浅谈大数据在医保服务中的创新应用

郭尚志，唐玉玲，章光裕

（长沙嘉果网络科技有限公司，湖南 长沙 410203）

随着全民医保时代的到来，社会各界对信息的整合程度、数据分析智能化程度以及便捷度要求越来越高，特别是在云计算、“互联网+”以及大数据技术飞速发展的背景下，我国医保系统正在不断进行信息整合以及技术升级。其中，大数据技术对医保系统的一体化、智能化发展起到了十分重要的作用，对此，本文分析研究如下。

1 我国医保系统发展现状

近年来，我国社保业务系统不断融合发展，已经形成了以多险合一系统为主的社保业务系统发展体系，并且不断发展，力图满足更多社会公众的社会保险需要。在社保业务系统中，医疗保险一方面具有高度信息化的特征，同其他险种相比，医疗保险已经基本实现了信息的全面覆盖，对医疗保险中所涵盖的城市、办理流程以及社会公众的登记、征缴费用等业务都能够在统一医疗保险信息系统中完成，展现了信息的高度集中化以及系统化发展趋势。

另一方面，我国医疗保险体系不断向智能化、集成化发展，在保证线下业务的基础上逐渐完善线上的网上业务办理大厅、移动终端办理等线上公共服务渠道，便于社会公众在家进行信息查询以及缴费等业务。而在线上业务发展的过程中，我国医疗保险系统将信息服务进行智能化整合，力图打造基本医疗保险的医疗服务智能监控系统，并以此为基础将大数据技术与医疗保险系统融合，打造更加智能化、便捷化的医疗保险服务体系。

但是，在医疗保险支付改革以及信息化发展的背景下，医疗保险服务体系本身依旧存在一定的发展桎梏，具体体现在我国医疗保险服务系统依旧以经济发展较高的城市为主，对于偏远乡镇的辐射力度较弱，无法真正实现全面覆盖。除此之外，大数据技术与医疗保险服务体系的融合还会带来信息安全等问题，这也需要工作人员认真分析研究，在实现信息化、智能化发展的基础上不断提升医疗保险服务体系的安全性。

2 大数据技术在医疗保险服务系统中的应用分析

当今世界，信息技术的高度发展已经令医疗保险服务系统逐渐从低信息化、手续繁琐转变为高度信息化、数据一体化以及系统一体化发展。而大数据作为我国信息技术发展的关键技术之一，在医疗保险服务系统中有着十分重要的作用。对此，本文分析研究如下。

2.1 监控体系

在医疗保险服务系统中，大数据技术的应用主要包括以保险基金运行情况监控、医疗服务监控以及信用监管等内容为主的监控体系和以医疗保险支付改革、大数据覆盖为主的服务体系。在监控体系中，大数据技术有以下应用前景：

（1）医疗服务智能监控系统。医疗服务的智能监控系统是在结算数据系统的基础上发展起来的重要的医疗保险系统之一，它在近年来经过了各地的医保试点，逐渐形成了较为完善的智能监控系统。在医疗服务智能监控系统中，大数据技术能够通过数据库中的城市信息、医疗服务机构信息、患者病种信息、就诊信息以及医疗费用信息的深入分析来监控医疗保险服务体系中是否出现违规行为以及不当操作。在医疗服务智能监控系统中，常见的监控方式有视频监控和结算管理监控等，视频监控能够更加直观地分析工作人员是否存在违规操作的环节，而结算管理监控是智能监控系统的重点发展方向，它更加深入医疗结构以及与社会公众就医相关的定点零售药店，医疗保险服务智能监控系统能够通过数据库以内的社保卡持卡人员基础数据、生物特征等信息实现重点行为监控，有效避免了传统医疗保险服务体系中的挂床住院、冒名就医以及串换药品等违规行为。

（2）信用监管系统。在大数据技术应用中，信用监管系统也是大数据技术与医疗保险服务系统融合的亮点之一。与医疗服务智能监控系统的重点监控违规行为不同，信用监管系统是以参保人、医师以及医疗保险机构、零售药店为主体，以相关主体在医疗服务系统中的历史行为为信息分析点对主体进行信用评分，并且依据信用评分进行医疗保险服务、监控以及黑名单、处罚行为的重要监控体系。信用监管系统能够有效节约传统医疗保险服务系统中的服务效率低、管理成本高等问题，便于相关部门进行更有针对性、更加高效的管理。

2.2 服务体系

基于医疗保险监控系统、医保数据的医疗保险服务体系与国家的医保政策息息相关，在国家大力倡导医疗支付方式改革以及医疗保险服务系统改革的背景下，医疗保险服务体系以结算数据、处方信息以及诊疗信息为核心数据指出，在充分利用大数据技术的基础上对社会公众医疗保险的付费方式进行测算，并且划分不同病种的医疗保险费用档次、可以支付的药品以及相关的诊疗目录。在大数据的支持下，我国医疗保险的服务体系能够保持信息的准确性以及及时性，能够及时根据各地医疗保险实践的信息进行数据测算以及信息更替，为国家的医疗保险政策提供必要的数据支持。

而在医疗保险服务体系更新中，大数据技术也能够为医疗保险的结算政策、支付方式改革提供必要的数据支持，便于我国医疗保险服务体系的发展。在医疗保险服务体系内部创新发展、信息发展、智能化发展的基础上，大数据技术还能够做到医疗保险服务体系的外部发展，通过医保数据完善我国的社会保险体系，使医保数据在其他社保业务中发挥更大的价值。例如，在社保待遇资格认证工作中，工作人员可以通过查询申请人的医疗保险数据了解申请人的健康状况，这样能够有效节约工作人员以及申请人的时间，简化了社保申请的流程，缩短了社保审核的时间，进而有效地实现对社保工作的信息化管理、智能化服务，方便社会群众。

3 大数据技术应用中的数据安全

在大数据技术应用的过程中，数据安全问题也是社会公众讨论的热点话题，特别是在医疗保险服务领域。一方面，医疗保险服务领域正在积极进行智能化、信息化、数据化改革，社会公众的数据信息面临泄露以及不当利用的风险；另一方面，医疗保险服务体系数据化背景下的隐私安全问题成为大数据技术在医疗保险领域深度发展的重要桎梏。

在此背景下，大数据技术与医疗保险服务的融合面临以下三方面的操作风险。首先，医疗保险服务系统因内部欺诈、操作失误等原因导致的社会公众数据隐私泄露问题。对此，本文认为，国家一方面应当加强对操作人员、工作人员的技术培训以及实际操作培训，降低工作人员操作失误的概率；另一方面，也应当不断提高医疗保险服务体系内部工作人员的责任意识，通过严格把控人才选聘机制以及加强培训等方面提高医疗保险服务体系中的工作人员的整体素质。其次，医疗保险服务体系由于外部攻击导致社会公众数据信息泄露问题。在信息技术高速发展的今天，黑客等外部攻击对数据化、信息化、一体化的医疗保险服务体系的数据安全以及稳定发展而言是重大的打击。一方面，外部攻击极有可能导致泄露出去的社会公众医疗信息被不当利用，甚至进行为违法犯罪行为提供数据支持。另一方面，外部攻击会导致医疗保险服务系统的整体系统修复以及数据修复，有可能导致医保系统无法正常使用。对此，本文认为医保系统应当不断加强对数据信息的安全管理，提高医疗保险服务系统的数据安全程度，并且及时更新系统数据以及防火墙等信息技术，尽可能地减少外部攻击导致数据泄露的概率。最后，社会公众的数据信息在信息共享的过程中被第三方违规泄露问题。如上文所述，目前我国大数据技术与医疗保险服务系统的融合着力点在监控系统以及服务体系两个方面，这都需要国家开放部分医疗服务系统权限进行数据共享。特别是在信用监管系统发展的过程中，许多第三方会借助监管系统不当调取社会公众的医疗信息并进行违规利用，这都为医疗保险数据的安全性带来了挑战。对此，本文认为国家应当严格把控第三方对社会公众线上权益信息以及医疗数据、医保移动支付数据的开放权限，并对共享开放流程进行数据审查以及身份认证审查，并且对第三方的数据调取行为进行有效的监管，保证社会公众的医疗数据信息安全。

4 结语

综上所述，在信息技术不断发展的背景下，我国医疗保险服务体系也迎来了新的变革。对此，本文以大数据技术为基础，对大数据技术在医疗保险服务体系中的应用进行系统分析，并从数据安全的角度出发，对如何有效保护大数据技术下的医疗保险服务系统数据安全进行了分析研究。