的升高表明机体存在组织损伤、炎症、感染等。故如何抑制炎症因子释放、减轻炎症反应在改善脓毒症休克患者治疗中具有重要意义。本研究显示：试验组临床总有效率（95.92%）高于参照组（73.47%），试验组治疗后血清CRP、PCT、WBC、血清BNP、SOFA评分、APACHE II评分均低于参照组，试验组治疗后LVEF高于参照组，试验组并发症总发生率（2.04%）低于参照组（16.33%），试验组28d存活率（100.00%）高于参照组（89.80%），试验组ICU住院时间短于参照组，P＜0.05。表明CBP应用于脓毒症休克治疗中效果显著。原因分析如下：①临床常规治疗以抗感染、抗炎、纠正电解质紊乱等为主，治疗效果不稳定，且治疗期间患者容易出现代谢性酸中毒等并发症，患者死亡率较高，ICU住院时间较长，所承担的治疗成本、心理负担均较重，现已不能满足临床需求。②CBP可以及时清除组织以及血液中的炎症介质，避免机体组织、器官等受到损伤，即便是在炎症反应晚期，接受CBP治疗，仍旧可以对血管内皮细胞起到一定的保护作用，提高机体内环境的稳定性，促进免疫功能恢复。③CBP还可以及时纠正脓毒症休克患者高代谢、肠壁水肿、酸中毒状态，增强肺氧合能力，改善脏器血流灌注，为后期药物以及手术治疗奠定良好的基础。④CBP可以按需提供机体所需的药物，调节水、盐、电解质代谢，提高血流动力学稳定性，改善氧代谢。⑤CBP包括吸附、对流、弥散三种清除溶质方式，可以通过对流的方式及时清除机体CRP、PCT等中分子物质，通过弥散的方式将尿素氮等小分子物质清除。因此CBP在维持有效循环血量的同时，可减轻机体炎症反应，保护重大脏器功能，维持免疫平衡，提高治疗成功率，降低死亡率。在孔霖[17]等人的研究中，对照组（临床常规治疗）治疗后APACHE II评分为（15.46±6.33）分，观察组（在常规治疗基础上予以CBP治疗）治疗后APACHE II评分为（11.65±5.22）分，P＜0.05，与本研究结果接近，证实了CBP在脓毒症休克治疗中效果确切。

本研究存在一定不足，例如样本容量较小、病例地域分布局限、研究及随访时限较短，对结果的一般性、普遍性、有效性有所影响，故仍旧需临床进一步扩大样本容量、增加不同地域脓毒症休克病例、延长研究及随访时限，为评估CBP在脓毒症休克治疗中的临床疗效提供更多参考依据。

综上所述，脓毒症休克患者采用CBP治疗，可有效改善患者病情以及心功能，减轻炎症反应，抑制血清BNP高表达，降低并发症发生率，提高生存率，缩短ICU治疗时间，临床疗效确切。