2 例淋巴瘤化疗患者PICC 导管相关血流感染合并血栓的护理体会

陶彦凤

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

导管相关血流感染是指带有血管内导管或者血管内导管48 小时内的患者出现菌血症或真菌血症，常出现呼吸急促、畏寒、高热、寒战等临床表现，是肿瘤患者留置PICC 导管期间主要感染原因之一。PICC 置管技术是目前临床上广泛应用的治疗方式，能够帮助肿瘤患者建立治疗所需的静脉通道，保证治疗顺利安全进行。但是由于肿瘤患者血液呈高凝状态，机体免疫功能低下，加上刺激性药物对患者的血管内皮造成不同程度损伤，增加了导管相关血流感染及静脉血栓的发生率。现将我科2 例淋巴瘤化疗患者出现导管相关血流感染合并血栓的护理体会报道如下。

1 病例介绍

病例1，患者，陈某，女，62 岁，于2020 年4 月15日以“外周T 细胞淋巴瘤”收住入院。定于4 月17 日给予Hyper-CVAD A（CTX、VCR、EPI、DXM）方案化疗，评估患者血管条件差，经与主管医生、患者及家属沟通后，患者及家属同意置PICC 导管进行化疗，于2020 年4 月16 日下午经右侧肘正中置PICC 导管（左侧肘正中静脉送管不成功，右侧手背及腕部在外院输注胸腺肽时渗出，红肿疼痛），上臂围23cm，导管置入体内长度43cm，外露5cm，置管后行X 线拍片示导管尖端位于第7 胸椎右侧缘。使用导管为巴德血管通道系统公司的单向瓣膜式4Fr 导管，硅胶材质，经环氧乙烷灭菌。置管成功后，当天给予置管侧上臂50%硫酸镁注射液、如意金黄色散+蜂蜜调糊交替湿敷，抬高患肢，交代注意事项及不良反应。2020 年4 月17 日开始化疗，晚上患者诉置管侧上臂疼痛明显，夜间给予吗啡注射液10mg 皮下注射，疼痛缓解1 小时。2020 年4 月18 日上臂疼痛肿胀，条索状发硬，皮温不高，给予PICC 换药，行B 超检查无血栓，考虑静脉炎，患者自诉疼痛缓解。2020 年4 月19 日疼痛加重，低烧，夜班拔出PICC导管，继续50%硫酸镁湿敷。2020 年4 月21 日穿刺侧仍上臂疼痛、肿胀，穿刺点流脓，细菌培养示：金黄色葡萄球菌，立即给予抗炎对症治疗，加强穿刺点换药，右上臂继续上臂50%硫酸镁注射液、如意金黄色散+蜂蜜调糊交替湿敷。2020 年4 月23 日上臂疼痛肿胀未见好转，行B 超检查显示：穿刺侧中上臂有7mm×2mm 血栓，给予溶栓对症治疗。2020 年4 月25 日右侧上臂疼痛、肿胀缓解，夜间患者开始高热，最高体温39.4℃，血培养检查，并采取隔离措施，做好消毒隔离工作。2020年4 月27 日血培养结果示：菌血症。更换抗生素继续抗感染治疗。2020 年5 月2 日开始患者体温恢复正常，右侧上臂肿胀消退，疼痛缓解。2020 年5 月9 日复查血培养无细菌生长，予以解除隔离出院。

病例2，患者，李某，男，54 岁，于2020 年12 月8日以“非霍奇金淋巴瘤（皮下脂膜炎样T-细胞淋巴瘤）”收住入院。主管医生定于12 月10 日给予CHOP（CTX、VCR、EPI、Pred）方案化疗，评估患者血管条件差，经与主管医生、患者及家属沟通后，患者及家属同意置PICC导管进行化疗，于2020 年12 月10 日上午在PICC 置管室，经两名取得PICC 技术证书的资深护师评估后，严格无菌操作，皮肤消毒使用75%酒精、碘伏，消毒待干后穿刺，经左侧肘正中置PICC 导管，穿刺过程顺利，上臂围27cm，导管置入体内长度49cm，外露6cm，置管后行X 线拍片显示导管尖端位于第6 胸椎右侧缘。使用导管为巴德血管通道系统公司的单向瓣膜式4Fr导管，硅胶材质，经环氧乙烷灭菌。置管成功后，当天给予置管侧上臂如意金黄色散+蜂蜜调糊湿敷，抬高患肢，交代注意事项及不良反应。2020 年12 月11 日化疗第二天，观察穿刺点有少量渗血，穿刺侧上臂无肿胀、无疼痛，给予穿刺点更换医用透明敷料。2020 年12 月18日患者体温升高，最高38.5℃，观察穿刺点无渗血、渗液，穿刺侧上臂无肿胀、无疼痛，遵医嘱给予抗炎对症治疗，抗生素输注三天后，体温未见明显改变，穿刺侧上臂出现轻度肿胀、疼痛，给予穿刺侧上臂B 超检查示：不完全血栓，遵医嘱立即给予溶栓抗炎治疗。于2020 年12 月21 日拔除PICC 导管，做导管细菌培养，细菌培养示：金黄色葡萄球菌，继续抗炎对症治疗。导管拔除后，穿刺侧上臂肿胀、疼痛明显缓解，体温恢复正常。2020 年12 月24 日复查血培养无细菌生长，予以患者出院。

2 患者发生导管相关血流感染合并血栓原因分析

2.1 患者因素 ①患者疾病是来源于皮肤的恶性淋巴瘤，皮肤表皮暂居菌与常住菌比较复杂，易造成穿刺部位的微生物定植，导致导管感染率增高。②肿瘤患者，本身免疫功能低下，属感染高发人群。患者化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制，免疫功能更低下，置管后更是感染高发人群。③患者依从性差，在日常生活中对导管保护措施不到位，引起静脉炎，易导致导管感染。

2.2 护理因素 ①护理人员术前环境准备、评估不到位，术前未进行血管超声检查，病例1 右侧手腕部药物外渗后红肿疼痛，没有恢复正常，属于禁忌证，置管后导管感染率增高。②护理人员术中操作不规范，皮肤清洁不到位、消毒不严格、反复穿刺将细菌带入管腔，置管时间延长导致导管污染引起血流相关性感染。③护理人员置管后维护不规范，穿刺点有渗血，未及时更换贴膜，在导管维护过程中未严格执行手卫生和导管维护流程，都有可能导致导管相关性血染的发生。④护理人员对导管相关性血流感染相关知识不掌握，对导管相关性血流感染的危险性、危害性认识不足，对早期的感染症状没有足够重视，对置管后的机械性静脉炎与导管相关性血流感染的早期症状没能区分，并及时进行处理[1］。

2.3 其他因素 ①导管的种类。选择发生并发症危险度低的导管非常重要，硅胶类导管光滑，抵抗各种病原菌的黏附能力强，组织相容性好，对血管刺激性小，不宜形成血栓[2］。导管材料的特性也是影响导管相关感染发生的重要因素[3］。②导管部位的敷料。部分患者对敷料和贴膜过敏，可能会引起过敏性皮炎的发生，穿刺部位的渗出易导致细菌感染率增加。有研究发现[4］，置管部位使用透明敷料比棉质敷料更易增加出现导管相关血流感染的发生。③药物的因素。由于输注刺激性、高渗性或者毒性药物所引起组织水肿和血管痉挛，导致药物性静脉炎。

3 对PICC 置管术后患者预防导管相关性血流感染及血栓的护理措施

3.1 置管前对患者的评估 严格掌握PICC 的适应证和禁忌证，减少不必要的置管，置管前对患者置管部位及全身情况进行评估，并与主管医生沟通，了解患者的血常规、D 二聚体、凝血功能的检查结果，评估患者血管情况，并告知患者清洗穿刺侧上臂，准确评估感染、血栓的高危因素，减少并发症的发生。穿刺静脉首选贵要静脉，此血管粗、直、弹性好，静脉瓣少。不宜选择头静脉，前粗后细，静脉瓣多。

3.2 置管前的健康教育 置管前与患者及家属做好沟通，告知经外周穿刺的PICC 有感染和静脉血栓的风险，征得同意后，签署相关知情同意书，并告知携带PICC 期间的注意事项。置管后告知患者可以淋浴，淋浴前用保鲜膜包裹穿刺点的贴膜，上下两头边缘处用胶带贴紧，淋浴后立即检查贴膜有无潮湿、卷边等，如有潮湿立即到医院更换贴膜，减少导管感染的n 率。

3.3 规范化的操作 科室有专门的PICC 置管室，符合医疗机构Ⅱ类环境要求，置管者为取得PICC 穿刺资格证书，并具有丰富临床经验的两位静疗护士相互协助完成。置管前评估患者上臂皮肤及血管情况选择穿刺点，协助患者采取平卧位，暴露穿刺部位，穿刺侧上肢外展与躯干呈90°。置管者严格操作规范，戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，实施最大化无菌屏障。皮肤消毒使用75%酒精、碘伏分别消毒3 遍，整臂消毒，消毒待干后穿刺。穿刺前导管用0.9%生理盐水预冲并浸泡，确保导管的通畅性；PICC 穿刺过程中，另一位护士与患者积极沟通，使患者放松身体，缓解紧张情绪，避免血管痉挛，必要时给予按摩或热毛巾湿敷穿刺侧上臂，以利于送管。置管者避免反复穿刺、反复送管对血管内膜的损伤，应遵循稳、快、准的原则，减少导管、穿刺区域的暴露时间，降低感染的发生。穿刺成功送管时动作轻柔缓慢，避免对血管内膜摩擦与损伤，增加血栓形成的机会，如遇送管困难，不能盲目反复退送，尽快寻找方法解决，如更换患者穿刺侧肢体的方位让患者适度活动手臂、颈部、肩部[5］。

3.4 规范化的导管维护流程 PICC 导管维护人员，由经过培训，有一定临床经验的护师进行导管维护，维护过程中，严格执行手卫生、无菌操作，遵守操作规程，置管后每天评估穿刺针眼有无发红、有无肿胀、疼痛、有无渗出等。穿刺点压纱布2 天更换一次，透明或半透明贴膜5~7天更换一次，更换贴膜自下向上小心拆除原有贴膜，测量并记录上臂臂围，导管外露刻度，导管在体外呈U 型或S型弯曲，导管体外部分置于贴膜的无菌保护下。告知患者置管肢体可正常活动，输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，预防导管相关血流感染诱发血栓。

3.5 PICC 置管后健康教育 嘱患者适当抬高穿刺侧肢体，勿提重物，避免过度外展、屈伸，减少对血管内壁的机械性刺激；穿刺部位保持干燥，输液或卧床时避免压迫置管侧肢体，置管当天做握拳活动，并保证每天饮水2000mL 以上，促进静脉血液的流动性，预防血栓形成；当置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适时，应立即告知医护人员，以便及时处理；置管后有专职护士进行导管维护，48 小时更换贴膜一次，静脉输液期间七天更换一次敷料及正压按头，贴膜有出血、卷边、渗液，请告知护士及时更换贴膜，避免引起穿刺点感染。

3.6 血栓侧肢体的护理 PICC 患者置管后尽早做握拳运动，可有效预防静脉血栓形成。握拳运动是简单、方便、有效的方法，建议每天早中晚至少做1 组，每组25 次，每次连续握拳10s，间歇10s，可显著减少静脉血液瘀滞。置管后护理人员每天评估患者穿刺侧肢体情况，重视患者主诉与症状，定期使用肝素冲管预防堵管，B 超检查有无和血栓部位，及早干预。

B 超确诊血栓形成，及时请血管专家会诊，根据临床症状和患者情况，评估是否拔出导管，按医嘱给予溶栓、抗凝对症处理，每隔2~3 天进行血常规化验，了解血小板计数变化，便于及时调整治疗方案。嘱患者抬高患侧肢体高于心脏水平，减少患肢活动，不得热敷、按摩患侧肢体，避免栓子脱落。如患者疼痛严重，可给予止痛药口服，并严密观察患者生命体征，患肢皮肤颜色、温度、消肿情况，做好记录。护士多与患者及家属沟通，做好心理护理，充分倾听、陪伴患者，稳定患者焦虑、抑郁的情绪，提高治疗效果。

4 小结

随着医学的发展，肿瘤患者的治疗更加规范，PICC置管技术也得到广泛认可，PICC 置管技术具有一次性置管成功率高、维护方便、减少了患者反复穿刺的痛苦等诸多优点，随着应用增多，PICC 导管相关血流感染及各种并发症等的发生率亦随之上升。肿瘤患者血液呈高凝状态，机体免疫功能下降，加上刺激性药物对患者的血管内皮造成不同程度损伤，增加了感染及静脉血栓的发生率。由于PICC 导管相关血流感染及血栓的发生，不仅影响患者的身心健康，增加患者住院时间及经济负担，同时影响医院病房使用率及医护人员的工作效率。因此，护理人员置管前对患者的充分评估，置管时严格执行无菌操作，置管后对患者的干预措施及健康教育都非常重要，每日评估导管的必要性及拔除导管的可行性，尽量减少PICC 导管的留置时间[6］，可以有效降低肿瘤患者PICC 导管相关血流感染及血栓发生率。由此可见，通过医患双方的共同重视，加强日常导管护理、健康教育、积极干预治疗，做到预防为主，改善预后，早发现，早治疗，从而最大程度上降低PICC 导管相关血流感染及血栓的发生，提高患者生活质量、治疗效果、满意度。