长期白蛋白治疗用于失代偿性肝硬化研究新进展

李伟

人血白蛋白(HA)常被用于治疗肝硬化和腹水患者，与常见的急性或短期在住院期间使用HA相比，长期使用HA对于绝大多数出院后长期门诊随访的患者存在获益不确定和用药不规律、成本较高、输注不方便等问题。近几年进行了多项长期HA治疗的随机对照试验，以确定该治疗的临床获益和卫生经济学获益，其中ANSWER研究发现，长期HA的合理使用能够减少住院率，节约总医疗费用、降低并发症和死亡率。

一、失代偿性肝硬化与白蛋白

白蛋白是由肝细胞合成，并不断分泌到血液循环中，而不储存在肝脏中[1]。血清中白蛋白的浓度为3.5～5.0 g/dL。低白蛋白血症是失代偿性肝硬化的一个主要特征，原因是肝细胞合成减少，分解代谢增加，以及总血浆容量扩张的稀释。白蛋白的作用除了维持血浆胶体渗透压以外，其非胶体效应包括以下方面：可逆地结合和转运多种内源性和外源性化合物，包括药物、金属离子、多种炎症介质、代谢产物和内毒素等；调节影响全身炎症免疫反应并使内皮稳定；抗氧化；维持血管完整性和通透性以及调节细胞外PH[2]。多项研究证实，HA在治疗失代偿性肝硬化的机制中在上述多靶点发挥作用[3-5]。在离体灌注大鼠心脏的实验模型中，HA还可以通过减少心脏组织中炎症介质的激活来改善心脏的收缩力，从而可能改善肝硬化心肌病(CCM)的进展[6]。

过去，血清白蛋白浓度一直是失代偿性肝硬化死亡率和疾病进展的预后指标[7]。失代偿性肝硬化导致的持续炎症和促氧化状态会诱导体内白蛋白的分子结构和构象发生变化，其中最常见的分子结构和构象变化是半胱氨酸-34(Cys-34)残基(分子的主要抗氧化部位)的氧化[8]。根据Cys-34的氧化状态，循环中白蛋白分为三种亚型，主要亚型为在Cys34具有游离巯基的还原形式的硫醇白蛋白(HMA)，HMA的Cys34残基被氧化后产生两种氧化型白蛋白：HNA1(可逆氧化)、HNA2(不可逆氧化)。在一项纳入522例失代偿期肝硬化患者(其中237例合并慢加急性肝衰竭)的研究中，有或无慢加急性肝衰竭(ACLF)的肝硬化患者，HNA1+HNA2 和 HNA2比例显著增加[9-10]。失代偿性肝硬化时白蛋白的Cys-34残基的氧化不仅导致抗氧化、清除、免疫调节和内皮保护等功能受损，氧化的白蛋白分子还可激活免疫细胞，反而促进炎症反应，并与疾病严重程度和全身炎症的程度相关[11-12]。其他的结构改变还包括分子的C-和N-末端部分或糖基化的截断和分子的糖基化等。进一步研究发现，失代偿性肝硬化患者血清天然白蛋白亚型的浓度即有效白蛋白浓度(eAlb)比血清白蛋白总浓度下降幅度更为明显，且与病情进展加重相关，eAlb更能预测肝硬化和急性肝功能失代偿患者30 d内慢加急性肝衰竭(ACLF)的发生和90 d死亡率[13]。

二、HA治疗失代偿性肝硬化的临床研究

HA可有效改善低血容量，降低血管收缩，增加平均动脉压，而且HA的多效性还可针对失代偿性肝硬化的多重病理机制进行综合干预。目前已有多项HA治疗失代偿性肝硬化的临床研究结果发表[14]。

ANSWER研究是在失代偿性肝硬化患者中首个证实白蛋白长期治疗获益的前瞻性、多中心、随机、平行对照、开放性研究，招募了431例稳定型肝硬化和无并发症的2、3级腹水患者，均接受抗盐皮质激素药物(至少200 mg/d)和速尿(至少25 mg/d)，分为接受标准治疗(SMT)和SMT+HA(最初2周HA 40 g 每周两次，之后40 g每周一次)两组，研究结果提示，与只接受SMT相比，SMT+HA组18个月总体生存概率显著提高，相当于降低死亡危险38%；显著降低患者全因死亡率(44%)和肝脏相关死亡率(46%)，且输注HA对此二者均具有独立保护作用；分别显著降低患者腹腔穿刺术和顽固型腹水发生风险达52%和57%；分别显著降低患者自发性腹膜炎和其他感染、1型肝肾综合征、低钠血症、高钾血症、III或IV级肝性脑病等并发症风险达30%～67%。显著降低全因住院比率35%，肝脏相关住院比率40%，住院时间(人/年)下降45%。除临床获益外，由于降低了住院比率和住院时间，与基于意大利国家卫生服务体系的报销率的SMT治疗相比，HA的长期治疗取得了卫生经济学获益[15]。

进一步事后研究数据发现，SMT组没有血清白蛋白水平的提高，SMT+HA组生存率随治疗中血清白蛋白水平增加而升高，如果治疗1个月后达到4.0 g/dL，并在之后维持在此水平以上者，17个月死亡风险可降低80%，血清白蛋白水平4 g/dL是独立预测生存的最佳临界值。是否能达到上述最佳临界值取决于基线白蛋白水平和MELD评分[16]。足量、长期使用HA，使血清浓度达到4.0 g/dL可获得更佳预后，可能与eAlb此时更能接近正常水平有关。ANSWER研究的不足之处在于是非盲研究以及SMT+HA在每周输注HA过程中可能得到了医疗保健专业人员更好的管理从而影响结果。

为研究HA治疗在失代偿性肝硬化患者中的抗炎和免疫调节作用，ATTIRE研究选取777例急性并发症住院且血清白蛋白<30 g/L失代偿性肝硬化患者，分为SMT组和SMT+HA(仅在为期14 d的试验治疗期间，每天接受静脉注射HA，以增加和维持至少3.0 g/L的血清白蛋白水平)。研究发现，SMT+HA并未改善治疗期间的新发感染、肾功能异常或死亡，也未改善第28天、3个月、6个月死亡[17]。分析该研究HA治疗未发生临床获益的原因，可能是ATTIRE研究对象为肝硬化患者因急性并发症恶化或发作而住院治疗者，MELD评分高，涉及了感染、抗菌药物个体化治疗、器官功能障碍方面等异质性因素，无法做到分层随机化；为短期内迅速达到血清白蛋白目标值，快速大量输注了HA超出机体容量负荷，导致部分病例肺水肿、脑水肿等；MELD评分高的患者，氧化性白蛋白比率更高，短期治疗大量输入的外源性白蛋白所含的氧化性白蛋白成分使血中氧化型白蛋白水平进一步增高，激活免疫细胞，反而促进炎症反应；仅高于3.0 g/L的血清白蛋白水平不能保证足够的eAlb浓度；短期的HA治疗无法维持血白蛋白浓度。

MACHT随机双盲安慰剂对照研究是在等待肝移植的失代偿期肝硬化患者中，用α-肾上腺素能血管收缩剂米多君联合HA治疗改善循环功能障碍和预防肝硬化并发症，将患者随机分为SMT+安慰剂组和SMT+治疗组(HA 40 g，15天1次+米多君15～30 mg/d)，治疗平均持续2～3月，结果治疗组仍未临床获益，且观察结束时两组血清白蛋白水平无差异，发生并发症的概率与存活率两组均无显著差异[18]。分析HA未取得临床获益的原因：等待移植的患者MELD评分高，eAlb比例和浓度更低，该方案HA输入的剂量和疗程不足以提高血清白蛋白和eAlb水平而达到治疗目的。

难治性腹水试验研究是一项前瞻性、非随机临床试验，招募了70例肝硬化难治性腹水患者。接受SMT+HA(20 g/每周2次)的患者24个月死亡率明显低于接受SMT的25例患者，而且长期HA治疗是预防死亡的唯一独立保护因素，与因HE、腹水和细菌感染导致的再住院的累积发生率显著降低相关[19]。与ATTIRE研究相比较，该研究的HA疗程更长，关注了机体容量负荷，采取分次和足量固定剂量的输注，使患者逐渐获得足够的eAlb，同时避免了短期内大量外源HA的输入导致氧化白蛋白增高。

较小样本的PRECIOSA先导性研究证实，剂量是决定输注HA临床获益的关键因素之一，给失代偿性肝硬化患者输注HA 12周，与低剂量组1 g/kg每2周1次相比，高剂量组1.5 g/kg每周1次可显著抑制促炎细胞因子水平，复常白蛋白和AST水平，改善左心室功能[20]。提示HA足够的剂量和疗程在失代偿性肝硬化可起到免疫调节、减轻炎性反应、保护重要器官功能的作用。

综上，HA的多效性使其成为失代偿性肝硬化治疗的潜在多靶点药物。最近的临床研究提供的证据表明，对失代偿性肝硬化患者长期给予较高剂量HA可提高生存率，预防并发症，缓解腹水并减少住院治疗，改善预后，从而兼具临床效益和卫生经济学效益。

我们还需要确定可从长期HA治疗中受益最大的患者人群，并确定其最佳剂量和给药方案。失代偿性肝硬化中的血清白蛋白发生了结构和功能异常，由于定量(低蛋白血症)和质的变化，使循环eAlb严重减少。以eAlb为病情监测和HA长期输注疗效判断指标，探索个体化给药方案，对预防和干预失代偿性肝硬化不良结局可能具有临床价值。