关节镜清理联合3D打印PSl辅助开放楔形胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室关节炎的疗效观察

周明,邹文,范少勇,侯慧铭,李骏宇,龚礼（南昌市洪都中医院,江西 南昌 330006）

膝关节骨性关节炎（KOA）属于一种慢性退行性骨关节疾病，患者多以关节疼痛、关节运动功能障碍表现为主。基于膝关节结构及其生物力学特征，与膝关节外侧间室比较，膝关节内侧间室负荷较大，故临床上多以膝关节内侧间室关节炎为主。目前临床上治疗膝关节内侧间室关节炎的手术方法包括关节镜清理术、OWHTO，其中关节镜清理术有利于修整损伤的软骨及半月板，但单纯采用关节镜清理术治疗效果有限[1]。OWHTO可通过矫正下肢力线，重新分布膝关节内异常应力，促使内侧胫股关节面压力降低，缓解内侧膝疼痛症状[2]。近年来计算机技术及3D打印机不断发展，3D打印技术已在临床骨科中不断应用，术前采用3D打印PSI，术中依据PSI辅助精确截骨，避免术中反复透视和多次截骨[3]。鉴于此，本研究将观察关节镜清理联合3D打印PSI辅助OWHTO治疗膝关节内侧间室关节炎的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年4月-2021年3月于南昌市洪都中医院治疗的21例膝关节内侧间室关节炎患者作为研究对象。研究获得医学伦理委员会批准。患者中男性8例，女性13例；年龄44-78岁，平均年龄（53.19±4.55）岁；体质量指数（BMI）18.4-28.6kg/m2，平均BMI（23.69±1.25）kg/m2；Ko-shino分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级各有4例、6例、8例、3例；左膝、右膝各有9例、12例。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①患者签署知情同意书；②符合膝关节骨性关节炎诊断标准：《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[4]；③经膝关节X线片检查确诊为内侧间室关节炎，外侧间室完好，膝关节活动度≥100°，屈曲挛缩≤10°；④Koshino分级：Ⅰ级-Ⅳ级；⑤术前经保守治疗无效。（2）排除标准：①无法耐受关节镜清理及OWHTO治疗；②精神行为异常，依从性较差；③患侧关节韧带损伤；④合并骨质疏松；⑤合并类风湿性关节炎。

1.3 方法 21例患者均采用关节镜清理联合3D打印PSI辅助OWHTO治疗，采用腰-硬联合麻醉，①关节镜清理术：使用美国施乐辉关节镜，患者取仰卧位，分别取0.5cm切口于膝关节内、外侧膝眼，穿刺进入膝关节腔，连接关节镜摄像系统和进水管、吸引管，外侧穿刺器拔出，置入关节镜，常规行关节检查，对增生水肿滑膜进行刨削切除处理，摘除关节内游离体，将破裂或磨损半月板边缘切除，修整退变及剥脱的软骨面，完成关节内纤维粘连束带的松解，紧缩松弛交叉韧带，采用生理盐水冲洗至液体清澈无渣；②于术者对侧放置C形臂，暴露髋关节及踝关节，设计胫骨近端内侧纵行切口，自关节线水平至鹅足止点（长约6-8cm），逐层切开，显露鹅足止点，在其近侧向后向远端牵开鹅足，将内侧副韧带浅层远端纤维切断或剥离，暴露胫骨后缘，将3D打印PSI紧密贴附于胫骨表面，截骨部位及截骨量根据模板确定后截骨，注意保护胫骨后侧软组织，随后对截骨远端进行外

翻、旋转操作，证实下肢力线良好后采用克氏针临时固定，放置胫骨高位截骨锁定骨板（爱湃斯，台湾）并螺钉固定，放置引流管后关闭。

1.4 评价指标 ①比较患者术前及术后1、2、3、6、12个月时的WBL及FTA、PTS，WBL是股骨头中心点、距骨中心点的连线与胫骨平台的交点至胫骨平台内侧缘的距离占胫骨平台宽度的百分比；患者于下肢站立位全长正位X线片上测量FTA、PTS。②膝关节功能：分别于术前及术后1、2、3、6、12个月采用HSS评分、IKDC评分评估，HSS评分从关节稳定性、功能、肌力、活动度、疼痛方面评估，满分100分；IKDC评分从主观评价（膝关节有关的运动活动及膝关节特异性表现）及韧带检查方面评估，满分100分，膝关节功能与HSS评分、IKDC评分间呈正相关。③膝关节疼痛：分别于术前及术后1、2、3、6、12个月采用视觉模拟评分法（VAS）评估，评分范围0-10分，评分最低分0分表示无痛，评分最高分10分表示难以忍受的剧痛。④分别于术前及术后1、2、3、6、12个月测定膝关节伸-屈活动度（ROM）。⑤术后随访12个月，统计并发症发生情况及截骨端愈合情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件分析数据，计量资料用“x

±s”表示，不同时间点数据的比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 WBL及FTA、PTS 术后1、2、3、6、12个月时，患者的WBL高于术前，FTA低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前与术后1、2、3、6、12个月时患者的PTS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者术前、术后的WBL及FTA、PTS比较(±s)

表1 患者术前、术后的WBL及FTA、PTS比较(±s)

注：与患者术前比较，aP＜0.05。

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2.2 HSS评分、IKDC评分、VAS评分及膝关节伸-屈ROM 术后1、2、3、6、12个月时，患者的HSS评分、IKDC评分及膝关节伸-屈ROM高于术前，VAS评分低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 患者术前、术后的HSS评分、IKDC评分、VAS评分及膝关节伸-屈ROM比较(±s)

表2 患者术前、术后的HSS评分、IKDC评分、VAS评分及膝关节伸-屈ROM比较(±s)

注：与患者术前比较，aP＜0.05。

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2.3 术后随访 术后随访12个月，仅有2例出现下肢深静脉血栓形成；21例患者均获得骨性愈合，未出现截骨端不愈合。

3 讨论

膝关节内侧间室关节炎极易导致患侧关节疼痛、活动障碍甚至畸形，对患者身心健康影响较大，导致患者生活质量降低[5]。针对膝关节内侧间室关节炎患者，采用全膝关节置换术治疗效果良好，但也存在“过度治疗”问题。关节镜清理术创伤小，于关节镜下将游离体及各种坏死组织、各种炎性介质、炎性蛋白质及关节内增生的滑膜清除，有利于增强关节稳定性及关节活动度，改善关节内软组织平衡及关节疼痛，延缓关节软骨退变[6]。OWHTO治疗过程中能够保留关节，通过调整下肢力线来改善关节功能、缓解症状，进而延缓KOA的发展[7-8]。关节镜清理术能够改善膝关节腔内环境，而采用OWHTO治疗能够为内侧间室提供有利的修复环境，以恢复膝关节功能，缓解疼痛症状[9]。

但OWHTO术中精准截骨、恢复良好下肢力线是影响疗效的主要因素，对于OWHTO术中如何精确截骨、恢复良好下肢力线仍是临床研究的重点。既往为了获得满意的术后下肢力线，主要根据OWHTO术前X线片初步测量、术中多次透视逐渐调整，依靠医生临床经验确定截骨量和截骨位置，但存在辐射伤害大、手术时间长及骨量丢失增加等一系列问题，影响术后疗效[10]。李小兵[11]等人研究中指出，在膝关节内侧间室骨关节炎的患者中采用个体化3D打印截骨模具辅助治疗具有高效及安全等优势，有利于提升高位胫骨截骨患者的治疗效果。本次研究中术前采用3D打印PSI，术中根据PSI辅助精确截骨，有利于为OWHTO的精确截骨、恢复良好下肢力线等方面提供帮助，避免术中反复透视和多次截骨，缩短手术耗时，减轻对周围组织的损伤，提高手术精确度及成功率，也将OWHTO的治疗提升到个体化阶段[12]。本次研究结果显示，术后1、2、3、6、12个月时，患者的WBL高于术前，FTA低于术前，患者的HSS评分、IKDC评分及膝关节伸-屈ROM高于术前，VAS评分低于术前；术前与术后1、2、3、6、12个月时患者的PTS比较相近；术后随访12个月，仅有2例出现下肢深静脉血栓形成；21例患者均获得骨性愈合，未出现截骨端不愈合。提示关节镜清理联合3D打印PSI辅助OWHTO治疗膝关节内侧间室关节炎有利于调整膝关节力线，改善膝关节功能及膝关节疼痛症状，提高膝关节伸-屈ROM，且并发症少，对PTS无明显影响。3D打印PSI在OWHTO中的应用，不仅可保留OWHTO手术改善下肢力线、为软骨再生提供应力条件，促使手术操作的精准性得以增加，不增加术后PTS，进而减少对膝关节的屈伸活动及前交叉韧带张力的影响，同时使用3D打印PSI可缩短手术耗时及术中透视次数，减少患者及手术医师的放射线暴露时间[13]。但本次研究中仅纳入21例膝关节内侧间室关节炎患者，且未进行随机对照研究，还有待临床开展大样本量、多中心随机对照研究，以进一步证实关节镜清理联合3D打印PSI辅助OWHTO治疗膝关节内侧间室关节炎的疗效。

综上所述，关节镜清理联合3D打印PSI辅助OWHTO治疗膝关节内侧间室关节炎患者的力线纠正理想，有利于改善患者膝关节功能，提高膝关节伸-屈ROM，缓解疼痛症状。