付正良从肝论治成人女性寻常痤疮经验※

郝华明 黎珍娟 王丽芳

(1.河北省涉县中医院康复科，河北 涉县 056400；2.河北省涉县中医院皮肤科，河北涉县 056400；3.河北省涉县中医院名中医传承工作室，河北 涉县 056400)

寻常痤疮(以下简称痤疮)是毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，以粉刺、丘疹、结节脓疱、囊肿、结节为主要皮损，多发于颜面和胸背部，具有一定的损容性。痤疮多发于青春期男女，但随着当今社会生活节奏的加快，工作压力的增大，使得很多人痤疮由青春期延续到成年(持续性痤疮)，或青春期消退成年后复发(复发型痤疮)，或25岁后初发痤疮(迟发型痤疮)[1]。调查显示，成年期女性痤疮的发病率高于男性，且该病及其后遗症对患者容貌造成损害，影响患者人际交往、就业、择偶等，因此成人痤疮患者比青少年痤疮患者更容易出现心理问题[2]。女性成年期痤疮的治疗有别于青春期的治疗，应考虑到患者的依从性、妊娠期和哺乳期及心理状况等，但西医治疗仍以维甲酸类药物、抗生素治疗为主，存在致畸性、不耐受、耐药性、服药时间长、患者依从性差及停药易复发等问题[3]。痤疮属中医学“粉刺”“肺风粉刺”范畴，又称“面粉皶”“面皶”“粉花刺”“酒刺”等[4]。中医药治疗痤疮提倡标本兼治，优势明显。

付正良，主任中医师，硕士研究生导师，全国基层名老中医药专家。从医30余载，临床擅治各种疾病，主张辨证论治与专病专方相结合，临证立法谨守病机，辨证精细，遣方用药独具匠心。付正良临证从肝论治，自拟桑拳饮加减治疗成人女性痤疮取得了较好疗效，现总结如下。

1 病因病机

中医学对痤疮的认识历史悠久。《素问·生气通天论》有载：“汗出见湿，乃生痤疿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”《黄帝内经素问直解》注释为“若夏月汗出，而见水湿之气，则皮肤湿热，生疖如痤，生疹如痱，……若劳碌汗出当风，寒薄于皮肤而上行，则为粉刺”。认为人体汗出时腠理疏松，玄府开，如此时外感风、寒、湿邪，则使毛窍闭塞，内热不得散解而郁于皮肤化热，致面部气血郁滞，皮脂凝聚，发为粉刺[5]。《内经》云：“有诸于内者，必形诸于外。”《外科启玄》云：“肺风刺渣鼻疮，鼻乃肺之窍， 肺气不清，受风而生， 或冷水洗面， 以致血热凝结于面所致……” 又云：“妇女面生窠瘘作痒，名曰粉花疮。乃肺受风热或纹面感风，致生粉刺，盖受湿热也。” 《外科正宗》认为，“肺风、粉刺、酒齄鼻三名同种。粉刺属肺，……总皆血热郁滞不散”。《医宗金鉴》记载“肺风粉刺，此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑”。以上论述皆认为，痤疮乃血热或肺经血热所致，病位在肺。《洞天奥旨》载：“此疮妇女居多，盖纹面感冒寒风，以致血热不活，遂生粉刺，湿热两停也。”认为痤疮为感受风寒导致气血运行不畅，湿热停留肌肤所致。综上可见，历代医家对痤疮多从肺经论治，病理因素为热、湿、瘀，对成人女性痤疮的专门论述较少，而现代中医学者对成人女性痤疮病因病机进行了探索，提出了许多新的见解。

刘媛媛等[6]认为，女性迟发型座疮以肝郁引起或加重较为常见，总结其病因病机为肝气郁结，郁久化热，耗伤阴液，肾阴不足，虚火上炎，熏蒸头面而发为痤疮。杨佼等[7]研究显示，青春期痤疮多为实证，而成人痤疮则可兼有阴虚、阳郁、血瘀、肝郁等不同证型，其中女性患者以气郁、血瘀为多，应从疏肝解郁、活血化瘀方面论治。丁琳等[8]认为，成人痤疮的发病原因多与脾胃有关，系饮食不节，脾胃内伤，运化失司，水湿停聚，日久化热所致。景慧玲[9]认为，现代社会竞争激烈，长期精神紧张，加之七情色欲，劳力耗神，日久亦使元气大伤，导致肾宅之水火失去平衡，龙火无藏身之处，虚浮而上，即肾阴虚损、虚火上炎是迟发型痤疮的病机。刘晶等[10]认为，肾精亏虚，天癸迟至，冲任失调为成人女性痤疮的重要病机。徐爱琴[11]亦认为，素体肾阴不足，冲任失调，天癸相火过旺，致肺胃血热上熏面部亦为女性迟发型痤疮发病的重要原因。总结各医家对成人女性痤疮的病机认识，主要为肝郁化火、脾胃湿热、血瘀痰结、肾阴亏虚、冲任失调等。调查显示，成人女性痤疮患者的病机可有肺经风热、冲任不调、肝气郁结及痰瘀互结，其中痰瘀互结证所占比例最高，肺经风热证比例最低，前者随月经周期性反复发作，久病夹瘀，后者以迟发型患者为多[12]。

付正良结合成人女性的生理特点及临床实践总结认为，肝与成人女性痤疮的关系密切，主张从肝论治。

《妇人大全良方》曰：“女子郁怒倍于男子。”说明女性较男性而言，更易受情志因素影响。肝主疏泄，以调畅情志，性喜条达而恶抑郁。而现代社会女性面临着较大的生活和工作压力，平素更易被七情所伤，加之长期面部皮损，心情抑郁，导致肝郁气滞，血行不畅，久而成瘀，而气郁日久又化热化火，刑金犯肺，上蒸头面，灼伤津液，炼液成痰，痰瘀互结，阻于肌肤，则发为粉刺。《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾。”肝属木，脾属土，木克土，故肝病最易传脾，即“气有余，则制己所胜，而侮所不胜”(《素问·五运行大论》)。脾主运化水谷精微，并将精微物质输布到全身各脏腑组织，为气血生化之源。脾失健运，运化失司，则湿浊内生，正如《素问·至真要大论》所论“诸湿肿满,皆属于脾”。肝郁气滞，则侮脾生湿，加之现代人嗜食肥甘厚味、辛辣之品，食入日久致火热从内而生，女性又常思虑过度，更伤脾胃，脾失运化，痰湿内生，并与热互相搏结形成湿热循经上行,侵袭面部，而成脓疱、丘疹，湿热蕴久不解，致气机壅滞，经络阻滞，气滞血瘀，湿热、痰瘀互结于肌肤腠理，病程日久，结聚不散，则形成囊肿、结节长久不愈。此外，成人女性痤疮患者皮损又常于经期前及经期发作或加重，经后减轻，还有部分患者伴有月经失调等症状。付正良认为，女子肝郁化火，灼伤阴液，阴血亏虚，相火妄动，加之经前期阳长，扰动肝阳，以致虚火上炎攻于颜面，故经期加重；又肝气郁结，疏泄失常，冲任气血运行不畅，郁结肌肤，而经前气血下聚，冲任过满，加重经脉气血瘀滞，故见痤疮经前加重；阴血亏虚，冲任失畅，气血瘀滞则血海不能按时满盈，以致女子常伴见月事紊乱。

2 治法方药

付正良认为,肝郁气滞化火是成人女性痤疮诱发和加重的因素,为病之本,湿热痰瘀为病之标。临证从肝论治，以疏肝解郁、凉血活血、清热解毒为治疗原则,同时顺应女性生理特点，结合中药调周治疗。自拟桑拳饮治疗。药物组成:柴胡10 g，桑白皮30 g，拳参30 g，紫草15 g，黄芪10 g，当归10 g,白头翁10 g，甘草6 g，黄芩6 g，醋香附10 g。加减：肝火旺加栀子10 g；结节较大加山楂20 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g；大便干加火麻仁20 g、酒大黄6 g。方中柴胡味苦、性辛而微寒，入肝、胆经，疏肝解郁,透表泄热，《本草正》言：“柴胡，用此者用其凉散，平肝之热”；紫草甘寒，入心、肝经，清热解毒，凉血活血，《医林纂要》载其“补心，缓肝，散瘀，活血”；白头翁苦寒，入肝、胃、大肠经,清肝经湿热,清热解毒凉血，《本草汇言》载其“凉血，消瘀，解湿毒”；拳参凉寒，入肺、肝、大肠经，清热解毒，凉血止血，散结消肿；桑白皮甘寒，入肺经，清热解毒，利水祛湿；当归味甘、辛，性温，入肝、心、脾经，补血活血，调经止痛，润肠通便，《日华子本草》言其“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血”，《本草正》言“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药”；醋香附味辛、微苦、微甘，性平，入肝、脾、三焦经，疏肝解郁，理气宽中，调经止痛，《滇南本草》载其“调血中之气，开郁，宽中”；黄芩味苦，性寒，入肺、胆、脾、大肠、小肠经，清热燥湿，泻火解毒，《本草正》载“枯者清上焦之火，消痰利气，……尤祛肌表之热，故治斑疹、鼠瘘，疮疡、赤眼”。黄芪甘微温,入肺、脾、肝、肾经，益气固表，托毒生肌，活血化瘀。甘草味甘性平，清热解毒，缓和药性。诸药合用，疏肝气，化热毒，理血瘀，从气血两方面调治，收效甚佳。现代药理学研究表明，柴胡有解热、抗炎、抗病原微生物及调节免疫等多种药理作用[14]；拳参、白头翁有增强免疫力、保护心脑血管、抗病原微生物、抗肿瘤、抗氧化、抗炎、保肝等多种药理作用[15-16]；紫草有抗病原微生物、抗炎、保肝、抗肿瘤等作用[17]。

3 典型病例

程某，女，38岁。2019-01-20初诊。主诉：面颊及额部反复起粟米大小丘疹3年余。现病史：患者3年前无明显诱因出现前额、鼻旁起粟米大小丘疹，呈淡红色、圆锥形，逐渐增多，曾间断于外院就诊，诊断为“寻常痤疮”，予甲硝唑软膏外用，皮损可暂时缓解，但仍有反复，时轻时重。刻诊：前额、鼻周、颊部、下颌、颈侧可见红色毛囊性炎性丘疹、脓头，前额可见粉刺，鼻头毛孔粗大可见黑头，面部油腻。每于情绪波动后或月经来潮前皮损加重，伴有乳房作胀疼痛、口苦。平素胃痛，胃胀，食纳不佳，大便溏，小便调。月经周期尚可。舌质淡，苔薄白，脉沉弦。西医诊断：痤疮。中医诊断：肺风粉刺。辨证：肝郁脾虚，湿热瘀结。治则：疏肝解郁，健脾利湿，清热解毒。予桑拳饮加减。药物组成：柴胡15 g 黄芩6 g，桑白皮10 g，紫草15 g，黄芪10 g，白头翁10 g，甘草6 g，醋香附10 g 白术10 g，茯苓10 g。7剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。2019-01-27二诊，自诉面部丘疹减少，未见明显新发，见少许色素沉着，大便每日1次，诉月经后期、经期仍散发炎性丘疹，月经第1天感小腹疼痛，经血色黯，夹杂血块，舌淡红，苔薄，脉弦细。初诊方加益母草15 g、鸡血藤30 g。共7剂，煎服方法同前。2019-02-05三诊，面部已无明显丘疹，痛经较前明显好转，仅余红色印记尚未消退。二诊方继服2周，随诊红色印记转淡，丘疹未见复发，月经按时来潮，二诊方加减继续服药1个月余，嘱患者少食辛辣油腻之品，禁甜食，调畅情志，起居有节。3个月后随访，未再复发。

按：本例患者为中年女性，生活节奏紧张，家庭事务繁多，工作压力大，多有情志不舒，郁结伤肝，肝失条达，气郁化火，火热之极则为毒，熏蒸于面则发痤疮；患病多年，反复发作，情绪更加焦虑，肝气郁结更甚而克伐脾土，脾虚失健，生湿化热，湿热外发于肌肤，则见红色丘疹、脓疱、面部油腻、毛孔粗大；肝郁气滞，疏泄失常，冲任二脉气血运行不畅，故皮损于月经来潮前加重，并伴有经行不舒；肝热熏蒸，胆汁上溢，故见口苦；乳房属胃，乳头属肝，肝郁脾虚，水湿内停，阻于乳络，不通则痛；脾虚失运，食滞不化，则胃痛、胃胀，运化无权，清气下陷，则便溏。患者证型为肝郁脾虚，湿热瘀结，以桑拳饮加减。柴胡畅达气机，清宣郁结；黄芩清热燥湿，泻火解毒；桑白皮清泻肺经风热；紫草凉血活血，解毒透疹；黄芪益气生肌；白头翁清热凉血解毒；香附理气疏肝；白术、茯苓健脾益气，利水祛湿；甘草调和诸药。诸药合用，切合病机。二诊时，患者诸症减轻，但仍经期散发炎性丘疹，经行腹痛有血块，加益母草、鸡血藤增强活血化瘀之力，使湿热瘀邪随经血下泄，药后而愈。

4 结语

《医碥》云：“百病皆生于郁，……郁而不舒，则皆肝木之病矣。”《丹溪心法》谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”指出气血郁滞，则百病丛生，变证蜂起。付正良认为，肝郁化火是成人女性痤疮发病的根本。怒则伤肝，思虑伤脾，肝郁气滞，血行不畅，又郁久化火，上熏面部则发痤疮；肝气乘脾，木郁土壅，则水湿内停，血热痰瘀互结，加重皮损；又肝郁气滞，冲任失调，则见痤疮经期加重。《医旨绪余》谓“木郁者，肝郁也，达者，条达、通达之谓也”，所谓 “木郁达之”意即采取条达之法，治疗因肝郁气滞所致之病证[18]。因此，付正良临证从肝论治成人女性痤疮，以疏肝为先，使肝火得泻，肝气得疏，肝郁得解，则脾健运，湿热清，瘀血消，冲任调，最终气血调和，为临床诊治提供了新的诊疗思路。