冠心病患者心脏康复依从性的研究进展

陈航言 钟美容 黄小媛 韦丽华 李芯睿

《中国心血管病报告2018》[1]中推算我国心血管患病人数约有2.9 亿且死亡率居于居民全因死亡的首位，其中冠心病患病人数达1100 万。国际指南强烈推荐通过心脏康复管理冠心病患者可改变的危险因素和改善健康结果[2]。研究[3-5]表明，心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）的实质性效果包括降低20%~47%的病死率，降低18%的住院率；有效控制心血管危险因素，提高患者活动能力，提高生活质量等。虽然CR 的效果已经得到证实，并且具有较理想的成本-效益[6]，但是，患者CR 的依从性非常低而且完成整个CR 的完成率更低[7]。因此，通过提高患者在CR 过程中的依从性，将直接影响到CR 最终的效果。本文通过对冠心病患者CR 依从性的现状、影响因素以及干预措施加以综述，为提高患者CR 依从性与临床CR 护理提供依据。

1 心脏康复国内外现状

全球范围内，开展有CR 项目的国家仅为38.8%，符合条件的患者且参与CR 项目的比例仅为30%，而且患者CR 的依从性普遍较低[8-9]。研究显示[10]，欧洲国家只有30%符合条件的患者参与CR项目，其中荷兰为11.7%，葡萄牙为8%。在美国则为20%~30%。来自加拿大数据中心的统计数据[11]也显示，仅有34%的冠心病患者参与CR 项目。澳大利亚一项研究结果[12]显示，符合条件的患者CR参与率为36%~54%，而且只有50%能坚持完成整个CR。我国CR 发展较晚，一项全国的调查研究[13]显示，在接受调查的124 家大型医疗中心中，只有30 家（24%）能提供CR 服务。另一项研究[14]表明，只有25%~40%的冠心病患者参加CR，而且大部分患者在康复过程中就退出，未能完成系统的康复项目，所以，我国的冠心病患者CR 依从性的现状更加严峻。

2 冠心病患者CR 依从性的影响因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 性别、年龄因素 目前有证据表明，在接受CR 计划依从性方面存在性别差异[15]。Resurrección等[16]与Sumner 等[17]研究表明，在参与CR 过程中，女性参与率和康复效果都不如男性。在美国只有39.6%的女性接受心脏康复治疗，而男性则为49.4%，相比于男性，女性患者能完成整个CR 项目更少。女性患者的CR 值得关注，其治疗后身体状况恢复较男性差，易出现心理障碍，同时承受着照顾家庭的负担，这些因素都可能会降低女性患者对CR 的依从性。有研究[18-19]表明，老年人患者相对中青年患者的依从性更高，患者依从性最高的年龄段是65~74 岁，影响中青年患者CR 依从性的因素更多是因为大部分中青年患者承担着家庭经济支柱的角色，更多的时间回归到工作而且对于康复的期望值较低等。

2.1.2 抑郁、焦虑 抑郁和焦虑是心血管疾病(CVD)患者常见的两个心理状态，近20%的患者在急性心脏事件后经历重度抑郁，27.6%的CR 患者出现临床显著的焦虑，而抑郁和焦虑与CVD 患者的治疗依从性呈负相关[20-21]。威斯康星州心脏康复结果登记中心(WiCORE)一项CR 项目的研究发现，抑郁症患者参加CR 的可能性比非抑郁症患者低44%[22]。一项来自英国的基于社区CR 项目的研究发现，在参与CR 的过程中抑郁患者退出CR 的可能性是无抑郁患者的两倍[23]。

2.1.3 文化水平 患者的文化水平对CR 的依从性有正向作用，文化水平越高依从性相应就越高，反之则越低[24]。Roselien 等[7]研究表明，患者文化水平越高，体现出参加CR 项目的兴趣越高，依从性也越高。出现这种现象可能是因为文化水平越高，对于疾病与CR 项目相关知识的认知越高；一般文化水平高相对文化水平低的患者收入更高，有较好的经济基础，同时更加注重自身的健康情况等。

2.1.4 健康信念 健康信念是指患者对所患疾病的严重程度与易感程度的认知及对相应处理手段的评价，可直接影响其健康行为[25]。李信欣[26]等研究证明患者的健康信念越高，患者对康复的重要性、康复的益处、康复的内容等的认识就越高，从而使患者参与和坚持康复的意识越强。Rushworth[27]等表示，拥有良好健康信念的患者在CR 过程中具有更好的依从性，更加主动完成CR 项目。林燕娜[28]等的研究也等到了类似的结果。

2.2 社会因素

2.2.1 心脏康复模式 我国CR 起步较晚，目前大部分心脏康复中心主要集中在大型医疗中心，CR 的模式以中心康复为主，核心康复阶段在心脏康复中心进行，但是以中心为基础的CR 模式也存在着明显的缺陷，包括:①康复中心数量少，地理分布不合理，根据《中国心脏预防康复调查报告》的数据显示[29]，截至2017 年，全国仅有500 余所心脏康复中心，从分布密度上看只有13.2/100 百万人口，且康复中心多数集中在东南沿海经济发展较好地区，西北、西南地区基本空白；②距离远，交通不便，心脏康复中心主要集中在经济较发达城市的三级甲等医院，对于在农村和偏远地区的患者会面临交通不便的问题；③心脏康复费用昂贵，社会经济支持不足，我国目前纳入医保目录的康复项目有29 项，但是与心脏康复相关的项目很少[29]；④目前以中心康复为基础的康复项目主要参考欧美国家的传统康复方法，缺少结合我国传统中医的康复手段等。

2.2.2 医疗因素 缺乏健全的医疗转诊制度、医务人员对CR 的认可与相关知识的掌握以及医务人员对CR 的推荐程度是影响患者CR 依从性的重要影响因素。目前，我国CR 尚未形成完整的CR 三级诊疗体系，尚未构建健全医疗转诊制度，许多符合参与CR 条件的患者未能转至康复中心接受CR。医务人员对CR 认知的局限也是影响患者参与CR及其依从性的一个重要性因素。相关研究表明[30-31]，医务人员推荐程度是影响患者参与CR 的重要影响因素，推荐越强烈，患者参与CR 率越高，在患者CR 参与率方面，医务人员强烈推荐的患者与普通患者的比例是4:1。据调查报告显示[29]，临床治疗过程中，仅25%的医生经常把CR 实施在临床诊治中，能给予相对全面的处方建议的仅有33%。医务人员对CR 的认知与知识掌握的局限导致未能更好地向患者解释CR 的重要性与必要性，影响患者的参与率和依从性。

2.2.3 社会支持 有证据表明，增加患者的社会支持能够提高慢性疾病患者治疗中的依从性[32]。Bachman 等[33]研究表明，社会支持水平越高的患者参与CR 的依从性越高。刘玮楚等[34]研究也得到了相似的结果；同时研究表明社会支持可能通过健康素养和自我效能两方面作用于患者的自我管理行为，影响其心脏康复的依从性。配偶的理解与支持，是消除冠心病患者康复期心理负担的重要影响因素。

3 冠心病患者CR 依从性的干预措施

3.1 构建符合我国国情的CR 模式，充分发挥电子健康在CR 中的作用

社区CR 和以家庭为基础的CR（Home-base CR,HBCR)，能够有效解决中心康复模式所存在的很多缺陷。有研究表明，在提高患者运动能力、生活质量等方面HBCR 要优于中心康复模式，而且对提高患者的依从性有很好的效果[35]。Peng 等[36]和Hwang 等[37]研究结果都表明，对于患者的干预，HBCR 与中心康复达到一样的效果，而且表明HBCR 患者有更高的依从性。

大力发展网站、移动应用程序、监控传感器、电子邮件、电话和短消息等方式与CR 结合的新模式。Batalik 等[38]在康复专家的监督下通过腕式心率监测器对患者进行康复监测；Salvi 等[39]开发的一个移动医疗系统，旨在通过提供运动监测、指导、激励反馈和教育内容来激励患者参与和坚持他们的康复计划,两项研究结果显示用户接受度和感知有用性都很高,干预组的心脏相关健康教育水平和CR依从性比对照组都有改善。国内的一些研究也得到了类似的结果[40-41]。

3.2 充分发挥中医康复手段的作用，构建规范的中西医结合CR 模式

我国中医康复理论的形成具有悠久的历史与丰富的内涵。中医康复以辨证论治、 阴阳五行、形神、气血津液等为理论基础。国内外均有研究采取中医康复手段应用到心血管疾病患者的CR 中，结果表明中西医结合的康复手段能达到理想的康复效果，并可有效提高患者的依从性[42-44]。中医康复手段在国内有较好的群众基础与较高的接受度，以中国传统运动形式为主的中西医结合CR具有康复设施少、简单易学、易于坚持等特点，能有效提高患者的依从性。只有将中医康复的有效措施与目前的CR 有机结合，才有可能为患者制订有效的、个性化的中西医结合CR 处方，形成规范的中西医结合CR 新模式。

3.3 提高CR 团队的医疗水平

CR 要规范实施就应该组建包括心内科医师、康复医师、康复治疗师、营养师、心理咨询、心内科专科护士和临床药师等专业团队。我国CR 体系尚处于探索阶段，缺乏完善的CR 培训和准入体系，缺乏专业团队。所以，要加强医务人员关于CR 相关知识的教育，可通过晨间会议、讲座、培训、大型专科会议等方式展开，帮助医务人员了解CR 的适应证、益处、转诊障碍、目前开展的程度、促进及障碍因素等,鼓励其在CR 转诊前与患者充分沟通，团队成员各司其职，充分掌握患者的病情、心理状态与健康需求，根据患者实际情况制订个性化康复方案并推荐和鼓励患者参与，保证整个CR 过程安全、科学、有效。

3.4 加强社会支持

社会支持的存在是心血管疾病（CVD）患者获得积极治疗效果的重要决定因素[45]。美国、英国、澳大利亚等国家已经把CR项目纳入医疗保健系统，可以通过医疗保险进行报销，能有效提高患者CR的依从性。所以，根据我国CR 的现状，政府部门可以增加财政投入，将CR 项目纳入医疗保险报销范围，减轻患者的经济负担，提高其CR 参与率和依从性。

冠心病患者认为家庭对其康复有显著的促进作用[46]。马丽丽等[47]的研究表明，配偶共同参与的CR 不仅能取得与常规CR 的康复效果，而且患者能有更好的满意度。另一项研究表明，每个月至少与10 位亲密的朋友或亲戚见面的CR 参与者，其治疗依从性较高[48]。

我国公众对CR 的认知普遍较低，据调查结果显示，我国仅有17%的社会大众听说过或者了解过CR[29]。要解决这个问题，首先，在患者住院其间，CR 团队应该给符合条件的患者及其家属进行全面有效的健康教育，包括所患疾病的相关知识，CR的重要性、必要性；举例说明CR 的益处等。其次，应充分发挥社会网络媒体对CR 的社会宣传。一项回顾性研究表明，通过社会网络媒体对疾病的宣传，能够影响社会大众对疾病的相关知识和自我行为管理的态度[49]。Dorje 等[50]的研究显示，通过社会网络媒体对冠心病患者进行疾病和CR 相关知识的宣传，与患者依从性的提高有着密切的关系。

4 小结

CR 因为受自身因素、医疗因素与社会支持等各方面因素的影响，患者CR 依从性低仍是目前面临的严峻问题。HBCR 和“医院-社区联动延续CR”等新模式或许能有效解决这个问题。同时，随着电子医疗技术的不断发展，运用物联网、可穿戴设备等电子设备技术的电子CR 应该是未来的研究热点。在国家大力弘扬传统中医的背景下，充分发挥传统中医康复的作用，把传统中医康复技术融入CR 过程中，构建符合我国国情的中西医结合CR 也必将推动我国CR 事业的发展。