丁樱教授从“肺(皮)-脾(肉)-肾(髓)三焦”立论论治儿童紫癜性肾炎经验撷菁※

孙昭恒 张 霞 李雪军 郑海斌 李 阳

(1.河南中医药大学儿科医学院2019级硕士研究生，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院儿科医院，河南 郑州 450000)

紫癜性肾炎(henoch-schönlein purpura nephritis，HSPN)是儿童时期最常见的继发性肾小球疾病，是决定过敏性紫癜(henoch-schönlein purpura，HSPN)预后的最重要因素[1]。HSPN的临床表现多种多样，从较常见的短暂孤立性镜下血尿、蛋白尿到肾病综合征、急进性肾小球肾炎，甚至肾衰竭均可表现。据报道终末期肾脏疾病的发病率为2%～5%[2]，严重影响患儿生命健康。目前对于紫癜性肾炎，西医多采用抗炎、抑制异常免疫等对症治疗[3]，但副作用较大，疗效也不甚理想。HSPN属于中医学“紫癜风”“葡萄疫”“血证”“尿浊”等范畴，认为此病的病因病机为外感六淫、疫疠之邪，入里化热，热迫血妄行，外溢肌肤，或嗜食肥甘厚味，脾胃受损，运化失职，水湿内生，蕴而化热，与血搏结，灼伤血络，渗于皮肤，而见皮下出血，下行膀胱，损伤肾络，则精微下注，出现尿血、蛋白尿等[4]。中医治疗多以“风、热(毒)、湿、虚、瘀”立论，病理因素责之血瘀、湿热[5-6]。

丁樱，二级教授，主任医师，国务院政府特殊津贴专家,全国中医药高等学校教学名师，首届全国名中医，第四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。丁教授长期从事儿童HSP及HSPN的防治研究，积累了丰富的临床经验，认为从“肺(皮)-脾(肉)-肾(髓)三焦”立论对不同阶段的儿童HSPN的治疗具有重要指导意义，现将其经验总结如下。

1 “肺(皮)-脾(肉)-肾(髓)三焦”立论的基础

“三焦”一词，最早可追溯于《内经》，其具体含义有2种，一是将其作为六腑之一，《灵枢·本输》“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”，阐释了三焦与其他脏腑的并列关系。二是将三焦划分为上、中、下三部位，“卫出上焦”“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间”(《素问》)，肺居上焦，合皮毛，皮毛受损内合于肺，故上焦病变多侧重肺卫表证；“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉”(《素问》)，脾胃居于中焦，合肌肉，肌肉受热内合于脾胃，故中焦病变多伴随脾胃运化功能失调，以里热证为主；“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”(《素问》)。肾居下焦，主骨合髓，髓部受损则内合于肾，故下焦病变多伴阴精耗损、水液代谢失调。《内经》中亦有关于三焦病证的名称，如“三焦胀”“三焦病”“三焦约”“三焦咳”等，但没有以“肺(皮)- 脾(肉)- 肾(髓)三焦”立论为指导的辨证用药的描述[7]。丁教授指出，HSPN以血不循经，溢于脉外为典型的病机特点，系脏腑功能失调、阴阳失衡等各种原因所导致的气机逆乱，血液运行失常。而三焦是全身气化的场所，主导气血津液之升降出入，若从三焦立论结合脏腑辨证及气血津液变化论治儿童HSPN，不失为一种新的治疗思路。

2 “肺(皮)-脾(肉)-肾(髓)三焦”立论治疗儿童HSPN思路

丁教授研读吴鞠通之《温病条辨》，认为将其三焦理论用于辨证论治儿童HSPN具有独特的优势。首先，三焦部位均有所属之脏腑，虽感受外邪的性质可有不同，但临床可见其所在脏腑因气机失调、气血津液功能失常而表现出的典型症状，如无论外感风热亦或湿热，均可见恶寒、发热、咳嗽之肺卫证。其次，三焦不同部位的病性也有规律可循，上焦以表热证居多, 中焦偏为里热证, 下焦则里虚为主。吴鞠通有云：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”叶天士亦云：“上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用咸寒。”“上焦宜通宜降，中焦宜守宜行，下焦宜潜宜固。”掌握其中的规律，方可选用适当药物，或寒或凉，或补或泻，或发散或沉降，以祛邪扶正，调和阴阳。最后，三焦辨证理论指出，疾病传变过程中可表现出顺序性。一般而言，其传变由上焦手太阴肺经开始，传至中焦足阳明胃经，形成胃热亢盛或热结肠腑之证，病邪久稽，则入下焦肝肾。除“始上焦，终下焦”之纵向传变外，也有三焦所属脏腑的卫气营血变化。临床上可根据这一特点准确把握疾病进展程度，先证而治，起到“既病防变”的作用。如此，丁教授将三焦部位及证候与脏腑辨证结合，并结合六经中的表里归属、气血津液变化，用于辨别、明确儿童HSPN的病位、病性、病势，确立相应治则、治法、方药，具体从以下三方面论述。

2.1 上焦治肺(皮)，清源洁流 上焦病变多由外感风热之邪引起，外邪于口鼻而入，首先犯肺(皮)及卫表。肺主一身之表，外合于皮毛，风热化火，郁于皮毛肌表，与气血相搏，灼伤脉络，血不循经，溢于脉外，发为紫癜，临床表现为紫癜色红、细碎，散发，可伴瘙痒，此起彼落，或伴发热，恶风，流黄涕，咽红，咳嗽，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数[8]。丁教授指出，以上症状说明邪在肺卫，病位在表，病性属实属热，此时风热之邪郁于手太阴肺经，也可循足少阴肾经扰动肾络，从而出现血尿、蛋白尿。《证治准绳》曰：“肺金者，肾水之母，谓之连脏,肺有损伤妄行之血,若气逆上者则为呕血矣,气不逆者,此之何不从水道下降入胞中耶,其热亦直抵肾与膀胱可知也。”[9]故丁教授认为，病在上焦，治肺为主，清源洁流，法当疏风清热，凉血化瘀。方药选用辛凉透散之品，如金银花、连翘、浮萍、荆芥等开宣上焦，疏风解表，牛蒡子、鱼腥草、黄芩、菊花等清热解毒，消肿利咽；若邪热入里，影响手太阴肺之气分，出现身热汗出、喘息胸闷、口渴引饮、咳黄稠痰等症，加用石膏、黄芩之类清宣肺热；太阴、阳明互为表里，若邪热传于阳明气分，还可导致二经合病，见面红热盛、口干舌燥、大便干结、舌苔黄燥等，则加用太子参、生地黄、麦冬等益气养阴类，祛邪兼以扶正。此外，现代儿童多食用肥甘厚味之品，长此以往，内有积热，复感风热，内外相合，也可表现为热邪直入营血，发热口渴，烦躁不安，紫癜深红或紫红，遍布四肢肌肤，叶天士有云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”此时当用水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍等清热凉血之品。

2.2 中焦治脾(肉)，清热化湿 中焦病变多出现在儿童HSPN急性期，此时邪气交争于肌肉气分，病位以脾胃为主。脾主四肢肌肉，主运化水谷精微，足太阴脾经与足阳明胃经互为表里，且足阳明胃经具有气血充盛的特点，一旦邪气循经入里，极易化火生热。若平时嗜食肥甘厚味之品，内有伏热，亦可由外邪引动，迅速自足阳明胃经外泄肌表。《诸病源候论·患斑毒病候》有云：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”说明此证型的紫癜形态具有颜色鲜红、量多密布之特点。患儿脾失健运，则易内生湿浊，与热相合，化为湿热，阻滞三焦气机；三焦运化失常，精微失于输布，合污下行，故见蛋白尿；邪热循经下行，灼伤肾之血络，故见血尿；湿热之邪滞于中焦脾胃、肠络，则见腹胀腹痛，痞满不适，口臭纳呆，呕吐便血；留恋四肢关节，则见关节疼痛，反复发作；若热毒深重，内迫营血，则见患儿紫癜红绛，周匝遍体，身热烦躁，哭闹不止，夜寐不安，舌红绛，苔黄腻或白腻，脉细数。丁教授指出，此证型患儿脾胃、肠道等消化系统症状较为突出，病位在里，病性多属实属热，临床以清热化湿，凉血祛瘀为治则，并时时顾护脾胃。方药选用陈皮、半夏、苍术、薏苡仁等和胃化湿，理气畅中；紫草、茜草、白茅根、仙鹤草等凉血止血，透疹消斑；若紫癜红绛密集，加用生地黄、牡丹皮、赤芍、犀牛角等清营凉血祛瘀；若症状以血尿为主，则加用小蓟、大蓟等凉血止血；若病久体虚，加用墨旱莲、女贞子等滋补肝肾。

2.3 下焦治肾(髓),补益为主 下焦病症多由上、中二焦传变而来，此时邪气入肾(髓)，伤及营血，往往见于儿童HSPN终末期。肾主封藏、主纳气，为三焦水火之本、气化之源；肝藏血，HSPN继发于血证，故责之肝肾。湿热邪气久稽，耗损肾气，劫灼肝阴；肾气耗伤，无以抗邪，更易致湿热入侵；湿热下注，肾失封藏，发为蛋白尿；热伤肾络，络破血溢，发为血尿。临床可表现为不同程度的气虚、血虚、阴虚症状，或畏寒肢冷，腰膝痠软，或心烦失眠，潮热盗汗，或头晕耳鸣，反复外感，或面色少华，爪甲不荣，舌淡白或红绛，苔少或无苔，脉沉细或细数等。若病久阴损及阳，以致阴阳两虚，还可出现水肿乏力，按之凹陷，舌淡，苔白滑，脉沉细等，伴大量血尿、蛋白尿，多预后不良。丁教授指出，下焦病病位在里，虚证为主，阳虚精亏、阴虚火旺、气虚血少等均可表现，关键是通过不同症状把握阴阳、气血、津液变化，随证而治。治疗上，补益为主，总体以益气养阴、滋补肝肾、养血通络为治则；方药选用黄芪、太子参、生地黄、知母等补气滋阴以扶正；菟丝子、桑寄生、肉苁蓉等滋肝肾，益精血；当归、丹参等补血活血，化瘀通经；若体虚易感，加用白术、防风等益气固表；若自汗盗汗，加用煅牡蛎、五味子等止汗敛阴；若阳虚水泛，加用淡附子、干姜、淫羊藿等温阳利水；若阴虚潮热，加用黄柏、麦冬等滋阴清热。

3 结合微观，把握时机

丁教授认为，血瘀是贯穿儿童HSPN病程始终的关键病机[10]，也是导致肾脏病理变化的主要因素。患儿肾小球毛细血管壁损伤，络破血溢，留而为瘀，肾脏病理可表现为新月体形成、炎症细胞浸润等，根据这个特点，无论病程处于上焦、中焦或下焦，均可出现肾脏病理变化。一般而言，血尿、蛋白尿的严重程度与肾脏病理分级存在相关性[11-12]，但也会出现临床症状与病理表现不相符合的情况[13]，因此要在辨清病程的前提下结合肾脏病理变化，及时对血尿、蛋白尿程度较重的患儿行肾脏穿刺活检，明确其肾脏损伤程度，判断疾病发展、预后。如此做到把控宏观，兼顾微观，才能不贻误病情，并在临床取得预期疗效。

4 典型病例

孟某，女，8岁，学生。2018-01-11初诊。双下肢皮肤紫癜10 d，再发伴尿检异常1 d。患儿10 d前感冒后出现双下肢皮肤紫癜，至当地诊所予抗过敏治疗3 d后消退。1 d前紫癜大量新出，伴轻度腹痛及关节肿痛，遂来河南中医药大学第一附属医院查尿常规示：蛋白(-)，隐血(++)，红细胞：(+)/HP。刻诊：双下肢皮肤紫癜，伸侧为主，色鲜红，融合成片，对称分布，腹部胀痛，踝关节疼痛，口臭，纳差，手足心热，夜寐不安，大便干，2 d未行，小便黄赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数。查体：咽充血，心肺无异常，腹部轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。西医诊断：HSP；HSPN(孤立性血尿型)。中医诊断：紫癜风。证属热炽中焦。治宜清热化湿，凉血止血。处方：小蓟15 g，大蓟15 g，茜草15 g，白茅根15 g，陈皮12 g，黄芩12 g，栀子6 g，生地黄20 g，牡丹皮12 g，水牛角粉15 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。嘱忌食鱼虾、肉蛋奶类。2018-01-19二诊，患儿原有紫癜消退，期间少量新出1次，未诉腹胀腹痛、关节疼痛，纳较前转佳，大便稍干，小便正常。尿常规：蛋白(-)，隐血(±)，红细胞4～6个/HP。初诊方去栀子，加仙鹤草15 g、白及12 g、墨旱莲15 g、女贞子15 g。每日1剂，水煎服，共服14剂。2018-03-05三诊，患儿紫癜持续无新出，纳佳，大小便正常。复查尿常规正常，血尿已消失，二诊方半量继服14剂，巩固疗效。随访6周未见复发，复查尿常规正常。

按：本例患儿紫癜由外邪诱发，大量反复，以下肢伸侧为主，此为阳明经所过之处；又伴腹痛、腹胀、口臭、纳差等症，结合舌苔、脉象，可知病位偏于中焦脾胃(肉)。外邪牵动内热，迅速发于肌肤，可见紫癜鲜红成片；邪热流窜四肢，可见关节肿痛；中焦气机受阻，可见腹痛腹胀，口臭纳差；小便黄赤，血尿初现，可知邪热循经下行，波及下焦，灼伤肾络。此外，患儿出现手足心热，夜寐不安，有邪热扰动营血之势，治疗上需针对中、下二焦清热化湿，止血祛瘀，并清除血分余热，防止紫癜再次反复。初诊方中水牛角粉、生地黄性味苦寒，善走血分，清血热，为君药；牡丹皮、茜草既能增加清热凉血之效，又可活血化瘀，为臣药；黄芩、栀子清热泻火，使中焦火热从下而去；小蓟、大蓟、白茅根凉血止血，利尿通淋，擅清下焦之湿热；陈皮性温，既能健脾化湿，条畅中焦气机，又起反佐之效，共为佐药；甘草调和诸药。二诊时，患儿大便干、手足心热等症状较前缓解，故去栀子，因仍有少量血尿，故加仙鹤草、白及以止血化瘀；病程日久，恐虚火耗伤肾阴，累及下焦(肾)，故加用墨旱莲、女贞子滋补肾阴，清降虚火，先证而治。

5 结语

丁教授运用“肺(皮)-脾(肉)-肾(髓)三焦”立论治疗儿童HSPN，重在准确辨明病位、病性、病势，把握治疗时机，兼顾个体差异，选择适当治法，必要时需及时取肾脏组织活检，结合病理诊断，方能不贻误时机，控制病情进展。总之，三焦理论对儿童HSPN的治疗具有指导作用。丁教授依据“肺(皮)-脾(肉)-肾(髓)三焦”立论遣方用药、随症加减治疗儿童HSPN，为临床提供了一种新的治疗思路。