重视肝病相关感染

文·徐京杭 徐小元（北京大学第一医院 感染疾病科）

肝病相关感染定义为肝病基础上发生的感染。由于肝病和感染都很常见，而且疾病谱广，因此肝病相关感染的临床情景复杂多样，其合理诊治是临床关注问题。基础肝病的存在使多种感染的发生率和病死等不良结局增加，反过来感染也会加重肝病的进展。比如：失代偿期肝硬化/终末期肝病时存在多种因素导致细菌感染风险增加。而另一方面，细菌感染会加重肝病患者病情，严重的脓毒症和血流感染可直接致死，也可成为肝病并发症：消化道出血、肾衰竭、肝性脑病等的诱因。

临床管理中既要关注肝病，也要重视感染，力求“早发现和早诊断”。评估肝病时需要关注其病原、严重程度和并发症，为后续病原治疗、并发症处理奠定基础。感染的评估方面重点关注其病原学和病变部位。重点是如何早期发现细菌感染和真菌感染。当出现发热、乏力、全身酸痛等典型的感染中毒表现时，或者出现不能解释的肝功能恶化、肾损伤、肝性脑病出现或加重时，应尽快开展感染相关筛查和评估：重点病史采集和相应体格检查，血常规，灵活应用多种感染炎症指标（C反应蛋白、降钙素原、G试验、GM试验等），病原体标志物（抗原、抗体、核酸等）、病原学检查（细菌和真菌培养及药物敏感性实验）、常见感染灶的影像学检查等。病原学检查和药物敏感试验对指导抗生素治疗至关重要。

治疗时，肝病方面应尽可能清除病原并及时治疗并发症，感染方面应及时进行经验性病原治疗，避免应用肝损伤风险高的抗感染药物，一旦明确病原尽快转为目标治疗。病因治疗是肝病治疗的关键，如抗乙肝病毒、抗丙肝病毒、戒酒等。及时有效的病原治疗，有助于减轻肝病，甚至可使部分失代偿性肝硬化患者再代偿。当肝病出现并发症时，及时诊治并发症同样不可或缺，比如：失代偿期肝硬化出现消化道出血、肝性脑病时的相应治疗。抗感染应遵循“早治疗”原则：尽快开始经验性治疗，并获得病原学和药敏结果后，尽快转为目标治疗。抗感染药物选择时除了考虑药物对致病病原体的有效性、组织穿透能力等有效性相关指标外，还要警惕其造成肝损伤的风险。

肝病合并感染的临床情况复杂，有些研究的证据等级尚不太高，一些临床问题尚不能得到很好解决。未来可针对不同肝病亚组人群开展更多临床研究，进一步明确在不同病因肝病与感染之间的互相影响，评价不同诊断措施的效能，评估早期识别感染的指标，评价不同抗感染方案的治疗效果。