血液透析病人瘙痒研究进展

袁艳艳，杨玉金，张小雪，逯 莹，甘红艳，应 辰

1.南昌大学第二附属医院，江西 330006；2.南昌大学护理学院

慢性肾脏病是全球面临的严峻公共卫生问题[1]。终末期肾病病人常需进行肾脏替代治疗，其中血液透析临床应用较为普遍[2]。长期透析病人易发生透析相关并发症。尿毒症瘙痒是终末期肾病病人的常见症状，发病率较高，可使病人产生抑郁等负性情绪，严重影响病人的睡眠质量和生活质量[3-4]。为减轻病人尿毒症瘙痒程度，提高医护人员对尿毒症瘙痒的重视程度，现从血液透析病人尿毒症瘙痒的现状、发病率、测评工具及干预措施等方面进行综述，旨在为血液透析病人尿毒症瘙痒的评估和护理提供临床依据。

1 血液透析病人瘙痒研究现状

1.1 瘙痒的相关概念 瘙痒通常被定义为一种使人产生抓挠欲望、不愉快的感觉，是各种皮肤病的主要症状，也是多种全身性疾病的主要症状，如慢性肾衰竭、人类免疫缺陷病毒感染等[5-6]。尿毒症瘙痒指肾脏病相关性瘙痒，是终末期肾病病人最常见且令人困扰的症状[7]。也有学者将尿毒症瘙痒定义为终末期肾病病人至少持续3 个月以上的瘙痒[8]。尽管国内外学者对于尿毒症瘙痒的定义不同，但尿毒症瘙痒在血液透析病人中是普遍、持久、广泛存在的。

1.2 瘙痒的患病率及影响 Pisoni 等[9]进行的大型横断面调查显示，42%的血液透析病人存在中度或极重度的瘙痒，病人的瘙痒与睡眠质量、抑郁情绪、生活质量受损和死亡率等密切相关。Mathur 等[10]通过纵向研究，进一步证实了尿毒症瘙痒的持续性和难治性。也有研究使用慢性瘙痒的精确定义（持续6 周以上的瘙痒）估算血液透析病人瘙痒的总患病率为25.2%，12 个月的患病率为27.2%，终身患病率为35.2%[11]。陈敢等[12]研究显示，血液透析病人中度及以上瘙痒患病率为49.22%。也有研究表明，医护人员低估了血液透析病人的病情及疾病治疗负担[13]。随着病人生活质量的下降与死亡风险的增高，瘙痒症状逐渐加重。有研究显示，17%的血液透析病人未向医护人员报告尿毒症瘙痒，18%的病人未进行尿毒症瘙痒治疗，69%的医生低估了病人尿毒症瘙痒的患病率[14]。综合国内外相关研究得出，血液透析病人尿毒症瘙痒的患病率为25%～84%，患病率较高，症状持续存在，对病人的工作、情绪、社交和睡眠影响较大，严重影响病人的生活质量，而且与预后不良有关。大多数病人夜间瘙痒症状加重，导致夜间入睡困难及觉醒，且重度瘙痒是病人死亡的独立危险因素[15]。故应加强医护人员对尿毒症瘙痒的重视，规范血液透析病人尿毒症瘙痒的临床评估及管理，建立完善的瘙痒治疗方案及瘙痒报告制度，提高病人的生活质量。护理人员应给予病人尿毒症瘙痒相关知识宣教，提高病人的认知水平，加强病人尿毒症瘙痒的报告，及时进行治疗。

2 瘙痒症测评工具

2.1 视 觉 模 拟 量 表（Visual Analogue Scale，VAS）VAS 是哈士奇森开发的一种标尺，可将一些无法用数值表示的数据转化为定量资料。该量表为一根长10 cm 的线段，评分范围为0～10 分，评分越高，表明病人瘙痒程度越重。VAS 将瘙痒严重程度分为4 个等级，其中0～3 分为轻度瘙痒，4～6 分为中度瘙痒，7 分或8 分为重度瘙痒，≥9 分为非常严重的瘙痒。1972 年，该量表首次被用于病人疼痛程度的评估[16]。Reich等[17]将VAS 应用于病人瘙痒症状的评估中，并证实了该量表的有效性。目前，该量表由于操作简便，具有良好的可靠性及可重复性[18]，在病人疼痛评估中应用广泛。尽管VAS 易于掌握，且具有良好的可靠性，但该量表是单维评估工具，缺少病人心理、生活质量等方面的评估，评估结果过于主观，缺乏准确性，且需要医护人员的指导，在大多数研究中，该量表与其他多维量表结合使用。

2.2 川岛瘙痒严重度评价法 日本学者川岛真于2002 年研制了川岛瘙痒严重度评价法。2018 年，我国学者谢志强等[19]对其进行翻译及改良，形成中文版本，命名为谢-川岛瘙痒严重度评价法。分别从白天及夜间对病人的瘙痒程度、搔抓行为和对睡眠的影响等方面进行评估，采用Likert 5 级评分法，0～4 分表示“几乎感觉不到瘙痒”至“难以忍受的瘙痒”，总分为0～8 分。中文版谢-川岛瘙痒严重度评价法与VAS 评分具有良好的相关性，与陈敢等[12]的研究结果相似。谢-川岛瘙痒严重度评价法简单易懂，便于病人自评与医生评价，尤其适用于病人瘙痒程度的连续性监测。但该评价法各评分等级之间的区别较小，评价敏感度较低[18]，虽然该评价方法强调瘙痒对夜间睡眠的影响，但引进国内时间较短，应用并不广泛。

2.3 5-D 瘙痒量表 该量表最初用于测量糖尿病多发性神经病变病人的神经功能[20]，2010 年，Elman 等[21]将该量表用于原发性皮肤病病人、烧伤病人、艾滋病病毒感染病人、肝胆疾病和慢性肾脏疾病病人的瘙痒程度评估。5-D 瘙痒量表包括瘙痒程度、瘙痒持续时间、瘙痒方向、瘙痒对日常生活的影响及瘙痒部位5 个维度，总分为5～25 分，其中瘙痒程度、持续时间、方向、日常生活的影响采用Likert 5 级评分法，瘙痒对日常生活的影响由睡眠、社交/休闲、家务、工作/学校4 个部分内容的均值表示，该量表总的Cronbanch'α 系数为0.743，重测信度为0.96，具有良好的信效度。Lai 等[22]将该量表与数值评定量表进行数值转换，明确了5-D瘙痒量表的5个等级分类，其中≤8分为无瘙痒，9～11分为轻度瘙痒，12～17 分为中度瘙痒，18～21 分为重度瘙痒，≥22 分为极重度瘙痒。该量表是一个简短、便捷、多维度的评估量表，对病人瘙痒变化的敏感性高，可实施动态监测。目前，5-D 瘙痒量表在多个国家[23-26]验证了其有效性，证实了该量表可用于病人瘙痒的评估。国内相关研究也使用该量表对血液透析病人进行瘙痒评估，该量表易于理解，对病人文化程度要求较低，能够反映瘙痒的多维特征。但该量表在我国血液透析病人瘙痒评估中并未进行大样本应用，故今后应加强瘙痒评估工具的研究，进一步探究该量表针对我国血液透析病人瘙痒评估的效果。

2.4 改良中文版瘙痒评估量表 1987 年，Duo[27]将瘙痒评估量表用于尿毒症瘙痒病人针刺治疗后瘙痒的评估。2015 年，我国学者Wang 等[28]对该量表进行改良，中文版瘙痒评估量表最终保留7 个条目，分别评估瘙痒的严重程度、频率、分布（共6 个条目）和睡眠障碍（1 个条目），该量表总的Cronbach's α 系数为0.86，是一种自我管理量表，病人可在白天进行瘙痒程度的评估，包括瘙痒程度、频率和分布（上午和下午分别记录），夜间记录睡眠得分（夜间醒来和抓挠的次数），量表总分为0～38 分。该量表条目简短、易懂，病人需在1 d 内记录多次，夜间觉醒和抓挠次数的记录容易产生偏差，使得记录缺乏准确性。尽管相关研究证实了该量表评估尿毒症瘙痒的有效性，但量表未进行瘙痒程度的等级划分，未来研究还需进一步分析瘙痒程度划分的临界点。

2.5 血液透析病人尿毒症瘙痒量表 2017 年，Nochaiwong 等[29]开发了一个新的多维度尿毒症瘙痒量化评估量表，包括3 个维度，共14 个条目，分别为体征和症状（7 个条目）、睡眠（3 个条目）、心理社会（4 个条目）。该量表采用Likert 5 级评分法，0～4 分表示“从来没有”至“难以忍受”，总分为56 分，得分越高，表明病人瘙痒程度越重。该量表总的Cronbach's α 系数为0.9，具有良好的信效度。2018 年，该研究者通过建立分级系统，采用Kappa 一致性系数和受试者工作特征曲线下面积分析截断值，将瘙痒程度划分为3 个等级，≤12 分为轻度瘙痒、13～21 分为中度瘙痒，≥22 分为重度瘙痒，进一步证实了该量表能够支持临床实践决策[30]。2019 年，我国学者李京等[31]引进并汉化该量表，并在国内病人中应用，汉化版量表总的Cronbach's α系数为0.894。该量表具有较好的实用性，病人易于接受，不仅能够评估病人的瘙痒程度，还可用于评估干预措施的有效性。目前，单维度的评估量表在血液透析病人瘙痒评价中应用广泛，但单维度的评估量表仅从病人瘙痒程度、频率等方面进行评估，并未考虑瘙痒对病人生活质量的影响，尤其是情绪、社会关系和睡眠等方面。血液透析病人尿毒症瘙痒量表从多角度出发，考虑病人的心理、社会因素等，能够多维度、客观、准确地评估病人的尿毒症瘙痒症状。由于该量表引入国内时间较短，未进行大样本的研究验证该量表在我国的适用性，限制了该量表在国内的推广应用。

3 干预措施

3.1 药物干预 目前，临床治疗瘙痒最常见的药物为抗组胺类药物。据报道，57%的医生将抗组胺类药物作为瘙痒一线治疗药物[14]。氯雷他定是临床最常用的抗组胺药，可降低血清组胺水平，但疗效较差。鲁娟等[32]将抗组胺类药物与普瑞巴林联合使用，抗组胺类药物虽能缓解病人的瘙痒症状，但与联合用药比较，治疗效果较差。加巴喷丁是一种可以通过血脑屏障的抗癫痫类似物，可以抑制神经元钙内流，中断导致瘙痒神经性事件的发生。研究显示，47%的医生将加巴喷丁作为尿毒症瘙痒治疗的一线药物[14]。Gobo-Oliveira等[33]比较加巴喷丁和右氯苯那敏治疗瘙痒的效果，结果表明，两种药物治疗后，病人瘙痒程度均减轻，且药物安全性较好。因右氯苯那敏成本较低，安全性较高，成为一种可行的治疗选择。硫代硫酸钠通常用于病人血管钙化的治疗，也有研究将硫代硫酸钠用于血液透析病人尿毒症瘙痒的治疗。Song 等[34]研究显示，硫代硫酸钠可以改善病人的瘙痒状况。有研究报道，硫代硫酸钠治疗尿毒症瘙痒的持续时间为2～8 个月，但大多数病人治疗时间小于3 个月[35]。虽然硫代硫酸钠治疗瘙痒效果良好，但每周进行3 次治疗，费用较高，增加了病人的经济负担。关于硫代硫酸钠的持续治疗时间和最佳使用剂量临床尚未达成共识，后期应进一步探讨并验证其有效性及安全性。地克法林（Difelikefalin）是一种外周受限的选择性Kappa 阿片受体激动剂，通过激活外周神经元和免疫细胞Kappa 阿片受体发挥止痒作用[36]。在Difelikefalin 的3 期临床实验中，病人尿毒症瘙痒强度显著降低，瘙痒相关生活质量得到了改善[37]。该试验在美国和其他国家及地区相继开展，后期的试验研究将有助于这种治疗方案的推广及应用。药物治疗虽能有效缓解尿毒症瘙痒，但同时也会产生药物相关不良反应，导致头痛、疲乏等，长期药物治疗也会增加病人的医疗负担。

3.2 非药物干预

3.2.1 润肤剂 非药物治疗作为一种补充疗法，与单独使用药物相比，病人采用联合治疗方法，症状缓解效果更佳。目前，尿毒症瘙痒的机制尚未完全阐明，但有研究表明病人皮肤角质层水分减少与瘙痒程度密切相关[38]。Yoshida 等[39]使用外用肝素润肤霜对血液透析病人进行为期2 周的干预，结果表明，持续使用类肝素润肤霜可以增加皮肤角质层的含水量，减轻病人的瘙痒。黄林雪等[40]研究表明，含有青刺果油的保湿霜能够改善病人皮肤屏障的渗透功能，减轻病人瘙痒症状，提高病人的生活质量。因此，根据尿毒症瘙痒的发病机制，病人应有针对性地涂擦含皮肤保湿成分的保湿霜及润肤剂缓解瘙痒。

3.2.2 针灸按压疗法 针灸治疗皮肤瘙痒症方法包括针刺、电针、温针灸、耳穴压籽、拔罐、艾灸等多种方法，不同治疗方法取穴侧重点也不相同[41]。Karjalian等[42]通过对特定穴位施加压力，表明穴位按压可有效改善病人的瘙痒程度，且应用简单、价廉、安全，可作为减轻尿毒症瘙痒的辅助疗法。Manway 等[43]通过针灸治疗，病人瘙痒主观症状缓解。也有研究通过荟萃分析表明，耳穴按压对改善血液透析病人睡眠障碍、瘙痒和每日净增重等具有积极的疗效[44]。但Kim 等[45]研究表明，针灸治疗尿毒症瘙痒缺乏相关的证据支持。目前，大量研究表明按压疗法能够有效缓解病人的瘙痒程度，可作为一种减轻病人瘙痒的有效措施，且具有低成本、无创、易被病人接受等特点。针灸治疗因取穴需要专业医生进行操作和指导，不仅加重病人的经济负担，还会增加医疗成本。然而，针灸治疗尿毒症瘙痒的疗效，不同研究结果间存在争议，未来还需更高质量的研究来验证针灸治疗尿毒症瘙痒的效果。

3.2.3 芳香疗法 芳香疗法又称精油疗法，是指利用自然提取的植物芳香精华平衡、协调和促进病人身心健康的科学[46]。Cürcani等[47]对血液透析病人进行了6周的芳香疗法干预，结果表明，芳香疗法可缓解病人的瘙痒，并可改变瘙痒相关的实验室参数。Bouya 等[48]的系统评价结果显示，芳香疗法能够减少血液透析病人焦虑、疲劳、瘙痒、动静脉瘘穿刺疼痛、睡眠质量、抑郁等透析相关并发症的发生。也有研究将鸵鸟油、薰衣草、薄荷油、茶树油涂抹于血液透析病人瘙痒部位或无动静脉内瘘的手臂侧，通过适当按摩，能够有效降低瘙痒程度[49-50]。芳香疗法是一种廉价、快速且有效的治疗方法，可作为一种补充疗法，缓解血液透析病人的瘙痒。目前，芳香疗法在国外发展、应用广泛，在我国临床护理实践中芳香疗法缺乏统一的使用规范和标准。因此，可借鉴国外成熟的干预方法，结合我国医疗文化背景，依据病人喜好实施芳香疗法，减轻病人瘙痒症状。

3.2.4 音乐疗法 音乐疗法是以音乐的实用性功能为基础，按照系统的治疗程序，应用音乐或音乐相关体验作为手段治疗疾病或促进身心健康的方法。Demirtas 等[51]对病人实施个体音乐疗法，64%的病人瘙痒程度有所改善，且音乐疗法对瘙痒的影响是多方面的，包括心理、认知和情感等，瘙痒减轻可能与转移注意力有关。也有研究在血液透析病人透析过程中现场进行萨克斯演奏，病人瘙痒、情绪状况均有所改变[52]。在大多数研究中，音乐疗法已经被证实可以有效缓解病人的疼痛症状，但将音乐疗法应用于缓解血液透析病人尿毒症瘙痒中的研究相对较少，尚未检索到国内关于音乐疗法缓解病人尿毒症瘙痒的研究。未来可结合五行音乐疗法对血液透析病人实施干预，实施音乐疗法时，应根据病人的个人需求，制定个性化的治疗方案。

3.2.5 中药浴疗法 该疗法属于中医外治法范畴，是中医药学的重要组成部分[53]。王占华等[54]采用滋阴润肤方进行全身药浴治疗尿毒症瘙痒，结果表明，中药浴疗法能够有效改善血液透析病人的皮肤瘙痒。Xue等[55]的研究也证实了中药浴疗法治疗尿毒症瘙痒具有良好的效果，可作为病人尿毒症瘙痒治疗的辅助疗法。也有研究通过Apriori 算法分析中药浴疗法治疗尿毒症瘙痒的主要中药组合，其中川芎和白蒺藜组合、大黄与白蒺藜组合、川芎的组合关联性最强，这些中草药组合具有潜在治疗尿毒症瘙痒的效果[56]。按照中医辨证施治的原则，根据不同的疾病，加入不同的药物进行治疗。因药物不经胃肠道破坏，可直接作用于皮肤，并通过皮肤渗透吸收进入血液。因此，与内服药相比，中药浴疗法具有见效快、舒适等优点，并且使用简单、价格低廉。目前，中药浴疗法治疗尿毒症瘙痒的最佳药浴方剂、剂量、频率、持续时间尚无统一的标准，且治疗尿毒症瘙痒的作用机制尚不明确。因此，未来还需更多高质量的研究进一步探究中药浴疗法治疗尿毒症瘙痒的最佳治疗方案，明确作用机制。

4 小结

尿毒症瘙痒是血液透析病人一种全身性的不适症状，由于病人自身疾病治疗的特殊性，瘙痒严重影响病人的情绪、睡眠质量和生活质量。然而，病人对尿毒症瘙痒的相关认知不足，且医护人员对病人瘙痒的相关评估的重视程度不足。因此，加强病人及医护人员对病人尿毒症瘙痒的重视及评估，并进行早期干预尤为重要。目前，关于血液透析病人尿毒症瘙痒的最佳治疗策略及评估工具尚未形成统一的规范，未来还需进一步研究，规范尿毒症瘙痒的治疗方案。