精细化绩效管理助推公立医院高质量发展*

——张丽华 张瑞迪 宁世伟 任 巍 蔡 林

目前，我国已进入“加强公立医院党建，建立现代医院管理制度，强化医院绩效考核，改革医保DRG支付制度”的医改新时代，公立医院面临较大改革压力和竞争压力。为积极适应政策导向，公立医院需转变发展理念，引进先进管理方法，建立新的运营管理组织体系，引入具有增强公立医院公益性、调动医务人员积极性、持续提高医疗服务质量和水平的绩效管理体系，促进医院高质量发展。

公立医院薪酬制度改革是医改的重要内容。2017年1月，四部委联合发布《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》(人社部发〔2017〕10号)，明确要求公立医院探索建立适合我国医疗行业特点的薪酬制度。如何根据改革要求进行调整和应对，设计好“调动积极性、维护公益性、实现发展可持续性”的绩效方案，尤其是如何利用好绩效的杠杆作用，充分发挥绩效指挥棒作用，是医院管理者思考的课题。

1 武汉大学中南医院绩效改革路径

1.1 绩效管理背景

在医改大背景下，武汉大学中南医院在发展过程中浮现出较多问题，其中最为突出的是：绩效管理模式落后，学科发展乏力。造成这些问题的原因是收支结余绩效分配方案落后。该方案下，科室各类收入的绩效系数一致，无法体现不同服务项目技术、风险、责任、劳动强度等方面的差异，无法体现“按生产要素分配”原则，对新技术、新项目缺乏激励。同时，科室绩效直接与收入挂钩的做法，会诱导过度医疗，加剧患者负担，激发医患矛盾。收支结余绩效分配方案在医院外延式发展过程中曾起到一定积极作用，但其粗放的计算方法已不适应精细化管理要求。为此，该院于2014年底成立运营管理部，开启以绩效改革为抓手的医院精细化管理探索。

1.2 绩效改革实施路径

1.2.1 项目点数匹配 为加强理论与实践相结合，该院在2015年8月组织了10人的翻译小组，完成美国RBRVS(2015版)正文和15 700多点值条目对应的翻译，并将条目分配至有关临床科室进行收费项目与RBRVS点数对应试点工作。实践发现，可以直接或间接对应上的项目仅占全部收费项目的20%左右[1]。因此，亟需探索一条符合医院实际的绩效改革路径。

1.2.2 确定改革方案 该院成立绩效管理领导小组和工作小组，领导小组由院长担任组长，工作小组成员包括运营管理部、医务处、护理部、人事处、财务处、信息中心等部门负责人或业务骨干。工作小组成员通过查阅文献，对比分析多种常用的医院绩效管理考核方法，同时先后赴多家医院实地考察，学习绩效管理先进经验。由医院对调研结果报告进行审议，最终决定采用基于RBRVS的工作量绩效核算和综合目标考核的绩效方案，并选择合适的第三方咨询公司协助参与绩效改革。

1.2.3 前期准备 (1)宣教。绩效改革需要全员参与，首要问题是统一思想、提高认识。对全院职工持续开展宣教，使之对绩效改革意义、目的及方法有清晰的认识。(2)调研。运营管理部工作人员走访了医院40余个临床科室和10余个医技科室，对科主任、护士长及科室骨干进行了200次以上的调研访谈，以了解各科室人员配置、工作负荷、医疗分组、二次分配、学科发展方向等基本情况，同时向科室介绍医院绩效改革思路，听取科室对于现行绩效分配方案的意见以及对绩效改革的建议。通过调研发现，各科室问题主要集中在收费未体现劳动价值、绩效分配未考虑工作风险及难度、激励不足导致人才流失等。对此，该院将按照工作量核算奖金，鼓励临床科室开展技术难度大、风险高的项目。经过长期动员、宣传、筹备，同时结合当下医改形势，全院各科室已充分认识到绩效改革的必要性，这为改革顺利实施奠定了良好基础。

1.2.4 绩效方案设计 在新的绩效方案中，临床、医技科室实行医、护、技分开核算，并主要结合工作量与综合目标进行考核。引入RBRVS相对价值法，让绩效向技术难度大、风险高和耗时长的岗位倾斜。为了避免成本失控，将科室成本控制与工作量相结合，鼓励科室开源节流。

(1)医师绩效方案。医师工作考核的核心要素主要是门急诊服务量、病区服务量、成本控制、医疗质量、科研教学和学习培训等。外科侧重手术量和手术难度，内科侧重专科治疗项目和治疗量。医师绩效工资公式为：医师绩效工资=判读工作量绩效+执行工作量绩效+综合目标考核绩效+专项绩效工资。式中：判读工作量绩效、执行工作量绩效分别为相应判读项目及执行项目点数与数量合计金额；专项绩效工资包括夜班费、日间手术绩效工资、医师门诊绩效工资、医保考核等。

(2)护理绩效方案。护理工作考核的核心要素主要是服务量、护理操作项目、成本控制、护理质量、教学和学习培训等。病区侧重住院床日数、各科护理时数、护理操作项目，门诊侧重门诊人次、护理执行的治疗项目与治疗量，手术室侧重手术台次和手术等级。护理绩效工资公式为：护理绩效工资=护理时数×护理单价×(出入院人数+床日总量)+护理执行项目绩效+综合目标考核绩效+专项绩效工资。式中：护理执行项目绩效为各执行项目点数与数量合计金额；专项绩效工资包括夜班费等。

(3)医技绩效方案。医技工作考核的核心要素主要是服务量、成本控制、服务质量、教学和学习培训等。例如，检验、放射和超声等科室着重考核服务人次、操作项目数量和项目难度，药学部和供应室等着重考核处方条目数、药品管理工作量、消毒包裹数量等。医技科室的绩效奖金包含考核后的工作量奖金、可控成本结余奖金、其他单项奖金(如夜班费)、代扣款项(如劳务外包人员工资)等[2]。

(4)考核指标。在月度综合目标考核体系中，医、护、技每月绩效总额的30%纳入考核。按照临床、医技和护理3个业务类别，分别设计了不同的关键绩效指标体系[3]。考核指标包括医疗质量、护理质量、药品比例、平均住院日、百元非药医疗收入、一般消耗、医德医风等。质量扣罚方面考核指标包括医疗质量评估、医保扣减、感染漏报、合理用药点评、超期病历、医疗纠纷等。此外，对日间手术、门诊绩效、周末手术、夜班、会诊等也设有专项绩效奖励。

1.2.5 绩效方案试点 绩效考核方案实施以“循序渐进，平稳过渡”为原则，先行试点再逐步推开；尊重历史数据，在不减少职工收入的原则下进行数据测算。试点流程为：收费项目分类→评价项目点值→试算→反馈科室→点数修正→试运行→正式发放[1]。

1.2.6 测算与沟通 以RBRVS为基础的绩效方案中，最核心的工作是确定每个项目的绩效点数。在前期对RBRVS理论研究中发现，RBRVS中的点数无法直接应用，因此该院借鉴RBRVS点数评分内涵，参考外部专业咨询机构建议，结合医院实际，采用专家咨询法对各专科的专项操作项目点数进行评价[1]。

由各专科选出3名主任医师担任评审专家，评价维度包括操作医师资质、操作时间、并发症比率、医疗安全(不良)事件损伤程度、药物治疗风险、有创操作等。将各科室专家打分结果加权平均后得到各项目绩效点数，通过多轮新旧方案平行测算，科室沟通反馈，重新评估，在不增加奖金预算的前提下进行科室内部点数修正。

1.2.7 绩效方案落地 绩效改革采取逐步试点落地的方式。2018年4月，第一批试点科室绩效方案落地。2019年3月，医院医、护、技绩效改革全面落地。绩效改革由启动试点至全部实施，新绩效方案增量投入3%，基本达成绩效改革平稳过渡目标。新绩效方案除了关注工作量外，也引导员工从事高难度、高风险工作，临床医务人员的月平均绩效工资比改革前增长31.56%，医师与护士的平均绩效工资比由1.15：1变为1.85：1，结构更加合理。

1.3 绩效管理的动态优化调整

绩效改革的落地并不意味着绩效管理工作的结束，相反，是新一阶段工作的开始。该院在新绩效方案运行后，以国家政策为宗旨，以医院战略为导向，开展了对绩效管理工作的优化，逐步形成“一线调研、评估分析、方案制定、模拟运行、后效反馈、完善优化”的动态绩效方案调整机制。

1.3.1 制定每月标准化工作流程，健全绩效监控和反馈机制 新绩效方案正式运行后，为了提高工作效率，规范日常工作，该院制定了每月标准化工作流程，内容包括完成时间、步骤、操作说明、使用文件、联络部门和联络人员、备注等。目前，流程仍在持续优化中。

绩效改革的顺利实施离不开健全的信息反馈机制和顺畅的沟通渠道。每月定期进行差异调查，针对奖金明显增加或减少的科室进行原因分析，将考核结果和存在问题及时反馈给考核科室，并针对原因采取相应整改措施，督促被考核部门改进工作或修订绩效管理办法，同时为被考核单元提供考核结果的咨询和申诉途径，协调处理绩效管理中出现的各类问题、申诉及其他突发事件。

1.3.2 优化综合目标考核体系 该院以政策文件为导向，高度重视CMI值、效率指数、RW值等DRG核心指标，构建以成本控制和质量管理为内涵，符合医疗行业特点，体现以知识价值为导向的公立医院薪酬考评分配方案[4]。积极探索院、科两级“国考”重点监控指标应用范围，绘制医院层面“国考”战略蓝图。该院原有绩效考核方案仅使用几项主要考核指标(如医德医风、医疗质量、药品比、耗材比和平均住院日)，但在医改逐渐深化、精细化管理要求不断提高的情况下，有必要将这几项相对独立的指标进行优化，形成一套较为完善的综合目标考核体系。根据国家对三级公立医院的绩效考核要求，该院月度综合目标考核体系设置参照了医疗质量、运营效率、满意度评价等维度。其中，将药品考核指标纳入“运营效率”的“费用控制”维度，考核指标也将“药品比”变为“人均药品费用”，将考核比例变为考核绝对值，降低了患者医疗费用和医院药品成本。

同时，为了发挥考核指标的导向作用，该院将药品分为四类，按照不同等级分别设置成本计算比例。如将限制使用的辅助药物按原价计算，将基本药物等国家倡导使用的药品降低成本计算比例。另外，将“合理用药比率”和“抗菌药物使用强度”纳入新考核指标体系中。同时，将“患者满意度”也纳入，与“医德医风”共同作为满意度评价的两个维度。除了月度综合目标考核外，相关职能部门还制定了配套的专项考核措施，如医保DRG、日间手术、手术机器人等。

1.3.3 打造专科专用的绩效评价体系 动态调整项目绩效点值，引导学科良性发展，对新技术、新业务及主打业务给予一定点值倾斜，鼓励临床医生向高精尖领域持续发力，提升临床活力。推动妇儿医院、肿瘤医院等“院中院”项目建设，促进心血管病中心、骨科中心、重症医学科中心学科整合。该院充分发挥运营管理部专科经营助理主观能动性，深入临床、医技科室调研，充分掌握人、财、物配置特点，运用先进理论工具，撰写调研评估分析报告。运营管理部组织开展多部门协调会，协助科主任挖掘学科发力点，个性化打造科室一次绩效分配方案，科学拟定科室二次分配指导意见，打造“院—科—医疗组—医师”绩效管理全流程管控闭环。

1.3.4 探索临床科室综合运营评价体系 随着新医改的不断深化，单纯以经济指标与医疗指标评价临床科室工作优劣的方法已不适应新医改要求。该院对临床科室综合运营评价体系进行了探索。通过参考复旦版、艾力彼版、医科院版和医学界版的评价维度和指标，结合医院实际，于2017年探索设计了包含4个评价维度(临床能力、影响力与发展力、运营效率、成本效益)的临床科室综合绩效评价指标体系，并用科学的计算方法，对不同维度进行权重分配与赋值，得出评价结果进行比较分析。以此对各科室的发展现状进行了定量评估，辅助医院绩效管理决策。

1.3.5 强化成本管控，实现提质增效 将全额成本的扣除模式改进为成本综合目标考核模式，针对不同类型成本，设置个性化考核指标及权重。一方面加强了科室对成本的管控力度，提高了科室对成本控制的精细化水平；另一方面提升了科室积极性与成本管控观念，进一步降低了医院总成本。在DRG付费的政策背景下，进一步加强重点病种管理，探索病种成本控制。对各科室进行病种的超支结余专项分析，减少不合理费用支出，降低患者负担。院级层面的绩效方案也以DRG指标为导向作出了调整，包括年中考核、年末考核及科主任考核。

1.3.6 以专项问题为支点，撬动医院精细化管理 医院为帮助临床医技科室逐步提高绩效水平，以运营管理部为核心开展全流程、全方位专项优化工作。启动首台手术准点率流程优化PDCA项目，科学设置工作计划、梳理工作路径，设专人定期到手术室调研，开展10余次专项访谈，及时追踪反馈。1年内首台手术准点率从23%提升至90%。2017年开始分阶段启动大型医疗设备使用效率评价专项，评估1 117台10万元以上大型设备使用效率，逐步搭建大型设备使用效率评估体系，做到数据呈现客观化、考核维度多元化、评价规范标准化，为医院购置设备和后效评价提供科学建议。为更快实现既定目标，将手术准点率、设备效益等纳入专项绩效考核范围，引导科室提质增效。

2 效果

在绩效改革的推动下，该院医疗服务能力和效率持续提升，在国内各大权威排行榜上排名均有大幅度提升。综合实力位列复旦版中国医院排行榜百强，科研学术影响力跃居全国30位，国际最新Nature指数跻身全国医疗机构前10。医院CMI值从2015年的1.03提升至2020年的1.17。在2018年、2019年国家三级公立医院绩效考核中均取得A+排名，运营效率维度得分率达93%。在2019年中国医院科技量值(STEM)排行榜上，该院上榜百强学科达29个，上榜率为93.54%。

科研与教学方面也获得显著成效。2020年抗击新冠肺炎疫情中，该院科研产出合计180项。医院学科和平台建设呈现良好发展势头，获批各级各类医学科技创新平台19个，其中：国家级平台、基地及机构4个，省市级平台11个。

3 展望

(1)由“随动型”绩效转为“驱动型”绩效。绩效管理是现代医院管理的先进标志。顶层设计是关键，绩效改革是“一把手”工程。目前，医院绩效管理大部分属于“随动型”绩效管理，主要是解决其发展过程中出现的问题，做到管理精细化、提高效率、固化流程，使其稳定发展。而近期有学者提出的“驱动型”绩效管理是强调如何实现组织发展和改革目标的驱动，不是以往重点解决固有组织体系框架下的分配问题[5]。在医疗深化改革的当下，医院只有实现内外部突破和变革，才能抵御瞬息万变的市场竞争。实现变革，就需要运用“驱动型”绩效管理主动布局。

(2)以调研为基础，以科学方法为工具。绩效管理是一项需要不断总结和完善的系统工作，考核机制、考核体系、考核办法、结果运用需要不断完善。为了保证方案顺利实施，需进行详细与充分调研，并且结合科学方法(如趋势分析法、专家咨询法等)进行方案测算与对比。与被考核对象充分沟通后再行实施，既可以保证被考核对象了解组织目标，也可有效减少新方案推行阻力。

(3)结合马斯洛需求完善绩效管理，满足员工高层次需求。绩效管理是管理者与员工就如何实现目标所达成共识的过程[6]。绩效管理需人事处、医务处、护理部等部门间联动、协调，从各方面贯彻绩效管理理念。未来，应进一步拓展绩效管理在实践中的内涵和深度。例如，对贡献较大的医务人员实行公开表彰、优化院内晋升体系等，以帮助员工实现马斯洛需求体系中的“尊重需要”和“自我实现需要”的高层次需求，建立基于员工发展需求的绩效管理体系。