高效消融在房颤治疗中的应用进展

曲丽娟 王睿 郭敏

消融理念的革新以及相关辅助设备技术的迅速发展使射频消融术（RFCA）“可视”且更加安全。心房颤动（房颤）射频高效消融是指顺应心房解剖的快速、有效的消融，不仅体现在提高消融成功率（阵发性房颤窦维持率达83.1%～94.2%），优化流程，提高消融效率（手术时间缩短约30%），还能提高安全性，降低手术相关并发症发生率（心包填塞发生率为0.24%）[1-6]。

1 消融导管革新及量化消融参数介绍

压力导管可以实时监测消融导管贴靠压力，56 孔冷盐水压力导管（STSF）导管头段有56 孔环绕，可提高对流性冷却效果，Gonna 等[7]研究发现STSF 导管消融荧光透视时间短（平均25.8 min，四分位距19.6 min），手术失败或发生急性并发症的复合终点少见，具有良好的安全性。光感压力导管（TactiCath）消融心房颤动的安全性和有效性的随机对照试验（TOCCASTAR 试验）[8]证实该导管通过光感检测导管头端与组织贴靠压力、角度，敏感性更高。高功率消融导管（QDOT）是一种新型导管，QDOT 消融房颤的安全性和有效性的临床试验（QDOT-FAST）[1]通过对52 例阵发性房颤患者行消融术发现，手术和透视次数明显低于使用逐点导管的标准消融，并肯定了该导管临床疗效的有效性和安全性，为高效消融提供依据。

量化消融参数如消融指数（AI）、损伤指数（LSI）、力-时间积分（FTI）可以预测消融损伤程度，用于指导高效、智能消融[2,9-10]。除了功率、贴靠压力（CF）、消融时间，导管与组织贴靠角度[11]、灌注液种类[12]、基线阻抗[13]也是影响消融损伤的重要因素，由于离子分流等原因，流经靶组织的消融电流可能不同，造成消融损伤不同。AI 虽然可以较为全面的预测消融损伤，但不能预测蒸汽爆裂的发生[14]，仍需进一步完善算法。

笔者认为为使消融参数准确预测消融损伤，实现个体化消融，多种相关因素也应体现在加权函数中，实现临床工作个体化选择。

2 高效消融策略

2.1 功率模式的应用

导管射频消融的原理是将射频电流转化成热能并释放到靶点心肌处，使其通过阻抗热、传导热的形式造成有效的消融损伤。射频消融早期多使用温控模式，当靶点到达一定温度后调整输出功率，保证局部温度不再上升而维持稳定，避免温度过高产生蒸汽爆裂，从而提高安全性。目前临床中多采用功率模式，消融时射频仪输出功率、能量恒定，通过盐水灌注增加对流性冷却效果，确保局部温度不会达到切断温度，从而缩短消融时间，提高效率。为保证消融有效、透壁和连续，消融参数通常为CF 5～20 g，20～40 W，功率过高会造成并发症增加，但是手术效率并未提高[15]。

2.2 高功率短时程消融策略

传统低功率长时程消融（LPLD）功率一般＜50 W，消融30～60 s 或到达相应的目标AI 值。高功率短时程消融（HPSD）消融策略改变传统消融模式，以利用阻抗热为主，减少周围组织传导热造成的损伤，显著缩短消融时间，有效提高射频消融效率，减少并发症发生[4,16]。Vassallo 等[3]回顾性分析76 例首次消融房颤患者的临床资料表明，HPSD（45～50 W/6 s）与LPLD（30 W/30 s）相比，左房内操作时间减少[（70.7±18.5）min对（110±29）min，P＜0.001]，射频消融时间大幅减少[（1 909± 675.8）s 对（4 558±1 998）s，P＜0.001]，且在6 个月和12 个月的随访中，房颤复发率更低（12.19% 对 25.71%）。Winkle 等[5]对1 250 例接受HPSD 消融（50 W/5～15 s）的患者进行了4 年的随访，发现手术相关并发症发生率低（心包填塞0.24%、蒸汽爆裂0.024%），证实了HPSD消融策略的长期有效性和安全性。然而，也有研究发现，HPSD 消融策略在消融临近食管的左房后壁时存在一定风险，Barbhaiya 等[17]采用食管温度监测仪对16 例接受左房后壁消融（50 W/6 s）患者探查并监测射频消融后食管峰值温度（LET），发现HPSD 消融左房后壁可导致食管温度升高，食管损伤的风险增加。高功率短时程消融策略可以明显减少手术时间，提高手术效率，且远期窦性心律维持率较好，但对于防止食管的热损伤仍需进一步研究。

量化消融参数结合高功率短时程消融策略也有报道，蔡衡等[18]对72 例房颤患者采用AI 指导下HPSD 消融（50 W/60 W，目标AI：前壁450/后壁350），窦性心律维持率最高可达89.09%（60 W），且消融时间进一步缩短[60 W：（855.93±306.78）s；50 W：（1148.08±238.49）s]，手术效率提高。Castrejón-Castrejón 等[19]采用50 W 消融（AI≥350 或LSI≥6）发现，采用这种消融策略的蒸汽爆裂发生率仅为0.08%。然而，不同中心设置量化消融参数目标值不同，对于消融个体化目标值设置应进一步研究。

2.3 超高功率短时程消融策略

超高功率短时程消融（vHPSD）消融策略也在探索中。Leshem 等[20]研究发现90 W/4 s 消融无蒸汽爆裂发生，可产生更大[（6.02±0.2）mm 对（4.43±1.0）mm，P＝0.003]、深度相似 [（3.58±0.3）mm 对（3.53±0.6）mm，P＝0.81）]、更均匀、连续性更好的线性消融。Takigawa 等[21]的研究得出了相似的结果。QDOT-FAST[1]是一项前瞻性研究，采用vHPSD 消融策略，患者术后3 个月窦性心律维持率为94.2%，手术时间（105.2±24.7）min，X 线曝光时间为（6.6±8.2）min，在消融过程中仅发生1 例假性动脉瘤和1 例无症状脑栓塞，消融时间显著变短。HPSD 消融策略能显著减少手术时间，提高射频消融术效率，但应注意其所造成的食管损伤。

3 心腔内超声

心腔内超声（ICE）是精准消融的重要辅助手段，可补充X 线透视和三维标测的心腔内结构盲区[22]。ICE 不仅可以辅助心腔内操作，减少X 线透视时间，避免损伤乳头肌、腱索等重要结构，还能减少血管并发症、心包填塞、严重出血或中风事件并发症的发生[23]。ICE 还可以实时监测导管贴靠，监测血流动力学改变，降低成本，提高效率，可应用于左心耳封堵中监测封堵器到位情况和评价封堵效果[24]。

在房颤射频消融术中，超声导管可用于左房建模、指导房间隔穿刺以及术中安全性监测。Goya等[25]发现ICE 除了可以显著降低死亡率，还可以减少X线透视时间和手术时间。另外，ICE 为因造影剂过敏而无法行肺静脉CT 及左房造影的患者提供了新的诊疗手段。孙丽娜等[26]对16 例造影剂过敏患者行房颤射频消融术辅以ICE，发现手术时间未延长，并且减少66%的曝光量，术后未出现严重并发症[26-28]。也有研究发现，超声导管在不同位置进行左房建模的准确性不同，Kaseno 等[29]成功对52 例房颤患者行环肺静脉隔离术（CPVI），、分别从右房、左房建立左房三维模型，所建模型与肺静脉CT 作重合比对，发现导管位于左房所获得的左房三维模型更为准确，超声所建模型与肺静脉CT平均距离（1.6±0.4）mm，肺静脉CT 与实际消融部位之间的平均距离（2.1±0.6）mm。因此，最佳的超声建模导管位点仍需进一步探索。

4 小结

HPSD 房颤消融策略改变传统消融方式，整体缩短消融时间，提高手术效率，但是此消融策略是否可用于除房颤外心律失常的治疗仍需进一步研究。辅助技术的兴起促进了高效消融理念，使射频消融术更加直观和高效，减少标测时间和X 线透视时间，并为特殊人群行射频消融术创造了条件。