一院多区医院分院区医保合并实践与探索

高黄蓉，王海林，席惠君，江有琴，王雪丽，刘睿，吴冰，尧晓昀

近年来，全国许多地方三级医院均呈现出一院多区发展态势。一院多区医院是指拥有2 个或2 个以上院区，大多由规模和级别不同的医疗机构合并而成，通常核心医院称为“本部”，其他院区称为“分院、分院区或分部”。一院多区架构为医院整体和长远发展带来前景和后劲，有利于合理调整利用医疗资源和加强医疗服务质量［1］。由于原医疗机构成立时间不同、各自服务规模及职能定位均有所差异［2］，对医疗机构间的合并和后续管理带来了较大阻碍，目前尚未形成业界公认的、较为成熟的多院区同质化管理模式，一般主要借助创新组织架构、信息互联互通、重构绩效体系等措施推进同质化管理，而医疗机构间医保合并则是实现同质化管理的基础。医院经过近2 年的多院区融合发展，初步完成了本部与分院区间的互联互通和同步管理。现将医保合并经验总结如下。

1 基本情况

海军军医大学第一附属医院作为一所全国知名的三级甲等综合医院，按照上级有关要求，于2018 年合并了一所二级甲等规模医院作为分院区。融合初期，因医院本部和分院区间医保等级和结算等级不同，一定程度上阻碍了院区间信息化互通融合、诊疗项目无缝链接以及患者零障碍就诊等工作的推进。医院攻坚克难、统筹协调，经过近半年的努力，最终完成了医院本部和分院区的医保合并，分院区医保等级由地方二甲升为三甲，医保结算等级由二级升为三级，实现了医保管理的同质化，为后续多院区融合发展打下了坚实基础。

2 医保合并存在的困难和问题

2.1 困难大、经验少 医院本部和分院区在合并前的机构等级、医保结算等级和所属区域均不同，医疗机构等级和医保结算等级分别为三级甲等和二级甲等，本部和分院区医保管理分属不同区域和部门，医保合并无从下手，困难重重。医院认真查阅有关资料，走访、咨询地方相关部门，期间虽得到相关部门的大力支持和配合，但既往跨等级、跨区域不同医疗机构间医保合并的成功案例较少，无成熟经验可以借鉴。医保合并初期，其操作流程和步骤无从知晓，申报资料更是不知如何准备，给前期医保合并带来很大困难。

2.2 时间紧、要求高 自分院区归并以来，因医保未实现合并，一定程度上导致本部和分院区间无法进一步实现信息化对接和学科融合，分院区无法得到进一步发展，人员流失较为严重，违背了医疗机构合并的初衷，不利于医院的安全稳定。2019 年7 月医院决定正式启动医保合并工作，要求年底前完成医保合并，分院区完成医保等级切换后，全部诊疗项目和项目价表须与本部一致，医疗服务和患者就诊同本部实现零障碍。

2.3 涉及广、流程繁 不同医疗机构间医保合并看似简单，其实涉及内容繁杂，如大病资质、居民转诊、执业管理、住院登记、收费终端登记、约定服务项目、诊疗项目、自制试剂、离休干部定点、干部保健定点、帮困参保人员费用结算、异地医保、银行账号和医保总控等诸多问题均需逐一梳理，并向上级医保管理部门提交解决方案，并做出承诺。同时，在上级医保部门指导下，参加多轮谈判协商，明确相应权责和事项，确定医保合并和升级切换程序、步骤和时间节点等。

2.4 问题多、协调难 前期准备中，申报资料多而杂，需反复与相关部门沟通修改完善；因医疗机构等级不同，诊疗项目和大病资质等不同，需要对相关登记项目进行区分，并对本部和分院区间诊疗项目和项目价表进行详细比对，各类人工比对项目多达6 万余条；为了确保顺利完成医保等级切换，还需提前对各类人员进行培训，保证医保切换后系统使用顺畅；在医保切换当日，医院需协同多个部门完成全部住院患者的快速出入院以及应对信息系统瘫痪期间的医疗安全保障问题；医院须提前完成对纠纷、欠费等遗留问题的处置，确保医保数据更新无误；医保等级切换完成后，还需协调相关部门做好国家异地医保结算平台中医疗机构名称更新，以便于异地患者就诊和医保结算。

3 医保合并经验做法

3.1 全面动员部署，提高思想认识 实现多院区融合是医院可持续发展的战略决策，医保合并则是执行该决策的重要一环，医保合并的成功与否关系到各院区的发展和稳定，与工作人员的切身利益息息相关。医院多次召开专题动员部署会，将医保合并作为年度重点工作来抓落实，利用大周会、行政大查房和日常巡查等时机开展思想动员，向全院人员传达医保合并工作的迫切性和重要性，并借助海报、培训手册等宣传工具提高员工认识度，为支持和配合医保合并营造了良好的思想舆论氛围［3］。

3.2 强化组织领导，健全工作机制 为了医保合并工作的顺利开展，医院成立了医保合并工作领导小组，下设专项办公室，抽调机关相关管理部门骨干组成医保合并工作组，明确各自职责、分工以及完成时限，分别在上级医保部门与医院间、本部和分院区间以及分院区各部门间建立定期会商和反馈机制，每周定期梳理研究医保合并中遇到的问题，紧盯医保合并总体目标要求，提出切实可行的解决方案，并督导相关部门落实推进，确保了医保切换协调有力和实施顺畅［4］。

3.3 规范资料流程，加强沟通协调 医保合并其本质是分院区医保等级更改的重新申报，根据《医保管理协议》要求，必须填报《定点医疗机构申请表》《上海市基本医疗保险定点医疗机构信息内容变更申请表》等申报资料。根据医疗机构实际情况，明确医保等级变更后的大病资质、居民转诊、执业医师、住院登记等13 个方面的管理要求，前期填报资料需严格规范。同时医保合并需要医疗、护理、医保、财务、信息、药剂等管理部门和科室的统筹协同，需要各临床科室工作人员的通力配合。医院由医务处牵头，协调各相关部门分工协作，制定具体任务清单，对各类问题拉单挂账，限期解决；各科室设立医保合并联络员，建立了院区医保合并微信群，形成了高效及时的沟通反馈机制。

3.4 完善预案方案，做好应急联动 医保等级切换过程中涉及诊疗项目和价表更新，期间医院信息系统无法正常使用，在住院患者办理出入院手续时，如何确保患者安全是医院在医保切换时关注的重点。医院提前筹划，完善各类方案预案，制定了操作性强的《医保合并切换手册》，细化了工作流程图、科室分工表以及信息化应急预案等，及时组织各科室人员进行培训演练；同时，成立了医保切换应急处置小组，做好在切换过程中的医疗救治、信息化维护、医保协调、审核收费等实时保障协调，确保了住院患者的安全和医保切换的顺畅。

3.5 坚持总结提高，注重有序善后 多院区间医保合并和医保同质化管理是一个不断完善、持续改进的动态过程。在推进医保合并工作中，医院积极利用戴明环、根本原因分析以及失效模式与影响分析等质量管理工具进行持续改进，解决各类问题矛盾。期间先后梳理完善各类工作流程10 余项，处理各类纠纷、欠费等遗留问题涉及金额近200 万元，更新补充诊疗项目价表近100 项，形成各级总结汇报和通知申报材料10 余份。同时，积极与上级医保管理部门协调，跟踪落实国家异地医保结算平台中医疗机构名称变更工作，理顺《医保支付月报表》、住院医保总量、门诊科室医生均次等数据的日常上报、归口、变更流程，解决医务人员因诊疗项目套餐和价表变更等引起的开具医嘱出错等问题，确保后续医保管理有序高效。

4 小结

医保等级变更和合并管理工作的实施，其根本目的是实现多院区管理的同质化，但在医保合并工作实践和探索工作中仍然存在较多问题，如因本部和分院区间11 位医保代码后2 位不一致，导致本部和分院区间患者转科无法实现，部分外省市医保患者医保备案在本部和分院区间无法通用；后续本部和分院区间医保同质化管理如何实现，分院区医保监管如何有效实施；多院区间医保合并流程手续目前仍较为繁琐，如何简化、优化实施流程，进一步规范各级各类医疗机构医保合并程序等都需要相关医保管理部门和医疗机构继续研究探索。