从郁火、阴火、相火辨治肿瘤相关性失眠

薛娜 许炜茹 于明薇 杨国旺 王笑民

肿瘤相关性失眠又称为癌因性失眠，是肿瘤患者仅次于疲劳的第二大症状[1]。临床中高达80%的患者在肿瘤的诊断、治疗以及病情随访监测的10年间存在失眠的症状[2]，其临床表现包括入睡困难、早醒、不能熟睡、睡眠时间短、醒后难以入睡、多梦等[3]。失眠症状可能因肿瘤并发症或抗肿瘤治疗的不良反应而加重，严重影响着患者的生活质量，也是进一步影响肿瘤患者心理和身体健康的危险因素[4]。中医善“形神论治”，在失眠的治疗中发挥着重要作用，但临床往往发现汤剂中的名方如酸枣仁汤、天王补心丹在肿瘤失眠患者中并不十分奏效，究其原因肿瘤乃器质性病变，肿瘤病机复杂，失眠病证多样，非一法一方所能及。笔者通过研习文献并结合临证感悟，认为可从不同角度之“火”辨治肿瘤相关性失眠，现论述如下，以飨同道。

1 “火”邪内扰、阴阳失交是肿瘤患者失眠的基本病机

《灵枢·口问》云：“卫气昼行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤。”《类证治裁·不寐》亦云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”可见阴阳的出入与运动关乎人体的睡眠与觉醒，阴阳交合是正常睡眠的保证，阴阳失合是导致失眠的根本原因。而“火”是引起阴阳失合的重要因素[5]。《素问玄机原病式·火类》曰：“热甚于内……不得眠……由水衰火旺，而犹火之动也”，明确指出火热是导致不寐的重要原因。缪希壅在《先醒斋医学广笔记》中亦云：“治不寐以清心火为第一要义”，其认为失眠与火热之邪关系密切。现代医家也认为不寐的病机与火有密切的关系，或为实火，或为虚火，但总不离火[6]。

正如叶天士《临证指南医案·不寐》云：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”失眠本源于脏腑功能紊乱，阴阳失交，阳不入阴而发病[7]，“阳邪亢盛”，灼烁营阴，心神被扰，故不寐也。不论是心、肝、脾、肾何脏病变亦或虚、痰、瘀、毒何邪内扰，最终出现阳邪即“火”偏亢导致心神被扰而失眠。从中医角度来讲肿瘤的发病不离“火”之催化和推动，结合肿瘤的发病及失眠的临床表现分析，引起肿瘤患者失眠的“火”来源主要有三：一为肝气郁滞化火上扰清窍而不寐；二为脾胃虚阴火上升扰乱神明而不眠；三为肾虚相火离位扰乱心神而难安。

1.1 肝气郁滞化火，“郁火”上扰心神而不寐

中医理论认为失眠与情志关系密切，情志因素是不寐的诸多病因中最为常见的原因[8]。早在春秋时期《诗· 邺风· 柏舟》曾有描述：“耿耿不寐，如有隐忧”，指出内心忧愁会导致不寐。金代张从正[9]在《儒门事亲· 卷三· 九气感疾更相为治衍》曰：“至怒气所至，为呕血，为飨泄，为煎厥，为薄厥，为阳厥，为胸满胁痛，……喜气所至，……悲气所至，……恐气所至，……惊气所至，……劳气所至，……思气所至，为不眠……”，认为喜、思、悲、恐、惊等情志失调，皆可导致不寐。

肿瘤患者发病往往与情志不畅、气机郁滞有关[10]，正如《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒，则气伤逆……凝血蕴里……津液涩渗……而积皆成矣。”情志不遂，导致气机逆乱，影响气血津液的正常运行，积病乃生。肿瘤相关性失眠的发生同样与情志有密切关系，《灵枢师传》云：“人之情，莫不恶死而乐生。”肿瘤患者因疾病、生活等原因承受着较大的心理压力，情绪宣泄不及，多以肝气郁结为首变，临床也发现肿瘤患者多有情志方面异常，或暴躁易怒，或抑郁多思，且恶性肿瘤治愈困难。随着病情的变化往往会诱发或加重患者产生不良情绪导致肝气郁结。

肝主疏泄及调畅情志、调畅气机的功能在维持正常夜眠中具有重要的作用[11]。唐容川《血证论·卧寐》：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。”肝藏魂，肝主疏泄，调畅气机，肝气条达，气血调和，则魂有所舍，夜寐神安；肝气不舒，气机郁滞，郁而化火，火性炎上，人体阳气产生病理性亢奋，阳气不能夜入于阴而发失眠[12]。

1.2 脾胃虚“阴火”升，扰乱神明而不眠

李东垣是脾胃学说的集大成者，他认为脾胃为后天之本，气血津液的化生及运行得益于脾胃功能的正常发挥，脾胃之气足，则精气输布周身，脾胃之气虚，则津液化生不足，阴津亏虚，阴不制阳，内生火热邪气，即为“阴火”[13]。从《脾胃论》角度分析脾胃内伤、元气受损会导致阴火的产生[14]，即脾胃虚则阴火升，其本质是脾胃受伤，气机升降失常[15]。

而肿瘤的发生恰与正气亏虚，脾胃、元气受损有关[16]，《灵枢·百病始生》：“是故虚邪之中人也……留着于脉，稽留而不去，息而成积。”《医宗必读》：“积之成也，正气不足，而后邪气居之。” 现代医家也认为脾胃元气亏虚是肿瘤发病的关键病机之一[16]，脾胃元气亏虚而产生的阴火与肿瘤的形成不无关系，因脾胃受损，正气亏虚，人体升清降浊失司，气机升降失常，阴火郁滞，形成了异型增长的原动力，促进局部组织细胞的异常增殖，导致肿瘤的发生和形成[15]。

阴火不仅与肿瘤本身的发生有关，还会导致肿瘤患者的失眠，许蒙等[17]从圆运动理论辨治失眠中也指出脾胃转枢中焦气机，协调升降，脾升胃降维持阴阳平衡，故昼精夜瞑。若脾胃气机升降失常，阴火内生，阳不能入阴，阴阳无法相交，则导致不寐发生。叶良策等[18]也认为脾胃气虚，阴火上升，虚热上扰心神可致夜寐失常。因此“阴火”是蕴藏在肿瘤患者体内之“火邪”，阴火内生，扰乱心神，阳不入阴，会导致不寐。

1.3 肾虚“相火”离位扰乱心神而难安

“相火”首见于《素问·天元纪大论篇》：“君火以明，相火以位”，指出人体之相火应固守本位，发挥其温煦生养的功效才能保证机体各项功能正常运行。如若相火离位，成为“元气之贼”，“阴平阳秘”的平衡状态被打破，则会导致疾病的发生[19]。故正如张景岳云：“夫相火者，水中之火也，静而守位则为阳气，炽而无制则为龙雷。”有学者从细胞信号转导角度分析认为肿瘤的发生与相火离位具有相关性[19]，除了肿瘤的发生外，肿瘤性失眠也与离位相火有关，相火妄动，无所制约，扰动君火及卫气运行，魂失潜敛，神不潜藏则导致不寐[20]；现代医家也认识到相火与失眠的相关性，张怀亮从君火及相火的角度治疗不寐，认为不寐总属阳不入阴，有阳亢盛不入阴者，有阴干涸不能敛阳者，更多的是相火离位，气机津液输布失常导致阴阳不交，不寐乃生，尤其年高者、乙癸不足者，相火妄动者众[21]，而此类患者除相火妄动外，也多合并肾阳亏虚，命门火衰，与赵又可在《医贯·相火龙雷论》中描述之水寒不养龙所致的相火外越之证有相符之处[22]。因此，相火失眠其病机乃阳气亏虚，命门火衰，相火无藏身之位，离位上灼扰乱心神而发[23]。

2 清解“邪火”，调和阴阳是肿瘤患者失眠的重要治法

肿瘤相关性失眠主要病机为阳盛阴虚，阴阳失交[24],其治疗应以调和阴阳为主[25]，“泄其有余之火”以使神安。临证辨治时可从郁火、阴火、相火三个方面入手，疏解“郁火”，内调“阴火”，下移“相火”调节阴阳，以达安神定志之效。

2.1 疏肝解郁散郁火——柴胡加龙骨牡蛎汤

因“郁火”上扰所致的失眠临床多表现为入睡困难，多梦，易惊醒，同时伴有心烦气燥易怒，口苦，便干，舌红脉弦等一派肝郁化火，火邪上扰的表现，多见于乳腺癌、肝癌及胰腺癌早期患者，治疗应重视调畅情志，疏散“郁火”。贾英杰[26]认为情志不畅，肝失条达，气郁化火，肝火扰神与此类肿瘤相关性失眠关系密切，在治疗此类失眠时应以调肝入手，调肝之气血以达到“阴平阳秘”的状态。李杰[27]根据脏腑经络辨证，认为此类失眠多表现为入睡困难型肿瘤相关性失眠，其病机属于肝不藏血，魂居不安，常以疏肝理气兼安神为法。此类失眠可选用柴胡加龙骨牡蛎汤合升降散或化肝煎加减化裁，以柴胡、黄芩、半夏疏调气机、清解郁火，青皮、陈皮、丹皮、栀子、土贝母等平逆气，散郁火，龙骨、牡蛎、磁石重镇安神，若“火郁”之证明显，当宣畅气机，因势利导，可加用升降散以发散郁火，行气活血，使肝气畅达[28]。

典型病例：患者，女，53岁，2019年3月1日初诊，患者于2016年初行乳癌根治术，失眠近2年，近一月失眠加重夜寐难安，入睡困难，多梦，夜间惊醒，心烦易怒，烘热汗出，口苦，舌红，苔白，脉弦小滑。中医辨证：肝郁化火上扰心神之失眠，治以疏肝解郁化火，方用柴胡加龙骨牡蛎汤合化肝煎，处方：醋柴胡15 g、黄芩15 g、陈皮15 g、炒栀子15 g、土贝母15 g、青皮15 g、茯神15 g、法半夏9 g、生姜15 g、生龙骨先煎30 g、生龙牡先煎30 g、醋白芍15 g、丹皮 15 g、炙甘草5 g。2019年3月15日二诊：服药后患者觉睡眠较前有所好转，但仍不安稳，大便干，舌红尖甚，苔白略厚，脉弦，上方加僵蚕10 g、姜黄10 g、熟军10 g、郁李仁30 g。2019年3月29日三诊，患者觉睡眠较前明显改善，遂调整为中成药治疗。

按 此例的乳腺癌患者，平素急躁易怒，肝气郁结，一诊时结合舌脉症呈现一派肝郁化火扰乱心神之症，遂处方柴胡加龙骨牡蛎汤合化肝煎来疏肝解郁安神；二诊时患者肝火郁热明显，合用升降散来发散郁火，火散方能症平。

2.2 补脾升阳泻阴火——补脾胃泻阴火升阳汤

“阴火”所致失眠的患者此类患者忧思病情，思虑过甚，多表现为夜间易醒，醒后难以入睡，多见于消化道肿瘤以及化疗期间失眠的患者。其主要症状除失眠外，还伴随肢体沉重、乏力、气短倦怠等表现，其中形体不足和脾胃功能障碍是阴火失眠的主要特征[29]。李杰[27]也认为此类失眠多属于早醒易醒型肿瘤相关性失眠。其治疗当首推李东垣之法，李东垣在《脾胃论》中将“阴火”立为失眠发病之总机[30]，根据此理论脾胃是元气生发的根本，又是制伏阴火上乘的关键[31]，因此“阴火”导致的失眠应内调“阴火”，以培补脾胃之元气，调运中焦为主，具体说来应补益脾胃，升阳散火为法[32]，临证中可选用补脾胃泻阴火升阳汤，适用于气虚兼阴火亢盛上炎之失眠证，方中黄芪、人参健脾大补元气，柴胡、升麻升发清阳，黄芩、黄连、石膏清泻阴火，羌活发散阴火。如若脾虚痰湿不化，阴火与中焦湿邪相合易成湿热，往往此类失眠患者可见舌苔厚腻等痰浊中阻之证，临证辨治时亦应注意，可酌情合用甘露消毒丹、半夏秫米汤或小半夏汤化痰调和中焦。

典型病例：患者，男，67岁，2020年8月15日初诊，结肠癌肝转移4年，失眠3月。患者自入夏开始出现睡眠不安稳，醒后难以入睡，乏力，周身困顿，食欲差，胃脘胀满，嗳气，口干易起口疮，舌偏红，苔白稍厚，脉弦细。中医辨证：脾胃虚阴火升上扰心神之失眠，治以补益脾胃，升阳散火为法，方用升阳散火汤加减，处方：生黄芪30 g、太子参30 g、 升麻6 g、北柴胡6 g、丹皮15 g、黄连8 g、黄芩8 g、苍术15 g、生白术30 g、茯苓15 g、远志15 g、柏子仁30 g，14剂。2020年8月29日二诊，患者觉睡眠较前改善，但仍纳呆，不思饮食，舌苔白厚腻，于方中增加法半夏10 g、藿香10 g、焦三仙30 g。2020年9月12日三诊，患者自觉睡眠饮食等症状较前改善，遂予中药进行抗肿瘤治疗。

按 患者老年男性，消化道肿瘤术后，历经多次化疗治疗，脾胃功能受损，清阳不升故出现乏力、食欲不振、胃脘胀满等症状，脾胃虚阴火内生可见失眠、口干口疮、舌红等症，辨证属脾虚阴火之失眠，处方予升阳散火汤。二诊时患者舌苔厚腻，属痰湿中阻，加之暑湿当令，故方中增法半夏、藿香等化湿和滞，故脾胃实阴火降则不寐得缓。

2.3 滋肾潜阳移相火——潜阳封髓丹合引火汤

“相火”失眠的患者其病机本质在于命门火衰，相火上扰，临床可见相火灼上的表现，如心烦失眠，口舌生疮，口干口渴，头痛头晕，舌尖红等症。但相火离位，弱阳无法温煦下焦之寒水，同时可见下焦虚寒症状，如下肢无力畏寒，沉重发胀，夜尿频，腰酸腿痛，尺脉沉弱等症，临床表现为一派上盛下虚，上热下寒之症[33]。李杰[27]认为此类失眠多表现为眠浅多梦型，常见于带瘤日久或经长期抗肿瘤治疗的病久体虚患者。对于离位相火的治疗明代赵献可提出应“以温肾之药,从其性而引之归原”，治疗应注重“下移相火”，当以引火归元，滋肾潜阳为法，虚火上炎，土虚失掩，无以伏火，服用封髓丹，阴气太盛，逼阳上浮予潜阳丹[34]，故此类型失眠可用潜阳封髓丹伍用引火汤滋肾潜阳，引火归元[35]，其中附子及大剂量砂仁温肾下气，黄柏清泻相火，龟板潜阳入阴，震慑虚火，肉桂引火归元。

典型病例：患者，女，78岁，2021年1月8日初诊，卵巢癌10年，多发转移3年，失眠2年，多疗程化疗后来诊。刻下：乏力，畏寒，双膝疼痛，双足麻木疼痛，失眠，口干、咽干咽痛，时有心烦头晕，进食后易腹泻。舌淡，苔薄，脉沉尺弱。中医辨证属相火离位之上热下寒失眠症，治以温肾潜阳，方用潜阳封髓丹，处方：熟地黄30 g、龟板15 g、砂仁20 g、黄柏10 g、黑顺片先煎15 g、黄连10 g、肉桂3 g、怀牛膝30 g、路路通30 g、鸡血藤30 g、首乌藤15 g、炮姜10 g、炙甘草10 g，14剂，每日1剂，服两次。2021年1月22日二诊，患者自觉口干咽干好转，睡眠好转，诉双耳时有耳鸣症状，予增加磁石30 g、石菖蒲15 g，14剂，每日1剂，服两次。2021年2月5日三诊，患者自觉症状改善良好，遂停服上方，继续全身化疗。

按 患者老年女性，妇科肿瘤病史多年，本病发病机理属下焦寒凝，患者临床症状除畏寒下肢无力等一派虚寒症状外，还伴见口干咽痛，心烦头晕等“上火”之象，结合舌脉症属上热下寒相火离位之失眠，处方以潜阳封髓丹清上温下，引火归元，故可建功。

3 小结

本文结合肿瘤发病机理、肿瘤患者失眠的特点及临证经验，提出从“郁火”“阴火”“相火”来辨治肿瘤相关性失眠，为进一步丰富癌因性失眠的中医辨治体系提供了可能，但癌因性失眠病机复杂，临证诊治时不可拘泥，如有患者表现为心肝血虚，心神失养之失眠症，仍应以养血安神治疗为主。临证中应抓取失眠的关键病机，设立正确的治则，以法统方，方能无失偏颇。