机器人系统在早期卵巢癌全面分期手术中的应用进展

付小雨，郭瑞霞

早期卵巢癌是指国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期为Ⅰ～Ⅱ期的卵巢癌，术中充分探查对盆腹腔肉眼可见的病灶进行完全切除是早期卵巢癌初次全面分期手术治疗的关键。既往研究证实，在无瘤原则的基础上，腹腔镜在早期卵巢癌的全面分期手术中的应用已得到广泛认可。作为一种新兴的微创手术，尽管机器人手术系统可操控性强、学习周期短、便于精细操作，但也存在能否准确分期、肿瘤溢出和切口部位转移等风险，且其成本效益以及对远期生存结局的影响仍有争议。现就机器人辅助腹腔镜手术在早期卵巢癌中的应用进展进行综述。

1 腹腔镜手术在早期卵巢癌中的应用

传统腹腔镜下早期卵巢癌手术的步骤为：探查盆腹腔脏器，留取多处腹腔冲洗液，完整切除瘤体放置于取物袋中，取出后经快速冰冻病理证实为早期卵巢癌后行全面分期手术，包括全子宫切除术+双侧输卵管、卵巢切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术+结肠下大网膜切除术±阑尾切除术（部分黏液性肿瘤），并进行多处腹膜活检。由于卵巢癌早期大多无明显症状，故一部分患者在行附件切除后确诊，对于术后尚未进行抗肿瘤化疗的患者原则上应考虑再次完成全面分期手术[1-2]。腹腔镜手术有一系列的突出优势，与开腹手术相比，手术切口小、出血量少及住院时间短，对于影像学提示病灶无远处转移、期别较早的卵巢癌患者及早行全面分期手术，可获得与开腹手术相似的结局[3-5]。Minig 等[6]对118 例早期卵巢癌患者进行研究发现，腹腔镜手术治疗早期卵巢癌能缩短手术时间，减少术中出血量，减少术中、术后并发症，缩短住院时间，并可降低患者术后输血率。除改善围手术期的结局外，患者的预后也是微创手术治疗早期卵巢癌研究的热点，对于早期卵巢癌而言，腹腔镜手术能够降低术后复发率，改善预后。Merlier等[7]比较腹腔镜和开腹手术治疗早期卵巢癌的疗效发现，腹腔镜组肿瘤复发率低于开腹组（5.4%vs.29%，P=0.08），5 年生存率高于开腹组（97.3% vs.79.8%，P=0.22）。对于体积较小、可完整装入取物袋中的肿瘤有显著效果，不仅可避免肿瘤破裂导致的医源性癌细胞种植转移，还可避免肿瘤取出时穿刺孔的转移。由此可见，微创手术在早期卵巢癌的治疗中可作为开腹手术安全且适当的替代方式。腹腔镜在早期卵巢癌的全面分期手术中的应用可行、安全、充分且有效，不改变术后生存率，但其在晚期及复发性卵巢癌中的效果仍有待研究，故其所适用人群的选择仍待商榷。由于卵巢癌早期发现困难、生存结局需长期随访、大多数研究样本量较少，尚需大样本随访观察。

2 机器人手术在早期卵巢癌治疗中的应用

2.1 机器人手术系统在早期卵巢癌手术中应用的特点机器人手术操作已有报道描述，于脐上2 cm置入12 mm 穿刺器（Trocar），建立人工气腹（压力12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。在镜下依据患者实际情况确定其他穿刺孔及辅助孔，包括2 个穿刺孔（8 mm Trocar）和2 个辅助孔（10 mm、5 mm Trocar），机械臂与Trocar 对接后开始手术。机器人手术器械包括单极电凝弯钳、双极钳及持针器等，手术步骤与腹腔镜分期相似。Brown 等[8]分析了26 例接受机器人手术分期的早期上皮性卵巢癌患者的围手术期情况，结果提示了该方法的安全性和可行性。平均手术时间2.9 h，估计出血量（EBL）63 mL。所有患者均行机器人辅助腹腔镜下系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术+大网膜切除术+单侧或双侧输卵管、卵巢切除术+子宫切除术，盆腔和腹主动脉旁淋巴结的平均切除数目为14.6 个，无中转开腹。在进行大网膜切除时，由于手术范围在盆腔之外，故通常需要倒转体位进行操作。也有无需改变机械臂的位置完成者，如体型瘦高、本身有胃下垂、大网膜薄而透明、大网膜上无明显病灶、病灶位于横结肠以下水平或肝胆胰脾周围未见明显病灶等情况[9-10]。机器人系统能灵活调整机械臂的位置以避免碰撞，从而能够在多个象限有效工作，故对多象限区域淋巴结的切除具有优势。有研究表明，系统性淋巴结切除术是影响卵巢癌预后的独立危险因素[11]。但由于早期卵巢癌的淋巴结转移率低，目前已有学者提出早期卵巢癌前哨淋巴结取样，Lago 等[12]为评估Ⅰ～Ⅱ期的卵巢癌前哨淋巴结活检的安全性及可行性进行前瞻性研究，在手术中将99mTc 和吲哚菁绿注射到20 例确诊的卵巢癌患者的骨盆漏斗韧带，γ 探头和近红外荧光成像检测前哨淋巴结，随后完成分期手术包括前哨淋巴结活检，并未出现术中并发症且30 d 内无安全问题发生，表明早期卵巢癌前哨淋巴结定位是可行的。

2.2 机器人手术系统在早期卵巢癌中应用的优势从患者角度来说，机器人手术系统具有以下优势：①手术操作更精准，三维视觉可放大倍数更高，视野更清晰，更大概率发现微小病灶，从而达到理想的减瘤效果（无肉眼可见肿瘤残留，即R0），改善患者预后；②手术创伤小，术中出血量少，输血率低，精细化操作减少了术中组织的创伤及炎性反应，术后并发症减少，恢复快；③对于困难部位的病灶切除极具优势，如脾脏周围病灶、大网膜病灶、位置偏深处病灶、转移淋巴结的切除、尿管及血管周围的病灶的切除等，可达到满意的分期手术。从术者角度来说，机器人手术系统具有以下优势：①避免了手部震颤问题，360度的旋转能力可从不同角度在器官周围操作，器械头端仅1 cm，在狭小空间操作也不会受到限制；②术者为坐位，减轻了术者疲劳；③视野角度明显增加，稳定的三维立体成像使术者获得直观清晰的解剖图像，能很好地避免粘连导致的脏器损伤，操作更精准。

2.3 机器人手术系统应用的局限①机器人手术系统缺乏对组织的触觉反馈，不易发现盆腹腔隐匿病灶；②手术费用较高，且未纳入医保，难以被患者接受；③手术器械较单一，功能不够完善，有待进一步优化；④体积庞大，对接复杂，延长了手术时间；⑤部分晚期卵巢癌患者因肿瘤体积较大、与周围组织粘连紧密或大网膜呈饼状不适合微创手术，难以完成满意的全面分期手术。

3 机器人手术在早期卵巢癌治疗中的进展

近年用于盆腔解剖和腹部多象限手术操作的机器人平台获得长足发展，在复发率、复发模式、无病生存率和总生存率方面，通过机器人手术系统治疗宫颈癌、子宫内膜癌可获得相对满意的结果[13]。叶明侠等[14]比较不同手术方式（机器人组、腹腔镜组和开腹组）治疗的131 例早期卵巢癌患者围手术期结局发现，3 组的手术时间、术中出血量、淋巴结切除数目、术后住院时间、术后排气时间及术中、术后并发症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），提示机器人手术系统可应用于早期卵巢癌的分期手术，手术安全、可行。许鹏琳等[15]研究表明机器人术中淋巴结切除数目多于传统腹腔镜组（28.9±2.73 vs.23.7±2.69，P=0.000），表明机器人手术系统在一些精细手术操作如淋巴结切除中优势明显。尽管大多数研究表明机器人手术时间长，然而通过技术不断革新，其手术时间已明显缩短。Gallotta 等[16]研究表明，与腹腔镜组相比，机器人组的手术时间更短[170（70～300）min vs.205（50～450）min，P=0.043]，这也更突出了机器人手术系统的优势。Shi 等[17]的荟萃分析纳入647 例早期卵巢癌患者，其中机器人组207 例、腹腔镜组166 例、开腹组274 例，发现机器人组术中出血量少、住院时间短及术后并发症发生率低，并且机器人组和腹腔镜组患者比开腹组开始术后辅助化疗早，机器人手术在早期卵巢癌的治疗具有可行性。Bellia 等[18]研究纳入39 例行全面分期手术的Ⅰ期卵巢癌患者，腹腔镜手术组（LS）和机器人辅助腹腔镜手术组（RALS）的平均手术时间、平均住院时间、输血率、术中淋巴结切除数目和术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），平均随访19.4 个月，2 组的肿瘤复发率（8.7%vs.6.25%）、术后分期升级率（17.3%vs.18.7%）、总生存率（95.6%vs.100%）和无病生存率（91.3%vs.93.8%）的差异均无统计学意义（均P＞0.05），提示机器人手术是治疗早期卵巢癌的充分可行的方法。目前，机器人手术系统主要应用于妇科恶性肿瘤，现仍缺乏评估机器人手术治疗卵巢癌疗效的大规模、多中心病例对照研究，但基于机器人手术系统的独特优势，即三维可视化、灵活的腕式操作仪器和稳定的摄像平台，提高了解剖的精确性、优化了手术操作，机器人手术有望成为治疗早期卵巢癌的首选手术方式，实现精准操作。

4 机器人手术在早期卵巢癌手术中面临的挑战

4.1 分期的准确性接受全面分期手术比未接受全面分期手术的患者复发风险低。系统而全面的淋巴结切除是完成全面分期手术的重要环节，这也进一步证实了机器人手术系统的优势。有学者认为，微创手术不能充分检查盆腔、肠系膜和腹膜，导致手术分期不完全，这可能与临床医师的经验和能力有关[19]。Yao 等[20]评估早期卵巢癌患者额外淋巴结切除术与初始全面分期手术患者的生存结局，结果显示无论上皮性卵巢癌的组织学类型如何，行淋巴结切除术的患者总生存期显著改善（HR=0.78，P＜0.000 01)。在妇科恶性肿瘤中，卵巢癌的盆腔以及腹主动脉旁淋巴结转移较常见，淋巴结切除对于疾病的分期至关重要，而术后一旦有淋巴结转移则分期明显升级，需要后续辅助治疗。

4.2 术中肿瘤破裂及其预后肿瘤体积的大小影响手术操作，较大的肿瘤术中较易破裂。机器人及腹腔镜手术由于操作空间的限制，一般肿瘤直径不超过10 cm。Lee 等[21]研究发现，开腹手术组的平均肿瘤直径大于腹腔镜手术组[（14.0±8.3）cm vs.（9.1±5.0）cm，P=0.01]，提示临床医师可以在术前根据肿瘤大小选择手术方式。Dioun 等[22]的系统评价和荟萃分析表明，初始全面分期手术术中发生肿瘤包膜破裂的早期上皮性卵巢癌患者的生存率降低，如术中发生肿瘤破裂可能需要行辅助化疗，影响预后。术中肿瘤破裂的预后还需要更多大规模随机对照试验的评估。

4.3 肿瘤切口部位的转移据报道，181 例妇科恶性肿瘤的患者接受机器人手术治疗后，所有患者的中位随访时间为8 个月（1～33 个月），在手术后3 周和11 个月时，2 例患者（1.1%）发现切口部位转移，切口部位转移的发生率与腹腔镜手术相当[23]。对于切口转移的机制最常见的是血源性播散、切口直接污染和种植。此外，微创手术中的CO2气腹可能促进了炎症发生和肿瘤进展。切口部位转移的预防涉及多方面，包括患者的选择、Trocar 的固定、谨慎操作标本、取出腹腔前标本的隔离、腹腔内手术切口的冲洗或行无气腹手术等措施。

4.4 复发率及总生存率Shi 等[17]的荟萃分析共纳入647 例卵巢癌患者，其中机器人组207 例、腹腔镜组166 例、开腹手术组274 例，随访时间为12～54 个月，在固定效应模型中，与开腹组相比，机器人组的总生存率更高（OR=6.435 5，P=0.007），而机器人组与腹腔镜组差异无统计学意义，但该研究未进一步分析病理分期和组织学类型对肿瘤安全性及复发率的影响，仍需对符合条件的随机对照研究进行分析，以确定不同期别和类型卵巢癌患者的最佳治疗方法。Kong 等[24]对726 例早期卵巢癌患者进行荟萃分析表明，腹腔镜组及开腹组的无进展生存期（HR=0.6，P=0.137）和分期升级率（OR=1.18，P=0.54）比较，差异无统计学意义，但腹腔镜组的复发率低于开腹组（OR=0.48，P=0.008）。腹腔镜手术和开腹手术具有相似的生存结局，但对于行保留生育功能分期手术的育龄期早期卵巢癌女性的复发风险可能增高。目前对于机器人辅助腹腔镜手术在早期卵巢癌中的研究仍然较少，机器人手术作为一种特殊的腹腔镜手术，两者面临的争议有相似之处，推测机器人辅助腹腔镜手术的复发风险和总生存率与腹腔镜相似，而较开腹手术低，但仍需更多研究进一步证实。

5 结语与展望

机器人辅助腹腔镜治疗早期卵巢癌与单纯腹腔镜手术具有相似的临床效果，生存率相近，并且可以显著缩短患者的住院时间，降低输血率。但目前对于机器人辅助腹腔镜治疗早期卵巢癌的研究仍较少，还需要前瞻性多中心随机对照研究来更全面地评估肿瘤结局。由于机器人手术系统学习周期短、手术视野广且操作便捷，可以使更多的早期卵巢癌患者受益。然而较高的手术成本又限制了发展中国家机器人手术的广泛使用。故在一定的经济条件、合理选择患者的情况下，机器人辅助腹腔镜全面分期手术在早期卵巢癌的治疗中将有更广阔的应用前景。