寻常型银屑病“燥”状态发微

张晶 裴晓华 鲍身涛 孙占学

银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病[1]，中医称之为“白疕”，又称“干癣”“蛇虱”等[2]。本病病程较长，迁延难愈，难以根治，对患者身体及心理造成严重影响。银屑病临床分为寻常型、红皮病型、脓疱型和关节病型四种类型，其中以寻常型最为常见[3]。寻常型银屑病是以红斑、丘疹、鳞屑为主要表现，中医药治疗本病具有一定的优势和特色，各医家对本病的中医病因病机认识角度不同，在治疗上亦有所侧重。笔者认为，寻常型银屑病往往存在着“燥”状态，在辨证论治基础上以“润”为主要治则，临床疗效显著，本文试从“燥”状态对寻常型银屑病病因病机、辨证论治进行论述。

1 银屑病的病机体系中，燥为重要的一环

1.1 “燥胜则干”，产生干燥枯涩之状态

燥邪致病多秋冬发生或复发，秋季干燥、少雨，《素问·阴阳应象大论篇第五》“燥胜则干”[4]，燥邪伤人最易损伤人体之津液，故多见干燥不润之象。燥为秋季主气，肺为秋之脏，肺开窍于鼻，外合皮毛，肺为娇脏，喜润而恶燥，燥邪极易伤肺，或外感及里，或从口鼻而入，肺合皮毛，皮毛为人一身之表，故可见皮肤病变。清代雷丰《时病论》谓：“燥气侵表，病在乎肺，入里病在肠胃，其余肝燥肾燥，血枯虚燥，皆属内伤之病，兹不立论。”[5]从病因及发病方式上将燥邪分为外燥和内燥。

外燥乃感受燥邪所致。秋季为夏冬交替变换之纽带，为阳消阴长这一变化过程，费伯雄《医醇賸义·卷二·秋燥》曰“初秋尚热，则燥而热，深秋既凉，则燥而凉”[6]，初秋夏季火热之余气尚存在，感之为温燥，晚秋近冬季之寒气渐甚，感之则为凉燥。外燥兼夹不同的邪气，又可形成风燥、温燥、凉燥、燥热等兼邪。

内燥，为内生“五邪”之一，是疾病发展过程中由于脏腑功能失调，气血阴阳失衡，机体津液不足，人体各部器官和孔窍失其濡润，从而产生干燥枯涩之状态[7]。内燥形成主要责之于津液与精血，或由于虚证导致津液精血化生无源，或由于实证导致津血内夺、津精输布不畅。

1.2 寻常型银屑病“燥”状态，“血燥不能荣养所致”

《证治准绳·伤燥》：“燥之为病……在外则皮肤皴揭。”[8]《素问玄机原病式》：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”[9]银屑病的皮损表现为皮肤红斑，层层鳞屑，干燥粗糙，其特点符合燥之象。从古代医家的认识中，可以明确看出银屑病的发生与“燥”有密切联系。《医宗金鉴》云：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固有风邪客肌肤，亦有血燥难荣外。”[10]《外科大成》曰：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕，俗呼蛇风。由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”[11]《外科证治全书·白疕》曰：“白疕，一名疕风，皮肤燥痒……因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人。”[12]指出本病的病因与燥有密切关系。

经过历代医家的传承和发展，诸多名家提出银屑病的中医治疗应以“从血论治”为核心，并逐渐形成了相应的病机理论体系，现代医家认为银屑病病机多为血热、血燥、血瘀[13]。赵炳南认为血热是银屑病发病的根本原因，血燥证多由血热日久，阴血被耗，气血失和，化燥生风所致[14]。顾伯华[15]认为银屑病是由血虚生风化燥、肌肤失养所致，病程日久，营血亏虚，血虚无以润养肌肤，易化燥生风，挟外感风热，内外合邪而成血燥证。丁履伸等[16]认为血瘀是银屑病产生的主要原因，血瘀所导致的皮肤机能障碍，血运不畅，肌肤失养，化燥生风所致而成血燥。禤国维认为银屑病的病机不外湿、热、毒、瘀4个方面，强调从燥毒瘀立论，血燥为本，瘀毒为标，治疗从血分立法[17]。血燥证是银屑病发病转归中的一个重要环节[18]。

2 银屑病燥病机包括内燥与外燥

2.1 外燥

燥气太过，则伤人致病，多从口鼻、皮毛而入，可由表入里传变，入于血分，发于皮肤，燥邪影响人体精液的分布，皮肤失于濡养，出现皮肤干燥、脱屑等症。风、热等邪气常与燥邪相兼，形成风燥、燥热之邪。“风能胜湿而为燥也”[19]，风可胜湿生燥，也可伤血成燥。而“火热灼津而生燥”，由于外感火热之邪或六淫之邪入里化热，则津液耗灼致燥。

2.2 内燥

内燥之为病，或由脏腑功能失常，无以正常代谢水液，或由人体津液耗竭过度[20]。银屑病病机多由多种因素导致内燥。血热煎灼阴血、伤津耗液，血瘀日久则新血不生、水津不布，故为实证导致津血内夺、津精输布不畅而化燥；血虚则生风化燥，故为虚证导致津液精血化生无源而化燥。燥盛则干，皮肤失于濡润，表现为干燥、鳞屑、粗糙、瘙痒等症。

2.3 内燥外燥互相影响

在感受风、寒、暑、湿、燥、火等四时不正之气之后，因银屑病患者机体正气不足，六淫皆可成燥入血致病[21]，从而形成内燥。而血虚之体更易感受燥邪，叶天士《临证指南医案》“夏热秋燥致伤，都因阴分不足”[22]。内燥外燥可以互相影响，外燥引动内燥，内燥招引外燥，两燥相合，结于血分，发于肌肤腠理之间，影响了皮肤的润泽功能，发为银屑病。

3 银屑病“燥”状态与其他热、瘀、虚病机的相互影响

寻常型银屑病从中医的发病机制来说，有热、瘀、虚等因素，秦万章[23]认为血燥是银屑病的重要病因病机，“邪”“虚”“瘀”皆可导致血燥。血燥证可从血热、血瘀、血虚而化，燥盛则干，肌肤失养。

3.1 血热致燥

由于患者素体血中蕴热，又复感风热毒邪，或由饮食不节、七情过度而化火，内外相合而导致血分热毒炽盛，日久煎灼津液，津伤血枯，生风化燥，而生内燥，导致肌肤失润。

3.2 血瘀致燥

3.3 血虚致燥

银屑病由于或先天禀赋不足、或后天久病体虚，营血亏虚，血虚脉络充斥不足，生风生燥，津液失布，皮肤失于濡养，见血虚风燥之证。血虚亦可致卫气不固，腠理不密，易被风邪等邪气乘虚侵袭肌肤。

因此，血热、血瘀、血虚、血燥可以互化。外感、内伤致病因素皆可化热，热入营血，形成血热证。热邪煎灼津血，导致气血运行不畅，而成血瘀证。血热耗伤阴血，而成血虚证。血热耗血伤津，血瘀阻滞津液输布，血虚失于濡养，则肌肤失养，而成血燥证。燥邪既伤血又涩滞血液，血燥津伤，血脉不充，运行不利，则进一步加重血热、血瘀、血虚之证。寻常型银屑病的病机主要是血热、血瘀、血虚、血燥及之间的相互转化，热、瘀、虚是引起“燥”这个状态的基础，而“燥”状态在寻常型银屑病的发生发展过程中贯穿整个疾病的始终。

4 从“燥者润之”论治寻常型银屑病

《素问·至真要大论篇第七十四》指出：“燥者润之。”[4]“留得一分津液，便有一分生机”。现代医家也常从“燥”论治银屑病[23,27]。笔者认为，寻常型银屑病的治疗，化燥润燥之法应贯穿始终。银屑病的中医治疗多内治与外治相结合，外治法以吴尚先“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”[28]为理论指导，因此，银屑病“燥”状态的治疗，从内治和外治均强调“燥者润之”。

4.1 内调燥证，审因论治

内治以濡润为法，使津液疏达，燥证自缓，肌肤得养。但治燥不是一味使用润剂，应审因论治，因势利导，在清血热、化血瘀、养血虚的同时，使燥者润之，也就形成了凉血润燥、活血润燥、养血润燥之法。

凉血润燥：血分热盛，日久伤津耗液，肌肤失养，则生血燥，治疗应清热同时固护阴血，故治以凉血润燥。常用药物有生地、玄参、丹参、牡丹皮、赤芍、紫草等。

活血润燥：瘀血阻滞，气血津液运行不利，脉络不通，而生血燥，治以活血润燥。常用药物有当归、鸡血藤、生地黄、赤芍、丹参等。

养血润燥：阴血亏虚，脉络空虚，虚风内扰，则生血燥，治以养血润燥。常用药物有熟地、当归、白芍、川芎、何首乌等。

4.2 外治并行，濡润肌肤

中医外治法近年来应用较多，施外治之法可“与内治并行，而能补内治之不及”[28]。寻常型银屑病的外治法也常以润燥为法。软膏类中药制剂应用广泛，药物可直接作用于皮损，通过皮肤腠理吸收，增加局部皮损处的湿润度，软化皮肤角质，起到保湿润泽作用，促进药物发挥疗效[27]，通过皮肤保湿护理能改善皮肤屏障功能从而预防银屑病的复发[1]。中药药浴浸泡通过温热刺激，使腠理打开，皮肤于水浴中濡润而不致腠理开泄，局部皮肤毛细血管扩张，使药物有效成分透皮而入营血，发挥外用药内治之功，以达到化解“燥”状态的目的。临床上有较多研究显示药浴疗法治疗银屑病可取得较好疗效，能改善皮损状态[29]，或于药浴后配合药膏外涂，“简、便、效、廉”，易于被患者接受。

5 医案举隅

患者，女性，59岁，2020年11月20日初诊。主诉：周身皮疹反复发作10余年，加重1月。患者10余年前无明显诱因头皮、躯干、四肢出现数片红色皮疹、脱屑，伴有瘙痒，经多方医治，皮疹时有好转，多年来反复发作。1月前感冒后皮疹加重，头皮、躯干、四肢多数红色斑块，表面覆盖多层银白色鳞屑，刮之可见薄膜现象和点状出血现象，皮肤干燥粗糙，伴有瘙痒，口干舌燥，便干溲赤，纳眠可，舌质红、苔薄黄，脉细数。现代医学诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕，血热血燥证。治法：凉血润燥，祛风止痒。方药：自拟凉血润燥汤。生地黄15 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、玄参10 g、麦冬10 g、知母10 g、丹参10 g、紫草10 g、防风10 g、白蒺藜10 g、生甘草6 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者饮食忌辛辣、海鲜、羊肉等刺激性食物，避免感冒，调畅情志。服用7剂后，无明显新发皮疹，症状较前减轻。效不更方，继服7剂。1周后皮疹颜色明显变淡，脱屑减少，瘙痒减轻，口干、便干好转。去丹皮、紫草，加当归12 g、荆芥10 g，继服2周后复诊，皮疹基本消退，留有色素沉着。随访2月皮疹未见复发。

按 本案患者血分有热，病久血热易煎灼阴血，津液不足，化生内燥；此次加重因感冒诱发，外感风邪，且正值秋季，燥气太过，内外因相合，发于肌肤，津液不布，肌肤失于濡润，见皮损色红、皮肤不泽、干燥、脱屑、瘙痒。热伤阴津，则口干舌燥，便干溲赤。综观舌脉，辨为血热血燥证。治以自拟凉血润燥汤，方中生地、玄参、麦冬、知母以润燥为重；燥因血热燔灼而生，用赤芍、牡丹皮、紫草、丹参凉血之品；血燥生风，配防风、白蒺藜祛风止痒。诸药合用，既清血分之热，又复已耗伤之阴液，全方共奏凉血润燥，祛风止痒之功效。治疗1周后，患者症状较前减轻，血热未除，继服7剂，后复诊皮疹颜色明显变淡，脱屑减少，瘙痒减轻，血热之邪已去大半，去丹皮、紫草，以防清热太过，损伤脾胃，气机升降失司，津液输布失常而致内燥加重，加当归、荆芥加强养血润肤祛风之效，服用2周后皮疹基本消退。

6 结语

寻常型银屑病病因病机错综复杂，经过历代医家的发展，形成了“从血论治”，“血热、血燥、血瘀”为基本证型的辨证思路[3]，并不断探索完善深化银屑病病因病机，如“湿”“毒”“瘀”“虚”“络病”，极大丰富了银屑病辨证论治的思路及体系[23, 30]。本文通过分析寻常型银屑病“燥”状态的普遍规律，认为“燥”状态在本病发生发展过程中贯穿始终，并提出在辨证论治基础上以“润”为主要治则的治疗思路。在临证中应把握银屑病的主要病机，综合分析，针对具体情况灵活运用，从而提高临床疗效，改善患者生活质量。