不可修复肩袖撕裂的临床治疗选择

梁深浩，王哲，王大麟

肩袖损伤是骨科中最常见的肌肉损伤，其中不可修复肩袖撕裂占30%［1］。目前对IRCT 最新的理解为即使在被修复组织移动度满意的情况下，也不能直接将肌腱-骨成功修复。当出现以下情况时应考虑为不可修复肩袖撕裂：术前MRI 示撕裂范围大于2 cm×2 cm 合并复合撕裂、肌腱回缩致关节盂水平、脂肪浸润＞GoutallierⅢ级、肩袖撕裂关节病在Hamada 3 级以上［2-4］。然而，判断撕裂的肩袖组织能否被直接修复只能在术中确诊。目前针对IRCT 的治疗方法有：非手术治疗、肩关节清理、部分及完全肩袖修补术、生物补片技术、肌腱转位、肩峰下球囊占位器、反肩关节置换术。目前国内外对各项治疗方法的适应证尚未达成共识，如何为IRCT 患者选择合适的治疗措施仍是骨科医生的一项难题。本文的目的是讨论各种治疗方案及相应临床预后，为IRCT 的治疗选择提供进一步理论参考。

1 病理生理概述

肩袖组织包括冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌，通过穴-压机制［5］将肱骨头固定在肩胛盂并参与形成盂肱关节的动态稳定结构。冈上肌和三角肌提供冠状位力偶，冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成横切位力偶。肩关节外展时，肩胛下肌起主要下压肱骨头作用，且作用力随外展角增大而增加，当外展角大于150°时小圆肌下压作用力增加。一项尸体研究报道［6］在巨大肩袖撕裂时，前上型撕裂导致肩关节内旋无力和最大外旋角度增加，后上型撕裂导致肩关节外旋力量减弱及最大内旋增加；随着肩袖撕裂病情进展，肱骨头逐渐上移，导致肩肱间距（acromion-humeral distance ADH）缩小、肩胛盂向心性磨损［7］。

2 非手术治疗

非手术治疗包括物理治疗、肩峰下封闭注射、口服NSAIDs。冠状位力偶完整的IRCT 患者物理治疗满意度为57%，而存在外展外旋及被动活动减弱的患者和存在盂肱关节炎的患者物理治疗满意度为32%［8，9］。Shepet 等［10］的一项meta分析总结了在经历规律的物理治疗及康复训练后的患者临床症状均会有所改善。过往有研究证明注射类固醇激素较口服NSAIDs 减轻疼痛更明显［11］，但有肩袖肌腱强度下降的风险［12］，同时在术前一个月注射类固醇激素会增加术中感染风险。NSAIDs 可常规服用，但不主张常规应用阿片类药物［10］。目前暂无明显证据支持肩峰下常规注射富血小板血浆可改善疗效［13］。所以当患者选择非手术治疗时，如发生疼痛影响康复锻炼，可行封闭注射治疗，同时需把握手术时机，如非手术治疗6 个月效果欠佳则建议手术治疗，避免远期肌肉萎缩及脂肪浸润加重增加手术难度并影响预后。

3 手术治疗

3.1 肩关节清理

主动活动尚可、保留了完整的冠状位及横切位力偶且对活动要求低的老年患者，可选择关节镜下清理。肩关节清理可减轻疼痛、改善功能，短期效果令人满意，但随着时间推移会出现不同程度的肩关节活动度和肌力下降［14，15］。过去对肩关节清理是否联合肱二头肌长头腱切断或固定存在争议，Kim 等人［16］最近指出，伴有Ⅱ型SLAP 损伤的巨大肩袖撕裂患者，行二头肌切断术联合肩袖修补术效果优于单独行SLAP 修补和肩袖修补术。有学者报道巨大肩袖撕裂会引起肩胛上神经牵拉，可能会加重冈上肌及冈下肌肌腱回缩和脂肪浸润的进展，术中对肩胛上神经松解可缓解神经张力，对术后功能恢复有利［17，18］。单纯肩峰下清理减压术配合术后康复治疗IRCT 可明显改善肩关节功能及减缓疼痛，但并不能延缓肌肉萎缩及脂肪浸润，远期仍有肱骨头上移及肩袖撕裂关节病加重可能，同时伴有Ⅱ型SLAP 损伤则建议行长头腱转位或固定术。目前证据表明对肩胛上神经松解可改善术后疗效，但松解中易损伤神经，故目前对该措施仍存在争议。

3.2 肩袖修补术

肩袖修补术包括完全修补及部分修补，当患者已发生肱骨头前上方脱位、假性麻痹以及晚期骨性关节炎是修补术的禁忌症。由于肌肉回缩和脂肪浸润，IRCT 行修补术后再撕裂率较高［19］。Oh等人在2011年通过研究195 例IRCT 患者进行完全修补后发现大多数肩关节功能评分的改善，他甚至指出对存在假性麻痹的肩袖撕裂患者应首先考虑镜下修补而不是反肩关节置换［20］。DI 等人［21］对131 名接受了肩袖修补术的患者行回顾性研究，分析得出当脂肪浸润≥coutallier 3 级、肌腱回缩≥Patte 3 级、冠状位撕裂＞36 mm、切线征阳性、占位等级小于46%、肩肱间距＜7 mm、肩胛下距离＞5 mm 时，行完全修补术失败率较高，建议行部分修补术。

部分修补通过边缘汇聚理念降低缝合张力，减少再撕裂率［22，23］，同时联合间隙滑移技术可增加所修复肌腱的移动度，允许更大程度的修补。一些研究通过对比完全修补和部分修补术后疗效，发现二者均可改善临床症状且在术后疼痛及功能评分上并无统计学差异［24］。最近有研究分别比较了部分修补和间隙滑移技术、上关节囊重建、背阔肌转位治疗后上方IRCT 术后疗效，尽管部分修补术后发生再撕裂率较高，但短期和中期在缓解疼痛及改善肩关节功能上并无明显差异［25-27］。当患者运动强度要求低或不愿意接受更积极的手术方式时，肩袖修补术是不错的治疗选择。

3.3 生物补片技术

目前生物补片在治疗IRCT 中常用的方式有补片插入（桥接重建）技术和补片增强技术以及上关节囊重建。过去的经验是当IRCT 修补后的残余肩袖＞1 cm 时，建议行桥接重建技术，当残余肩袖＜1 cm 或能完全修复时建议行补片增强技术［28］，但目前就生物补片的应用尚未完全达成共识。

3.3.1 补片增强及补片插入（桥接重建）技术 补片增强技术是指当肩袖组织经修补后仅能固定在大结节软骨缘时，将补片固定于肌腱末端并覆盖整个足印区来增强肌腱止点固定强度的技术［29］。有研究表明补片增强技术可减少修补术后产生的间隙，而这些间隙是影响肩袖愈合的重要因素［30］。补片插入技术是指当肩袖撕裂残端不能修补致大结节时，可用补片桥接残余组织并固定于大结节外侧［29］。补片移植物有增加初始修补强度、作为桥接修补缺损组织、促进局部细胞和组织再生的作用［28］。不同材料的生物补片有不同的临床效果，可将生物补片分为：同种异体材料补片、异种材料补片、人工合成材料补片以及自体补片。考虑人工补片有异物排斥风险［31］、异种补片存在非特异性炎症反应和高失效率［32，33］、自体补片中的骨膜补片存在异位骨化风险［34］，目前应用最广泛的是去细胞异体真皮补片（属于同种异体真皮补片）和自体阔筋膜补片［28］。

Chalmers 等［29］的一篇综述总结了用生物补片治疗大面积肩袖撕裂显著提高了疗效及愈合率。Andrade［35］的一篇meta分析比较了使用生物补片和肩袖修补术的差异，发现生物补片可显著降低再撕裂率，同时术后主观评分显示其可减轻疼痛并改善肩关节功能，但客观指标（如constant 评分、SST 评分、活动度及肌力）并无显著提高。尽管补片增强及补片插入技术有良好的临床疗效，但与部分修补及肌腱转位相比，需要更进一步明确适应证，其远期疗效也需要进一步观察；同时补片不可主动收缩，虽能促进局部细胞生长但不能完全恢复力偶，未来需要更利于肩袖肌腱再生的移植物来完成生物力学的重建。

3.3.2 上关节囊重建（superior capsular reconstruction，SCR） 肩上关节囊受损时，肱骨头向上方的移动增加（特别是外展0°和30°）［36］，SCR 恢复了肩关节上方稳定，同时在移植物愈合的情况下，即使是假性瘫痪的患者亦可提高抬臂功能［37］。Mihata等［38］在2013年采用自体阔筋膜固定于肩胛盂上结节和大结节外侧重建上关节囊，并把残余肌腱侧侧缝合，取得了良好的临床疗效。SCR 最早适应证是肩胛下肌功能完好或伴有可修复性肩胛下肌损伤的后上方IRCT，最近有人提出伴有假性麻痹的IRCT 也是SCR 的适应证，同时随着适应证放宽，当脂肪浸润达到Goutallier 4 级，即使术中可以将残余肩袖修补至大结节足印区时亦需要重建上关节囊［39］。目前去细胞真皮补片和自体阔筋膜补片已是SCR 最常用的重建移植物，虽然真皮补片易于制备且无供区并发症，但二者临床疗效并无显著差异［40］。Kitridis 等［41］总结了通过LHBT 转位重建上关节囊的疗效，发现对比使用自体阔筋膜补片和去细胞真皮补片临床疗效并无显著差异。Gilat［42］回顾分析过往接受SCR 治疗的IRCT 患者，发现手术失败和女性患者、BMI 较大、术前前屈角度低、术前合并肩胛下肌撕裂以及肩肱间距偏小有关。随着SCR 的适应证逐渐放宽以及对手术失败相关因素的进一步讨论，SCR 的适应证目前仍需深入研究，远期疗效也需要进一步观察；同时二头肌长头腱作为新的移植物有简单、省时、经济的特点，未来有较好的发展前景。

3.4 肌腱转位术

肌腱转位术的目的是恢复肱骨头旋转中心在关节盂的位置，改善盂肱关节的生物力学，适合年轻、活动量较大的、盂肱关节炎较轻的患者［43］。Herzberg 等［44］介绍了适合做肌腱转位移植物的解剖特点，转位的肌腱需将移植物的相对基础张力和最大伸长率与被代替的肌肉-肌腱单位做比较，以评估是否合适。目前常用来做为转位肌腱的有背阔肌、下斜方肌、胸大肌、胸小肌，而感染、臂丛神经麻痹、老年活动量低、关节僵硬、肩袖关节病（HamadaⅢ级）、严重盂肱关节炎是肌腱转位的普遍禁忌症。

3.4.1 背阔肌转位（Latissmus dorsi transfer，LDT）Gerber 在1988年提出利用背阔肌转位来治疗后上方IRCT［45］，早期有人提出背阔肌联合大圆肌转位可提高基础张力，但大圆肌伸长率较低，二者作为转位肌腱复合物时很难将肌腱固定在大结节最前部［46］，所以优先选择单独转位背阔肌。不同的LDT 固定点所带来功能不一，止点在冈下肌足印区时最稳固同时获得最佳外旋和上举力臂，而固定到大结节前肩胛下肌足印区，可以获得外旋肌力的同时被动固定肱骨头［47-49］。Namdari 的一篇综述［50］肯定了LDT 治疗后上方IRCT 的疗效，同时指出肩胛下肌功能不全、晚期小圆肌萎缩以及开放肩袖修补术后翻修与LDT 术后功能不良结果相关，且LDT 不能恢复正常肩关节功能，需永远避免肩关节过度受力。完整的肩胛下肌肌肉-肌腱单位作为LDT 术前必备条件仍存在争议，Codsi 等［51］等人提出了当肩胛下肌难以修复时需联合胸大肌或胸小肌转位。但文献中前后联合的疗效报道较少，具体疗效仍需长期观察。目前认为三角肌及背阔肌功能不全、合并不可修复的肩胛下肌撕裂仍是LDT 的手术禁忌症［43，49］。Moursy 等［52］提出带转位后的肌腱使用骨-骨增强固定可减少肌腱断裂率，同时亦可增强临床疗效。已有文献报道LDT 可用来治疗不可修复性肩胛下肌撕裂，因为背阔肌与肩胛下肌力线方向接近［53］，但目前尚无背阔肌和胸大肌转位分别治疗不可修复肩胛下肌撕裂的疗效比较，同时LDT 对于合并肱骨前向不稳的疗效有待进一步研究。综上所述，LDT 是年轻的后上方IRCT 患者可选择的一种治疗方式，严格的手术适应证是LDT 成功的关键，不可修复的肩胛下肌撕裂作为手术禁忌症目前仍存在争议，前后联合转位以及LDT 治疗不可修复肩胛下肌撕裂的疗效仍需要长期观察。

3.4.2 下斜方肌转位（lower trapezius transfer，LTT） LTT 最早用来改善臂丛神经受损后肩关节的外展功能［54］，将下斜方肌与同种异体跟腱移植物桥接固定于冈上肌足印区，目前已在治疗后上方IRCT 中广泛应用并取得较好的临床疗效。相比于开放式LTT，关节镜下手术可避免肩峰截骨及三角肌损害，减少了相关并发症发生。已有研究证实LTT 在生物力学上优于LDT［55］，因肩关节正常外展外旋时下斜方肌和其他相关肌肉同步收缩［56］，同时下斜方肌和冈下肌有相似的力线、基础张力以及伸长率［44］。故目前大多数人认为治疗后上方IRCT 首选LTT，但联合同种异体跟腱移植物的潜在风险尚存争议，其长期临床效果仍需要继续随访跟进。

3.4.3 胸大肌转位 胸大肌转位目前已在治疗年轻的不可修复性肩胛下肌撕裂以及复发性肩关节前向不稳中广泛应用［57］。有研究报道经联合腱后方转位胸大肌能提供更好的生物力学并获得更高的术后肩关节功能评分，但有损伤肌皮神经风险［58］。Elhassan 等［59］指出转位胸骨部分的肌腱（肱骨止点的上2/3）产生的牵拉力线与肩胛下肌更符合，同时提出转位后的胸大肌仍在胸壁前，故对术前存在肱骨前向脱位的患者效果欠佳。Sanchez等［60］的一篇系统综述指出因肌皮神经进入喙肱肌下方存在变异（通常在喙突远端5 cm 处），故只在肌皮神经可见的情况下经联合腱后方转位，且不论何种路径均能取得良好的临床疗效；同时，合并后上方的IRCT 是手术的禁忌症。起自胸壁前的胸大肌仍不能完全替代肩胛下肌功能，关于胸大肌转为治疗肩关节前向不稳的疗效仍需进一步观察。

3.4.4 胸小肌转位 胸小肌转位最早在1997年被提出治疗不可修复的前方肩袖撕裂，Paladini 在2012年［61］研究了27 例使用胸小肌转位治疗不可修复的上2/3 肩胛下肌撕裂的患者，随访31 个月发现患者肩关节前屈及Constant 评分均有较大提高。Sanchez 等［60］根据肩胛下肌撕裂的Lafosse分型［62］指出仅涉及肩胛下肌上2/3 的不可修复性前上方肩袖撕裂，使用胸小肌转位可取得良好的临床结果，同时提出和胸大肌转位不同的是，合并不可修复的冈下肌撕裂和肩胛下肌完全撕裂是胸小肌转位的禁忌症，并且转位后的胸小肌不能完全替代肩胛下肌前向稳定肱骨头的功能。

3.5 肩峰下球囊占位器（in space balloon，ISB）

Savarese 等［63］在2012年描述了一种在肩峰和肱骨头之间植入的可降解（12 个月）球囊占位器，植入后允许肩关节平滑、无摩擦地滑动，以恢复关节生物力学。与传统的手术技术相比，该技术操作简单，侵入性小，可作为大多数IRCT 患者的过渡性治疗手段。Wright［64］在2020年的一篇综述总结了ISB 的生物力学机制，球囊占位器可降低肩峰下压力并维持盂肱关节稳定，增加肩肱间距以及三角肌负荷，减少了撞击的因素，同时他推荐ISB 联合其他手术（如镜下清理、部分修补、LHBT的固定及切断）可显著提高疗效。Senekovi 等［65］对一项随机对照试验中接受ISB 治疗的IRCT 患者长达5年的随访发现，84.6%的患者临床症状显著改善。Srikumaran［66］对比了部分修补和ISB 治疗巨大肩袖撕裂的疗效，在随访的12 个月和24 个月中，二者临床疗效并无显著差异，但ISB 平均手术时间更短。ISB 作为一项新的手术技术对于不可修复肩袖损伤的短期治疗十分有效，但球囊存在时间较短，降解后其远期疗效需进一步观察，同时降解后的产物对肩关节局部影响需要做进一步研究。

3.6 反肩关节置换术（reverse shoulder arthroplasty，RSA）

半限制性反向球窝假体将盂肱关节旋转中心内移，减小了三角肌力臂并增加其张力，优化了假体的生物力学特性。在IRCT 的治疗选项中，RSA的最佳适应证为严重肩袖撕裂关节病的患者和老年活动要求低伴有假性麻痹的患者［67］。RSA 的并发症发病率为19%～68%，主要包括肩峰骨折、关节不稳、假体失效、神经损伤和肩胛骨切迹［68］。术前横切位力偶受损将影响RSA预后，而联合肌腱转位治疗可显著改善RSA 临床疗效［69］。Gerber［70］对接受RSA 治疗的不可修复性肩袖功能障碍患者长达15年随访，发现所有患者的主观预后以及总体肩关节功能均有改善，同时指出虽然在早期接受RSA 的患者中存在大量并发症和手术失败率，但其在不移除假体的情况下并不严重影响预后。年轻患者接受RSA 临床预后较好，且手术10年内无翻修率达89%，但随着时间延长大部分患者出现肩胛骨切迹等并发症，影响了肩关节功能［71］，所以年轻患者需谨慎选择该治疗方案。RSA 是治疗IRCT 合并肩袖撕裂关节病最好的方式，但术后并发症较多，未来需要更进一步优化关节假体设计来减少并发症同时延长假体的使用寿命。

4 总结与展望

关于如何选择IRCT 的各种治疗方案目前尚未达成共识，同时随着技术进步各种治疗方案的适应证均逐渐扩大，反肩关节置换不一定是患者的最终选择，其相关临床预后尚需要进一步观察。随着科技及手术技术进步，将会有更佳的生物材料及关节假体被研发出供临床医生选择，相信我们会共同克服IRCT 治疗困难的这项挑战。