从“毒瘀损肺”论治慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压

唐雅伦 马秋晓 张琼 任晓玲

肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)是以肺血管阻力增加和肺动脉压力升高为特征，因可导致右心衰竭致死成为一种破坏性极强且预后不良的进展性心肺疾病[1]。PH是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的重要合并症，其作为COPD的独立危险因素与该病的严重程度密切相关，影响疾病进程[2]。目前，COPD合并PH患病率为29.88%～60%[3-4]，且随COPD发病率增加而不断攀升。由于该合并症病因、发病机制及临床表现的复杂性，目前在临床上尚无有效的治疗手段。

笔者在长期的临床实践中形成了COPD合并PH诊治的独特辨证特色，认为COPD合并PH的病机核心为“毒—瘀”，并在此基础上提出“毒可致瘀，瘀可化毒，互为因果，交结凝滞，最终出现毒瘀损肺”的病机演变规律，临证主张以解毒祛瘀法为治则，取得较好临床疗效。

1 “毒瘀损肺”是COPD合并PH的关键病机

1.1 “毒”“瘀”两邪共为COPD合并PH的病因

“毒邪”早在《素问·五常政大论篇》有云：“夫毒者，皆五行暴烈之气所为也。”《温热经纬·薛生白湿热病篇》亦载：“今感疫气者,乃天地之毒气也”，毒邪即为邪盛。古人对“瘀”的认识较晚，其明确见于《医林改错》：“久病入络为瘀。”而“毒—瘀”联系在一起出现可追溯于东晋张湛之《养生要集》：“百病横生……触其禁忌成瘀毒，缓者积而成疢，急者交患暴至。”该文对毒瘀之邪病势进行概括，并指出其兼备毒、瘀的特性。

目前，关于COPD合并PH病因尚无统一的结论，单以“毒邪“或“瘀邪”为病因论述者较多[5-7]，而将“毒瘀搏结”作为病因者较少。唐卓然等[8]认为COPD合并PH发生发展的关键因素为毒邪痹阻，日久排毒无力，毒邪续生则损络之势日盛，继而诱发癥瘕内生，变生诸病。崔英海等[9]则从“瘀邪”角度入手，认为痰瘀搏结是导致COPD迁延不愈的重要因素。徐欣等[10]基于现代文献研究对PH中医证型进行统计分析，发现肺肾气虚证、痰瘀阻肺证为该病主要证型，证实瘀邪是导致PH发生发展的重要因素。故历代医家虽未对“毒瘀”提出统一的定义，但已认识到“毒邪”或“瘀邪”在COPD合并PH中起到了重要的作用，然其对“毒瘀”之邪在该病中的作用阐释较少。

笔者结合多年临床经验，认为“毒”“瘀”共为COPD合并PH的病因，二者相互从化，最终导致本病发生。毒瘀之邪在COPD合并PH中致病特点主要有以下几点：首先，“毒”与“瘀”作为独立致病因素，两者相互搏结，互为因果，凝结胶固，煎熬气血，进而引发一系列COPD合并PH变证、坏证。其次，“毒瘀”为整体致病因素，是瘀血日久所生的有形之邪，为机体癥瘕内生、肺血管重塑的重要因素。“毒”是瘀血致病特征的描述，“毒瘀”是毒在瘀的基础上化生并保留瘀的基本特征的产物，且可进一步加重瘀血的病症。再者“毒瘀”亦是对COPD合并PH病性险恶、胶结难愈的临床表征描述。陈可冀等[11-13]研究发现，炎症是导致血管重塑的重要因素，“因瘀致毒”为心血管疾病恶化的关键病因，使用活血解毒法治疗常获佳效。

综上所述，笔者认为COPD合并PH并非单一毒邪或瘀邪所致，其为毒、瘀从化的结果，毒瘀搏结是导致COPD合并PH发生发展的重要因素。

1.2 “毒瘀损肺”理论阐述COPD合并PH炎症反应是中西医理论结合的契合点

COPD合并PH患者早期因吸烟、粉尘、病原微生物感染等外毒袭肺日久，引发肺部慢性炎症反应[14]，进而导致大量炎症因子释放及血液高凝状态，介导肺血管和气道机化重塑的发生。此外，炎症亦是促使气道黏液高分泌状态的诱因。多项研究表明，炎症反应是COPD合并PH发生的重要始动环节之一，并贯穿疾病的全过程，是导致COPD合并PH气道重构、肺血管重塑及血流动力学改变的原因[15-16]。

笔者前期曾对197例COPD合并PH住院患者进行检验指标分析，发现患者存在超敏C-反应蛋白、白细胞、纤维蛋白原、D-二聚体等炎症因子、凝血指标异常升高，患者同时存在炎症和高凝状态；对该病进行证型分析，发现单一毒邪或瘀邪较少，毒瘀互结为其主要证型，贯穿始终[17]。故笔者提出“毒瘀损肺”与COPD合并PH炎症反应密切相关，是中西医理论有机结合的关键。

“毒邪”为COPD始发诱因，毒损肺络诱发癥瘕形成，肺络痹阻是COPD发展为PH的关键病机，是导致肺血管及气管重塑的重要因素。于COPD合并PH而言，肺血管内皮损伤、气道破坏符合毒邪腐肌伤肉的特征，血管及气道重构的病理转化过程符合内毒日久，瘀血续生，进而有形之邪内生，肺络痹阻的过程。毒邪的本质与西医的内外毒素相似，疾病过程中外来致病因素可归为外毒，其刺激产生的炎症介质、氧化物质、蛋白酶等可将其归为内生毒邪范畴[18]。樊长征等[17]临床研究表明，COPD合并PH患者应用解毒活血中药可有效降低白细胞计数、C反应蛋白、血栓弹力图中R值、K值等相关炎症及凝血指标，进一步证实COPD合并PH发病过程中炎症反应的系列变化与传统中医“毒—瘀”有关。

随着病理生理学的发展，“毒瘀致病”理论不断扩展创新，笔者认为“毒瘀理论”与COPD合并PH“炎症学说”密切相关。在COPD合并PH的形成过程中，炎症反应(毒)是因，肺血管重塑及血流动力学改变(瘀)是果，二者直接构成因果关系，毒瘀又可相互影响，相互促进，形成“毒瘀损肺”的病理机制。

1.3 毒瘀互结，损伤肺脏是COPD合并PH关键病机

COPD合并PH发病机制复杂，可由多种疾病诱发。在本病病机认识上，不同医家立论角度不同，有以病因、病位、病程分布立论者，故所持观点亦各不相同。王媛等[19]对COPD合并肺动脉高压大鼠的肺血管病理变化及血管内皮功能进行检测，认为肺络瘀阻是导致肺动脉高压血管重构的重要病机。张永生等[20]提出慢性肺系疾病既可由外受毒邪引起，亦可由内生毒邪所致并加重，最终诱发其核心病机为毒损肺络，络脉瘀阻。

COPD合并PH早期，外毒袭肺，肺失治节，则内毒续生，内外合邪，肺络受损。一方面，正气虚耗，则易引邪入里，导致疾病反复发作，进而肺脾肾受损，痰饮内生，患者出现慢性咳嗽、喘息等表现；另一方面，内外毒邪日久不祛，病久势深则蚀肌伤肉，瘀血内生，痰瘀交阻，积伏络脉，进而癥瘕等有形之邪内生，形成肺血管重塑及气道重构的病理状态，瘀血阻肺则亦可加剧内毒的生成，最终形成毒瘀搏结、相互从化的恶性循环。《医林改错》有言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故毒瘀损肺是COPD合并PH的关键病机，二者互为因果，相互从化，贯穿疾病始终。

2 解毒祛瘀法贯穿疾病治疗始终

解毒祛瘀法最早见于《素问·阴阳应象大论篇》，其提出的“血实宜决之” “热者寒之”治则已有活血化瘀、清热解毒法的雏形。张仲景第一次明确提出“瘀血”病名并创立升麻鳖甲汤，该方清热解毒、活血化瘀药并用，以治疗疫毒伤及血脉，可谓创解毒祛瘀疗法之先河。后世在此基础上进一步延伸，如王清任、张锡纯等医家更以解毒祛瘀法为名创立不同的解毒活血汤以治疗疫毒之邪。至此，清热解毒、活血化瘀诸法相结合，已形成较成熟的解毒祛瘀复合治则。

随着对毒瘀本质认识的不断加深，不同医家已证实清热解毒药与活血化瘀药相配伍在抑制血管重塑、抗炎、改善血流动力学等方面协同作用显著，临床效果优于单一清热解毒药和活血药[21]。笔者认为瘀毒损肺作为COPD合并PH的病机与炎症反应及血液高凝病理状态密切相关且贯穿疾病始终。《圣济总录》曰：“毒热内壅，则变生为瘀血。”故该病当以解毒祛瘀为其治疗大法，邪祛正安，阴阳平调，症去乃愈。

2.1 清热解毒抑制内外毒邪化生

毒邪损肺是COPD合并PH发生的重要始发环节，其既是诱发痰浊、瘀血等诸邪之“果”，更是蚀肌肺络，引发该病的关键之“因”，因此采用清热解毒药符合该病发生发展的规律。清热解毒药有很强的抗炎作用，可减轻内外毒邪对形体的损害，组成复方可协同增效[22-23]。张永生等[20]认为“毒损肺络”是COPD血管重塑病机本质，亦为病变的启动环节，治疗时着眼于益气排毒通络法，善用连翘、漏芦、皂角刺等清热解毒之品排毒解毒，使外毒所致的内生之毒消解，伏邪内出则肺络通畅，阻止疾病进一步发展。

笔者在临床选方用药时针对内外之毒邪，常加入葛根、金银花、虎杖等清热解毒之品，以达到内透外散兼以解毒的作用，可有效缓解患者咳嗽、憋喘、反复外感的临床症状。葛根味甘辛，可发散外毒；金银花味甘性寒，气味芳香，既可清透疏表，又能解血分热毒，可透邪于中，使邪有出路，引邪外出；虎杖味苦寒，除清热解毒兼备活血化瘀，可解毒于内。诸药合用可增强清热解毒之功，起到散毒邪于表，外透毒邪于中，解毒邪于内，对表里内外之毒邪均有一定作用，阻止毒邪噬肺进一步发展。

2.2 理气活血化瘀以消瘀滞

《丹溪心法·咳嗽》云：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”COPD合并PH患者大多年老体衰、病程日久、气虚羸弱，气不足则无力辅心行血，为血脉凝滞提供内环境基础，内外毒邪侵袭，脏腑功能进一步失调，肺之血络受损，最终导致瘀血阻肺。诸多研究表明，活血化瘀法可有效降低COPD合并PH患者平均肺动脉压力及肺血管阻力，抑制血管重构，降低气道炎症，改善临床症状，进而阻止COPD合并PH的进一步发展。付小芳等[24]针对该病采用益气活血法，以补阳还五汤加减，取得理想的疗效。温嘉玮等[25]认为气滞血瘀诱发“伏痰”内生，是导致COPD合并PH发生的重要机制，治疗以行气化瘀祛痰为主，药用以血府逐瘀汤为基础，辅以行气化痰药物，疗效确切。丁振洋等[26]认为本病治疗当以活血化瘀治其标，培补肺肾以治其本，治疗时重用川芎、丹参、黄芪等活血理气之品，取得良好疗效。

故笔者在应用清热解毒药治疗的基础上，加用红花、薤白等行气活血化瘀之品，重在调理气机从而行血化瘀，可显著缓解COPD合并PH患者胸闷、心前区不适的症状。红花是为血中气药；薤白可通阳散结行气，散血中之瘀滞。诸药合用，共奏清热解毒、活血祛瘀之效，重在行气以活血祛瘀，使气机得行、血道通畅，毒邪随气血之运行而消散，起到驱毒外出的效果，从而恢复肺宣发肃降，助心行血之功，阻止疾病进一步发展。

3 “毒瘀损肺”随病程各有侧重，当分期治之

炎症及高凝状态为COPD合并PH病变基础，积极有效的干预炎症及高凝状态可延缓COPD合并PH的发展。笔者治疗时围绕“变从毒起，瘀从毒结”的病机要点，辨证以虚实、病程为要，临床治疗时则在辨证用药的基础上，佐以解毒祛瘀方运用于COPD合并PH不同阶段的治疗。该方由红花15 g、葛根30 g、虎杖15 g、薤白10 g组成，其中葛根量最大，因借葛根发散之力，以行诸药之性，必需量大才可承载诸药之力透达表里内外，以达毒瘀并祛之功。

3.1 COPD合并PH早期以毒损肺络为主，治疗当以清热解毒为先

外毒袭肺，内毒化生，为COPD合并PH初始病机。COPD合并PH患者的发病根本为外毒侵犯，病情迁延则内毒丛生，毒邪始终贯穿其整个发病过程。患者临床表常现为胸闷、气短、咳嗽、咳痰等症状。笔者在此阶段治疗时，根据疾病缓急、有无表证、咳痰、咳嗽特点对其辨证治疗，同时加用解毒祛瘀方抑制内外毒邪化生，防治疾病进一步发展。若患者处于外毒触发的急性发作期，则以发散表邪为先，重用葛根、金银花，多用至30 g以透散毒邪于外；若患者处于内毒痰浊壅盛阶段，除应用解毒祛瘀方外，痰热蕴肺者在此基础上合用桑白皮汤，同时加入金荞麦、瓜蒌皮、贝母等清热化痰利肺之品；痰浊蕴肺者合用苏子降气汤，重者则加用葶苈大枣泻肺汤。若患者兼具易汗出等肺脾气虚表现酌情加入玉屏风散益气固表。

3.2 COPD合并PH中晚期以肺肾亏虚，毒瘀损肺为主，治疗当以理气活血化瘀为要

若病情迁延日久，疾病处于中后期阶段，患者咳喘日久，肺气虚衰，子盗母气则肺脾肾俱虚，此时正气无力祛邪外出，致毒瘀互结深伏肺络，心阳虚衰，痰浊、血瘀、毒邪相互搏结，癥瘕内生。李灵生[27]认为COPD合并PH中晚期患者以毒瘀证及肺肾两虚证最为多见。此期患者不仅表现为活动后气促，还可出现胸痛、面唇紫绀、水肿、黑矇、晕厥等瘀血内生的表现。该阶段病机以瘀毒损肺，肺肾亏虚为主。针对此病机，中医治疗当以理气活血化瘀为要，扶正祛邪并举，既理气活血化瘀为先，兼顾温补肺脾肾。

笔者在此阶段治疗时，除应用解毒祛瘀方外，增加活血消癥通络之品如丹参、地龙、赤芍、丝瓜络等药物以加强化瘀通络之效。若患者出现水肿，可在解毒祛瘀方基础上加用五苓散温阳利水；若重者以呼吸浅短、咳逆倚息、咳吐清涎稀痰为主症，则金水六君煎合用射干麻黄汤以补肺纳肾、温肺化饮，此皆在行气的基础上，以达到活血、利水、解毒、通络之功。

4 结语

“毒瘀损肺”在COPD合并PH发病过程中起着重要的作用，瘀毒相互从化，合而为病是该病缠绵难愈、病情危急的重要原因。采用清热解毒法可消除内外之毒，活血化瘀法调畅气机、通畅血脉。二者共用，防止毒瘀留滞为害，进而恢复肺主治节的生理状态，改善肺部血液循环及炎症浸润情况，延缓病程的发展。鉴于此，以“毒瘀损肺”为病机，解毒祛瘀法为治则，为中医药干预炎症反应防治COPD合并PH提供新的解决思路及方法。