《伤寒论》第229条、230条阳明病应用小柴胡汤析疑

洑晓哲 张楷童 赵进喜 冯沁祺 张耀夫 刘江腾

阳明病应用小柴胡汤，见于《伤寒论》第229条和第230条：“阳明病，发潮热，大便溏,小便自可，胸胁满不去者,与小柴胡汤。”“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下,胃气因和，身濈然汗出而解”。有关其病因病机的认识，历代医家争议颇多。这些观点对认识阳明病小柴胡汤证有一定意义，但仍有不少疑难之处难以得到合理的解释。笔者认为，阳明病是阳明体质之人为病，但其证候仍为小柴胡汤证，具体辨析如下。

1 历代学者对《伤寒论》第229、230条阳明病应用小柴胡汤的认识

1.1 成无己等医家认为此处“阳明病”实质是少阳病

成无己认为“阳明病”实质是少阳病。《注解伤寒论》曰：“大便溏者，应气降而胸胁满去；今反不去者，邪气犹在半表半里之间，与小柴胡汤，以去表里之邪。”“胁下硬满，虽不大便而呕，舌上白胎者，为邪未入府，在表里之间”，认为此时邪气在表里之间，还未入府，当用小柴胡汤去表里之邪。成无己所说的“半表半里”，即少阳病位之意[1]。方有执《伤寒论条辨》曰：“潮热，少阳阳明之涉疑也，大便溏，小便自可，胃不实也，胸胁满不去，则潮热仍属少阳，故须仍从小柴胡。即使不大便，而胁下硬满，若有呕与舌胎，则少阳为多，亦当从小柴胡”，认为其潮热当属少阳病。《伤寒论》固然曾用柴胡剂治疗潮热，如第104条曰：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……先宜服小柴胡汤以解外”；但对于潮热的病机，认为“潮热者，实也”，仍属阳明“胃家实”，非少阳病表现。徐灵胎《伤寒论类方》曰：“阳明潮热乃当下之症，因大便、小便自可，则里症未具。又胸胁尝满，则邪留少阳无疑，用此汤和解之。”同样认为本证应属少阳病范畴，当以小柴胡汤和解之。但若本证真为少阳病，为何仲景仍冠之以“阳明病”之名，复又出现“潮热”“大便硬”等阳明病表现？这些疑问均未得到合理的解释。

1.2 尤在泾等医家认为此处“阳明病”实质是阳明传入少阳

尤在泾认为“阳明病”实质是阳明病传入少阳病。《伤寒贯珠集》曰：“潮热者，胃实也，胃实则大便硬，乃大便溏小便自可胸胁满不去，知其邪不在于阳明之腑，而入于少阳之经。”“此亦阳明传入少阳之证”。喻嘉言《尚论篇》曰：“潮热本阳明胃实之候，苦大便溏。小便自可，则胃全不实，更加胸胁满不去，则证已传入少阳矣，惟小柴胡汤一方，合表里中而总和之。”二者均认为该证当为阳明传入少阳所致。历代医家对这一观点多有争议，如柯琴就指出：“若谓阳明传入少阳，则谬矣。”普遍认为，六经有“循经传”的规律[2]，阳明之邪可按顺序传入少阳。但《伤寒论》第184条指出：“阳明居中,主土也,万物所归,无所复传。”阳明已是万物所归之处，不再向他经传变，又如何传入少阳呢？因此这一观点仍有错谬之处。

1.3 李克绍等医家认为此处“阳明病”实质是少阳传入阳明

李克绍认为“阳明病”实质是少阳病传入阳明病。《伤寒论语释》曰：“阳明病，胸胁满未去者，与小柴胡汤。往来寒热变为潮热，是热邪已由少阳进入阳明。在发潮热情况下的大便溏，是粘而不硬，不是鸭溏。小便自可，是小便一般，次数不多，量也不太多，说明阳明热而未实。先解外后攻里，先与以小柴胡汤，俟胸胁不满之后，再治其里”，认为该证病机为少阳传入阳明，但阳明之邪未实，故仍以小柴胡汤解其表邪。但阳明病提纲证指出：“阳明之为病，胃家实是也。”如果本证为少阳传入阳明，又有大便不畅等里实证，治当以泻下之法。本证虽有柴胡汤证，承气汤类方或许不宜使用，亦必以柴胡加芒硝汤等方治之。而仲景未用阳明病泻下之法，仅以小柴胡汤治之，言邪气由少阳传入阳明，似有不妥。

1.4 柯琴等医家认为此处“阳明病”实质是阳明少阳合病

柯琴《伤寒来苏集》曰：“潮热已属阳明，然大便溏而小便自可，未为胃实。胸胁苦满，便用小柴胡和之，热邪从少阳而解，不复入阳明矣。上条经四五日，是太阳少阳并病，此是阳明少阳合病。”柯氏认为少阳之气游行三焦，与小柴胡转少阳之枢，则上焦气化始通，津液得下，胃家不实大便自输。黄元御《伤寒说意》曰：“阳明病，外发潮热，而大便稀溏，小便自可，胸胁满硬不消者，是胃气上逆，胆经不降，少阳甲木之贼戊土也。宜小柴胡汤，泻少阳之经邪，补阳明之腑气。经腑松畅，则上焦通而津液降，胃气调和，汗出表解矣。”刘渡舟《伤寒论诠解》认为不大便并非阳明腑实，而是少阳枢机不利津液不下所致，指出：“少阳受邪，经气不利，则胁下硬满；影响胃气不和，则生呕吐；气郁而津液不达、肠道失调，故大便不下。”《伤寒论校注》也指出：“小柴胡汤有内和阳明之功，能和解枢机而畅通三焦，故对少阳兼太阳病或兼阳明病者，皆有施用之机会。”但仲景原文仍称之为“阳明病”，而非阳明少阳合病。此观点仍有附会之嫌，不能符合仲景原意。

除上述观点外，也有部分医家认为，《伤寒论》条文并非小柴胡汤证，临床当用其他方剂治疗。舒驰远《伤寒集注》认为此证当属“胃中留饮，旁流入胁”，虽然是少阳阳明合病，但不宜用小柴胡汤解表，当用人参、白术、生姜、半夏、砂仁、草果等药理中逐饮，不大便者可合小承气汤微下之；汪莲石《伤寒论汇注精华》认同舒氏的观点，但用方上略有不同，他认为仍可以小柴胡汤为底方加减，但若见“大便溏，小便自可”之症，则当“去黄芩，易以白术、砂仁，重加姜、枣为合”。且胃中留饮当为阴邪，不宜再用小承气汤攻下。郑钦安《伤寒恒论》认为大便溏、发潮热等证应温中，而非柴胡汤所宜，当用理中汤加砂仁半夏治之，而230条邪陷于胸胃之间较229条陷于大肠更重，故主张小柴胡汤重加大黄，俾土木之气舒则内畅，津液通而胃气自和。

2 基于三阴三阳体质学说的阳明病应用小柴胡汤的认识

2.1 小柴胡汤固然与少阳病关系密切，但并非少阳病专方

小柴胡汤的症状表现繁多，常有医家认为，小柴胡汤是少阳病的代表方剂。解释阳明病小柴胡汤证，也常将小柴胡汤与少阳病等同。但若囿于这一观点，则难以解释阳明病应用小柴胡汤的病因病机，难免有穿凿附会之嫌。《伤寒论》中提及小柴胡汤条文共19次，其中于少阳病篇中仅出现一次，大部分出现在太阳病篇，阳明病、厥阴病、瘥后劳复等篇目也有提及，可见小柴胡汤并非仅能应用于少阳病。于少阳病而言，少阳病提纲证也不同于小柴胡汤证。《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”少阳之气郁而化火，火性炎上，上扰清窍，故见口苦、咽干、目眩之症，治疗当火郁发之，用清透少阳之药，如柴胡、黄芩、丹皮、山栀等。但小柴胡汤主症为“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，其病因是“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，其病机是“半在里半在外”[1]，除肝胆郁热以外，仍兼有里虚之证；故其方中虽有柴胡、黄芩等清透外邪之药，但仍以人参、大枣、甘草等药治其里虚，扶助正气。且《伤寒论》少阳病篇应用小柴胡汤也非治疗典型少阳病，《伤寒论》266条曰：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”，明确提出此非邪气直接侵入少阳的典型少阳病，而是由太阳病失治误治后转入少阳，为正气不足，正邪交争，邪气入里所致。因此，小柴胡汤并非少阳病专方，其临床应用范围广泛，“但见一证便是，不必悉具”，在太阳病、阳明病等治疗中也可应用。

2.2 “阳明病”的实质为阳明体质之人患病

此处“阳明病”是指阳明体质之人为病，但其证候仍为肝胆郁热的小柴胡汤证。赵进喜教授[3]基于《内经》《伤寒论》的学术思想，提出三阴三阳系统论、三阴三阳体质论，认为《伤寒论》的“阳明病”含义复杂，既可以指阳明系统为病，也可以指阳明体质之人为病。阳明系统主导人体胃肠通降、传导化物功能，与脾、胃、大肠、小肠等脏腑功能关系密切。阳明体质之人常存在胃肠通降功能失调，肠道传导失职等病机，得病后易向阳明系统病变转化，出现大便不畅等症状。故治疗阳明病，多用承气汤、麻子仁丸等方剂通腑泻热，或用白虎汤等方清泻里热。但阳明体质之人得病后表现多样，除典型的阳明病“胃家实”外，同样可以出现其他证候表现，如《伤寒论》234、235条曰：“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”“阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”等条文，针对阳明体质感受风寒，有表证者，仍可应用桂枝汤、麻黄汤等治疗。阳明体质患者，如感受外邪，或情绪抑郁不舒，也可出现小柴胡汤证的症状表现。

《伤寒论》第229条曰：“阳明病，发潮热，大便溏,小便自可，胸胁满不去者,与小柴胡汤。”阳明体质之人体内素有郁热，故常可见“潮热”。若为阳明腑实证，则当有“大便硬”；本条文却为“大便溏，小便自可”，可见患者胃中尚有津液，与阳明腑实之燥热不同。而“胸胁满不去”之症，是由于表邪未解，里有郁热，正邪相搏，结于胁下，此为典型的小柴胡汤证。第230条曰：“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤”，其中虽有“不大便”的表现，似与阳明腑实证类似，但其呕吐症状突出。《伤寒论》204条曰：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻下之。”本条文患者虽有“不大便”等阳明证，仍不能径用承气汤类方攻下。观其症状，又可见“胁下硬满”等肝胆郁热证，且第379条指出：“呕而发热者，小柴胡汤主之”，故仍以小柴胡汤治之。其“不大便”的原因，当为阳明体质之人内有郁热，平素即大便偏干，此时外感邪气，气机郁滞，津液输布受阻所致。其病机仍侧重于肝胆郁热，仍当治以小柴胡汤[4]。方中以柴胡、黄芩清透少阳，半夏、干姜和其胃气，人参、大枣、甘草补其里虚，能宣透三焦，清解郁热。阳明体质之人服小柴胡汤后，上焦气机得通，肺气通畅，肺通调水道功能恢复正常，则津液能够向下输布，濡润脾胃；脾胃为气机升降之枢，主运化水湿，津液输布正常，则胃气和顺，大便得通；在表邪气得解，营卫和顺，则濈然汗出，此即《伤寒论》“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之意。

2.3 小柴胡汤治疗阳明病的临床应用

小柴胡汤治疗阳明病，其临床应用范围广泛，常见于多种消化系统疾病，如急性胆道感染、慢性胆囊炎和胆汁反流性胃炎等，或其他具有潮热、胁痛、便秘或腹泻等症状的内分泌病、代谢病、感染性疾病等患者均可使用。临床研究也显示，小柴胡汤治疗慢性胆囊炎有效率高于对照组，且能降低不良反应发生率和复发率[7]；此外，小柴胡汤可提高胆汁反流性胃炎患者一氧化氮水平与超氧化物歧化酶含量，改善临床症状[8]。临床应用小柴胡汤，须重视柴胡的用量，如用之治疗外感发热，当重用柴胡[9-10]，《伤寒论》原文用量为八两，现代常用量为24～30 g；若用以清解肝胆郁热，则常用柴胡9～12 g、黄芩6～9 g。随症加减，如肝气郁结证候明显者，可配合四逆散或香苏散理气和胃；若兼胁痛者，可配合金铃子散，加川楝子9～12 g、元胡9～30 g；若兼烧心反酸者，可配合左金丸，加吴茱萸1.5～3 g、黄连9～12 g。

3 小结

历代医家对阳明病应用小柴胡汤的认识不一，大致可分为少阳病说、阳明传入少阳说、少阳传入阳明说、阳明少阳合病说等多种观点，也有部分医家认为此非小柴胡汤证而改用他方治疗。笔者认为，该条文“阳明病”的实质是阳明体质，该证候的病机为阳明体质之人为病，但其证候仍为小柴胡汤证。由此可见，小柴胡汤证并非少阳病专方，在阳明病乃至太阳病、厥阴病等疾病的治疗中均可应用。