谭峰基于肾虚髓空与肝风内动论治早期帕金森病

曹冰倩（指导：谭峰）

（广州中医药大学附属佛山市中医院，广东佛山 528000）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见于中老年人的原发性慢性退行性中枢神经系统疾病，表现为静止性震颤、运动迟缓、姿势反射障碍和肌强直等。流行病学研究资料表明，全球的PD患病率为（51.3~176.9）/100 000[1]，我国PD的患病人数则高达300万人，其中65岁以上人群中的患病率为1.7%，85岁以上人群的患病率为2.5%[2]。PD早期的疾病进展非常迅速，若能早期把握疾病的干预时机，可有效缓解病情进展，因而早期的诊断治疗对于PD的长程管理非常重要。PD的病理特征是黑质多巴胺（dopamine，DA）能神经元的变性坏死及路易小体（Lewy body）的形成[3]，早期对PD患者进行诊治，能有效阻止DA能神经元的进一步变性坏死，缓解疾病进展，减轻药物的不良反应，提高患者的生活质量。

谭峰教授为广东省名中医、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，从医40余载，临床经验丰富。谭峰教授长期从事中医脑病的临床、科研、教育等工作，对PD的病因病机、辨证论治、用药规律、药理毒性等有较独特的认识。中医药对早期PD的治疗具有一定神经保护、增效减毒的功效[4]，早期中西医治疗的干预可有效减少西药治疗剂量，减少不良反应，延长药物治疗的有效时程。谭峰教授基于传统中医理论对PD的认识并结合自身多年的临床经验，认为PD的干预应着眼其肾虚髓空、肝风内动的病机，提倡中西医病证结合辨治，以早期采用益肾填精、平肝熄风为治则，积极推行个体化的综合康复治疗策略。笔者有幸跟师学习，现将其经验介绍如下。

1 PD的中医病因病机

PD属中医颤证、震颤、振掉、颤振、痉病和肝风等疑难病症范畴，其病变部位在筋脉，与肝、肾、脑等脏腑密切相关，属本虚标实之证。谭峰教授认为PD的病机为肝肾阴虚、脑髓空虚、虚风内动，以肾虚髓空为本，肝风内动为标，致筋脉失养的病症表现。肝肾乙癸同源，若肝肾阴亏，精血虚少，阴虚风动，筋脉得不到充足的濡养，则四肢头摇震颤不能自止。随着病情的进展，常兼夹痰、火、瘀等病理改变，致虚实夹杂为患。

1.1 肾虚髓空为本《素问·上古天真论》云：“肾者，主水，受五藏六府之精而藏之，……今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正……”；“肾气衰，发堕齿槁……肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”。可见“下元虚衰”是人生理性衰退的根本原因。随着年龄的增长，肾、肝、脾胃、天癸等功能衰退，精血渐枯。全身脏腑的正常生理功能、筋脉的正常活动除了后天之精的充养，均有赖于先天之精的滋养。肝气虚衰之前通常先出现肾气衰。肾为肝之母，水不涵木，则出现肝风内动之证，筋脉失养，即病理演变过程转为由肾及肝。王肯堂《证治准绳·颤振》云：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”。可见，肝风内动的出现，究其病因为肾虚。肾藏精，主骨生髓通于脑，而脑又为髓海，其形态和功能取决于先天之精的盛衰。若先天之精充盛，则髓满脑充，风火痰瘀之邪难以上犯；若先天之气虚衰，则肾精无力上承养脑，脑髓渐萎。

现代医学认为，PD的病理改变为黑质中的DA能神经元进行性退化，导致纹状体中的DA水平降低[5]，即现代医学中的PD的病位在脑，这与中医学认为其病变在脑的观点一致。《素问·脉要精微论》中指出：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。脑为髓海，髓海为人体各项生命活动的物质基础，若脑满髓充、结构如常，无风痰瘀邪盘踞，人体的五脏六腑功能和日常生命活动就能处于协调状态。随着年龄增长，肾精渐亏，脑髓失充，脑髓失养则神失所荣，身失主持，不能总持精与神，从而出现反应迟钝、动作迟缓、表情呆板等症状。因此，脑作为中医学奇恒之腑之一，也与帕金森病密切相关。

1.2 肝风内动为标有关颤证的相关描述最早见于《素问·至真要大论》的病机十九条：“诸暴强直，皆属于风……诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣”。人过中年，肝肾阴气渐衰，年老多病，加之劳倦，久必及肾，至精血虚少，脏气渐衰。肝肾同源，肝为肾之子，肾为肝之母，肝之阴血有赖于肾之阴精的涵养，若肾之阴不足，更易耗伤肝肾阴气，从而导致肝肾阴亏，肾水难以涵养肝木，肝阳无制则上亢化风。《黄帝内经》认为此类风象之证可归于肝病。王肯堂《证治准绳》提出的“颤，摇也；振，动也，筋脉约束不住而莫能任持，风之象也……皆木气太过而兼火气化也”，是对本病病因病机的深入描述。清代《张氏医通》曰：“盖木胜则生风火，上冲于头，故头为颤振。若散于四肢，则手足动而头不动也”；《医学衷中参西录》云：“肝为木脏，于卦为巽，巽原主风……肝木失和，风自肝起。”可见古代医家对PD的症状、病名的描述，以肢体震颤、摆动为主要表现，提示肝风内动为PD之标。

1.3 筋脉失养导致病症表现筋脉附于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉，专司全身肌肉关节运动的组织。肝藏血而主筋。《素问·平人气象论》曰：“脏真散于肝，肝藏筋膜之气”；《素问·经脉别论》认为：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”；《素问·五脏生成篇》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”可见，肝之血液充盈，则筋脉可得到血液的滋养，筋脉功能正常才能使全身筋力强健，四肢关节运动有力，灵活自如。肾藏精而生髓通脑，肝肾乙癸同源，若肝肾阴亏，精血虚少，筋脉得不到充足的濡养，则可出现肢体震颤、肌肉挛急等症状。此外，清代赵晴初在《存存斋医话稿》中提出：“脑散动觉之气，厥用在筋，第脑距身远，不及引筋以达百肢，复得颈节膂髓，连脑为一，因遍及焉”，说明了脑与筋脉肢体活动之间存在一定的联系。

谭峰教授认为，肾、肝、脑、筋脉均与PD有密切关系，且四者之间相互关联。肝肾两脏精血同源既济，肾与脑各居人体之上下，通过精与髓互相化充紧密联系；肝主筋，筋受肝血濡养则四肢关节活动自如。因此提出，在帕金森发病的早期阶段，宜采用中西医病证结合辨治，以益肾填精、平肝熄风为治疗原则，结合患者非运动症状的痰、火、瘀、郁证等临床表现，临证加减化裁。如此方可使肾之精气充足，肝血得以涵养，肝阳不致亢逆无制而成肝风之患，肾之精气充足得以生髓充脑，使脑不失所养。肾精与肝血同源既济，肝血滋养全身筋脉，使四肢关节活动自如。同时，应针对患者的不同临床症状，实施个体化的早期综合康复干预，以改善患者的生活质量。

2 中西医结合早期干预PD

2.1 中西医病证结合早期干预，增效减毒西医诊治疾病以“病”为主，中医则以“证”为要。谭峰教授强调，中西医病证结合需在贯通西医不同疾病的病理生理基础上，融汇中医建立在四诊所采集的信息基础上的证，以病证结合为靶点，深化对PD的中西医病理生理及病因病机的认识，将二者有机结合，进行辨病与辨证施治，集中西医之所长，改善患者临床症状，提高疗效，减轻西药的副作用。PD以四肢头摇震颤为主要特征，基本病机为肝肾阴虚、脑髓空虚、虚风内动、筋脉失养，此为辨证。根据基本病机施治，治疗原则为益肾填精、平肝熄风，再结合患者的不同兼夹证及发病期施以治疗。

2.2 早期益肾填精、平肝熄风肾精亏损是本病的基本病机，肾虚髓空是导致PD发生的关键。因此，谭峰教授认为PD患者早期应积极采取益肾填精之法，可选用的方药为经典滋补肾阴基础方六味地黄丸。谭峰教授常用六味地黄丸的加减化裁方治疗本病。六味地黄丸组方严谨，三补三泻有机结合，具体临证时可结合患者兼夹之邪给予祛风化痰、活血化瘀、解毒之品。研究[6]表明，六味地黄丸的加减化裁方能改善6-羟基多巴胺（6-hydroxydopamine，6-OHDA）诱导的PD模型大鼠损伤早期的行为障碍，维持脑内的DA能神经元的数量和功能，其机制可能是通过纠正不同脑区的神经营养因子的表达，保护纹状体、额叶的DA能神经细胞[7]。此外，临床对照试验发现，补肾益髓法可改善肾虚髓减型PD患者的睡眠障碍、日间嗜睡、便秘、疲劳等非运动症状，提高患者的生活质量[8]。宁百乐等[9]的研究发现，补肾开窍方可能通过抑制内质网应激（endoplasmic reticulum stress，ERS）的IRE1/XBP1通路对6-OHDA诱导的PD大鼠产生一定的神经保护作用。这些动物实验研究和临床观察表明，以益肾填精为法治疗PD的方剂在改善患者运动症状及非运动症状方面有一定的疗效。

颤证初期，肝肾阴虚，肝藏阴血不足，肝阴不能涵养肝阳，致使阴虚风动，肝风上扰头部，则头部摇动，头晕目眩；散于四肢，故肢体振抖；肝失疏泄，肝阳上亢，条达失司，表现为精神急躁紧张，使震颤加重。因此，谭峰教授认为PD患者早期应积极应用平肝熄风之药，以使肝风自熄，震颤自止。研究[10]表明，加味天麻钩藤饮可改善PD小鼠行动迟缓，促进平衡协调，延长平均步长，改善小鼠行动迟缓、步态异常的表现。天麻钩藤饮联合美多芭治疗PD可改善患者睡眠质量，提高日常生活能力，其疗效机制可能与降低炎性因子水平有关[11]。天麻的有效成分天麻素可通过提高机体抗氧化能力，保护脑内DA能神经元，从而改善PD小鼠运动障碍[12]。肝为刚脏，体阴而用阳，非柔润无以调达肝气，柔肝既能调和肝脏之气血，又能柔和筋脉之拘急，正如《岳美中论医集》所言：“肝至刚，宜柔而不宜伐。内寓相火，极易变动。”因此谭峰教授认为治肝应顺应肝脏的生理特点，选用柔肝养血药物以柔肝体，养肝阴。平肝熄风之时不可忽视柔肝之法，遵循其肝宜柔而不宜伐的特点。用药可选白芍、生地黄等，使肝木条达，气畅血行，筋脉荣润而震颤之象自灭。临床研究[13]表明，白芍总苷胶囊可有效改善帕金森患者的运动功能，提高治疗总有效率，降低机体肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α）、白细胞介素6（interleukin，IL-6）、白细胞介素1β（interleukin 1β，IL-1β）水平。此外，其他平肝之药如天麻、钩藤能通过干预丝氨基酸/苏氨基酸激酶AKT1、IL-6、半胱氨酸蛋白酶3（caspase-3，CASP3）、丝裂原活化蛋白激酶1（mitogen-activated protein kinase-1，MAPK1）、MAPK8、雌激素受体1（estrogen receptor-1，ESR1）、表皮细胞生长因子（epidermal growth factor，EGF）等多个靶点治疗PD，可见治肝之品如天麻、钩藤等具有多靶点、多途径的作用特点[14]。

2.3 针对临床症状，采用早期综合康复干预筋脉失养可引起肢体运动不利、关节失其灵活，或手足颤震、肢体屈伸不利、筋脉拘急等症。谭峰教授认为，治疗PD除采用上述益肾填髓、平肝熄风之法治疗筋脉失养外，早期综合康复也十分重要。早期综合康复的实施有助于改善患者生活和工作能力，延缓疾病发展和提高患者生活质量。研究[15-16]表明，肢体的康复运动可有效减轻PD患者肢体功能障碍；康复操联合五行音乐疗法能有效改善PD并发抑郁症患者的抑郁状态、运动能力及生活自理能力。杨焱等[17]发现关节牵伸、体位转移训练、矫正步行姿势、协调训练等功能性肌力训练能改善PD患者的平衡功能。节律性康复训练是一种包括情绪调节、听觉刺激、运动训练、视觉反馈平衡训练在内的全新的康复训练模式，该康复训练可显著促进PD患者在日常生活中的功能恢复，提高生活质量[18]。PD患者因呼吸与运动协调比较困难，常存在一定的异常呼吸模式，进而导致心肺耐力的下降。有研究发现，纠正异常呼吸模式在一定程度上有利于PD患者的运动功能的恢复[19]。而生物反馈治疗联合康复护理干预可显著促进PD患者步态功能的恢复及睡眠质量的改善[20]。

综上，综合康复干预作为辅助手段对改善PD临床症状起到一定的作用，可对患者进行言语、进食、行走及日常生活各方面的训练和指导。因此，早期综合康复是治疗PD颤证的有效辅助手段。

3 病案举隅

患者余某，男，70岁，因双上肢震颤进行性加重2年于2019年8月17日来我科就诊。患者自诉2年前无明显诱因出现右上肢震颤，逐渐加重并累及左上肢。1年前在外院就诊并诊断为“帕金森病”。服用美多芭（2片，tid）治疗，但近半年疗效欠佳。刻下症见：双上肢静止性震颤，持物不稳，行动缓慢，腰膝酸软，记忆减退，偶有头晕，舌质红，苔少，脉细数。查体：面具脸，眼球活动未见异常，四肢肌张力增高，其中右侧大于左侧。双上肢静止性震颤，动作迟缓，行走时慌张步态。颅脑磁共振成像（MRI）提示多发腔隙性脑梗死、脑萎缩。西医诊断：帕金森病。中医诊断：颤证（肝肾阴虚，筋脉失养）。治宜补益肝肾、填精益髓、柔肝熄风，方用六味地黄丸合大定风珠加减。用药如下：熟地黄10 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，鸡子黄10 g，阿胶5 g（烊化），生地黄10 g，白芍15 g，麦冬15 g，龟甲15 g（先煎），鳖甲15 g（先煎），生牡蛎15 g（先煎），五味子15 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎取汁约250 mL，分两次于早晚温服。嘱患者于家中按康复师教授的方法行四肢运动及躯干的协调训练，每日至少45 min，并结合自身情况进行适当的日常运动锻炼。

2019年8月25日二诊。患者自诉静止性震颤稍减轻，眠欠佳，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。处方于初诊方基础上去龟甲、鳖甲、生牡蛎、五味子，加麻子仁15 g、天麻15 g、钩藤10 g（后下）、枸杞子10 g、珍珠母30 g（先煎）。7剂，每日1剂。煎服法如前。服药后再次就诊，诉步态迟缓稍有改善，守二诊方。后随访3个月，症状稳定，未再进行性加重。

按：患者为老年男性，肾精日渐亏虚，肾虚精气不能上承，以致脑髓失充，肝肾乙癸同源，精血虚少，阴虚风动，筋脉得不到充足的濡养，出现双上肢震颤、运动迟缓、步态异常等症状。谭峰教授治疗本病案患者以益肾填精法为主，佐以平肝柔肝熄风之品，处方以六味地黄丸合大定风珠加减。具体方药中，熟地黄、山药、山茱萸肉“三阴并补”，滋补肝肾阴精，填精益髓；泽泻、牡丹皮、茯苓此“三泻”可降火以利于养阴；鸡子黄、阿胶滋阴熄风，生地黄、白芍、麦冬滋水涵木，肝肾同补，柔肝润筋；龟板、鳖甲、牡蛎重镇熄风；辅以五味子、甘草，共奏止颤之效。二诊时患者震颤稍缓解，阴虚渐去，去育阴潜阳之品，加用平肝柔肝之物以助风熄筋舒。具体临证时，若患者兼夹其他病邪，则应根据具体情况辨证分析，加减化裁用药，以取得满意疗效。

4 小结

随着我国人口老龄化趋势的加重，PD患病率逐渐上升。谭峰教授基于传统中医理论对PD的认识并结合自身多年的临床经验，提出PD早期运用益肾填精、平肝熄风法治疗，可改善肝肾阴精亏虚之证，使髓满脑充，风火痰瘀之邪难以上犯，肝风自熄，精血盈盛，筋脉得到一定的滋养；同时结合个体化的综合康复策略，可改善临床症状，使肢体震颤减轻。谭峰教授诊治PD早期的思路，可为临床治疗PD提供参考。