老年糖尿病视网膜病变病人报告结局研究进展

郭文梅，罗 羽，卞 薇，钟 竹

中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院，重庆 400038

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的一种严重微血管并发症[1]。1 型糖尿病病人和超过60%的2 型糖尿病病人在患糖尿病20 年后都会出现一定程度的DR[2-3]。病变初期，DR 病人大多无症状，一旦发展到严重的非增殖期和增殖期，可能会导致严重的视力丧失；糖尿病视网膜病变性黄斑水肿可导致集中性视力丧失[4-5]，DR 引起的视力损害会给病人的生活质量造成相当大的影响。研究显示，老年病人是焦虑、抑郁、睡眠障碍、血糖管理不佳、症状监测不及时及社会功能限制的高发人群[6-7]。目前，DR 治疗以视网膜激光光凝治疗、抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物治疗、激素治疗和手术治疗为主，但均存在病人生存质量低、满意度低、依从性不佳等局限性[8]。近年来，临床医生和研究人员更加重视糖尿病等慢性病老年病人的主观体验。为了客观、有效地了解病人的主观感受，越来越多的医护人员使用病人报告结局(the patient reported the outcome，PRO)作为干预工具评估DR 对病人生存质量的影响[9]。用于衡量护理结局的指标包括心理特异性、病人疾病认知、症状体验、治疗满意度和依从性[10]。运用PRO 评估老年DR 病人自我报告结局,对于监测血糖变化、监测视力活动迹象、了解病人心理负担、症状监测、提高老年病人社会满足感和幸福感具有重要作用。现通过对国内外研究应用现状进行阐述，从而为老年糖尿病视网膜病变PRO 的应用提供理论依据。

1 PRO 相关概念

PRO 概念源于20 世纪70 年代，是一个非常广泛的术语，是病人对症状负担、照护感受、治疗体验的一个直接反馈，不能被医护人员及照顾者提供的信息所替代[11]。PRO 包括症状、情感健康、社会关系、躯体功能,主要使用通用的健康相关生活质量问卷、实用程序和视觉功能问卷来评估。PRO 可以通过病人自述病史、问卷调查等方式全面促进病人对疾病的认识，从而提高治疗、护理的依从性。2002 年，国际药物经济与疗效研究协会、国际生存质量研究协会、欧洲生存质量评估协调处和美国食品药品监督管理局与健康相关生存质量工作组共同提出临床疗效评价方案应包括医务人员报告资料、实验室报告资料、护理人员报告资料和病人报告资料4 方面的内容[12]。PRO 包括症状、情感健康、社会关系、躯体功能,主要使用通用的健康相关生活质量问卷、实用程序和视觉功能问卷评估。

2 老年糖尿病视网膜病变PRO 测量工具

2.1 DR 症状相关量表——眼表疾病指数量表（Ocular Surface Disease Index，OSDI） 该量表是由Allergan 公司的结局研究小组开发，旨在提供与眼干燥病相一致的眼部刺激症状及其对视觉相关功能影响的快速评估[13]。DR 病人由于药物治疗及手术等诱因导致泪膜稳定性下降，眼干燥症高发。因此，OSDI 广泛用于DR 病人的眼表症状评估。该量表包括视功能、眼表症状、环境诱发因素3 个维度，共12 个条目。总量表Cronbach's α 系数为0.92，各维度Cronbach's α系数分别为0.88，0.92，0.78，量表重测信度为0.82，各维度重测信度为0.70，0.74，0.81，具有良好的区分度。OSDI 问 卷 的12 个 条 目 按0～4 分 评 分，0 分 表 示“没 有时间”，1 分表示“有时”，2 分表示“一半时间”，3 分表示“大多数时候”，4 分表示“所有时间”。根据公式计算OSDI 总分，总分=所有问题的答题总和×100/总答题数×4。该量表具有良好的信度、效度、敏感性和特异性。Nadeem 等[13]将OSDI 问卷用于136 例病人，进行DR 和眼干燥症相关关系的研究，结果表明，干眼症状和DR 的关联具有统计学意义（P=0.009）。

2.2 DR 生存质量相关量表

2.2.1 特异性量表

2.2.1.1 视网膜病依赖性生活质量量表（Retinopathy Dependent Quality of Life，RetDQoL） 旨在测量DR病人的个性化QoL，包含2 个普通概述项目和一个特定领域项目，普通概述第1 个项目(目前的生活质量)要求参与者完成陈述“总的来说，我目前的生活质量是:”，使用7 分制计分，从“优秀”（3 分）到“既不好也不差”（0 分）到“非常差”（-3 分）[14]。普通概述第2 个项目(视网膜病变特异性生活质量)询问生活质量如何受到糖尿病性眼睛问题的影响,如果我没有糖尿病性眼睛问题，我的生活质量将是：响应选项:“非常好”(3 分)、“好 得 多”(-2 分)、“更 好”(-1 分)、“相 同”(0 分)和“更差”(1 分)。特定领域项目涵盖不同生活领域的26 个条目。每个领域特定的条目一部分用于测量糖尿病眼睛问题对该领域的影响；另一部分是该生活领域对个人生活质量的重要性。将每个适用项目的影响和重要性评级相乘，以获得范围为-9～3 分的加权影响得分。通过将所有适用领域特定项目的加权影响分数相加，并将结果除以适用领域的数量，可以获得总分，即生活质量状况的平均加权影响（AWI）得分。RetDQoL 以一个开放式问题结束，该问题询问糖尿病性眼睛问题是否会以问卷中尚未涵盖的任何方式影响QoL。此量表通过允许参与者指出哪些条目不适用于他们来测量个体化的生活质量，不仅评价他们的状况(视网膜病或糖尿病)对生活各个方面的影响，也评价生活各个方面对他们生活质量的重要性。目前，该量表在DR 生活质量测评中应用比较广泛。Brose 等[15]纳入207 例德国DR 病人进行横断面研究，探讨视网膜病变相关生活质量问卷的心理测量学特征，结果显示，未加权影响和重要性评级的内部一致性很高。AWI 与视网膜病变特异性QoL 的相关性较其与普通QoL 的相关性更 强。Deswal 等[16]纳 入250 例 病 人，探 讨DR 对 印 度 糖尿病病人生活质量的影响。结果显示，病人生活质量较差，经济担忧较多，DR 对生活质量有负面影响。

2.2.1.2 视网膜病治疗满意度问卷（Retinopathy Treatment Satisfaction Questionnaire， RetTSQ）RetTSQ 是由英国学者开发，用于测量DR 治疗满意度的工具[17]，是以糖尿病治疗满意度调查问卷[19]为模型编制。由表示状态（RetTSQs)和表示变化（RetTSQc)两个版本[18-19]组成。变化版本衡量对DR 治疗满意度的变化，并与状态版本一起使用。包括13 个条目,每个条目评分7 分，得分为0(最不积极的选项，如非常不满意)～6 分(最积极的选项，如非常满意)，总分0～78 分，分数越高表示对治疗的满意度越高。该问卷由两个分量表组成，分别测量积极方面(7 个条目)和消极方面（6 个条目）。Ramu 等[20]验证了RetTSQ 在DR 病人中的信度和效度，其中总量表的Cronbach's α 系数为0.829，积极分量表的Cronbach's α 系数为0.783，消极分量表的Cronbach's α 为0.811。总量表各条目与总分相关系数为0.367～0.652。积极分量表各条目与总分相关系数为0.354～0.598，消极分量表各条目与总分相关系数为0.320～0.746。重测信度：所有条目的组内相关系数>0.8（0.855～0.998）。结构效度：规范拟合指数（normed fit index，NFI）=0.624,非规准适配度指数（tacker lewisindex，TLI）=0.551,比较拟合指数（comparative fitindex，CFI）=0.684,近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）为0.157(0.134，0.179)，χ2=220.945，RetTSQ 具 有 足 够 的心理测量特征，是一份可接受、可靠和有效的问卷。因此，被临床用作评估患有或不患有黄斑水肿的DR 病人治疗满意度的测评工具。Ramu 等[20]纳入100 例视网膜病变合并黄斑水肿病人，探讨玻璃体腔内注射地塞米松治疗糖尿病性黄斑水肿病人的健康相关生活质量、视觉功能和治疗满意度，结果发现与基线相比，出院时病人的RetTSQ 评分显著增加。

2.2.2 视力相关量表

2.2.2.1 视觉特异性功能量表（Vision - Specific Functioning Scale，VF-11） 该量表用于评估病人日常活动的难度，包含11 个条目[21]，运用Rasch 分析确定整体VF-11 评分是否有效和可靠，如果项目所需的视觉能力和病人的视觉能力之间的差异较大，参与者反应的概率较高[22]。使用个人和项目拟合残差统计评估内容的有效性，其中均值和标准差分别为0 和1，Cronbach's α 系数≥0.7 适合群体使用。由此产生的反应量表校准和个人测量以优势单位的对数表示，或以等级量表定位的对数表示。根据定义，这个尺度是线性的，尺度上的分数越高，表示视觉能力越好、项目难度越小。Garamendi 等[22]采用VF-11 对82 例马来西亚DR 病人进行研究，评估亚洲人群中DR 对视力特异性功能的影响。结果显示，视力特异性功能较差与DR独立相关(P<0.05)，患有DR 的人报告较少参与日常生活活动。该量表是对视觉部分特异性功能的监测，因此还有待进一步补充和验证。

2.2.2.2 美国国家眼科学会视觉功能问卷(National Eye Institute Visual Function Questionnaire，NEI-VFQ-25)

该问卷是一种视觉相关的QOL(VRQOL)测评工具，用于评估病人对其视觉功能和生活质量的感知，包括一般健康（1 个条目）、一般视觉（1 个条目）、眼部疼痛（2 个条目）、近距离活动困难（3 个条目）、远距离活动困难（3 个条目）、社会功能障碍（2 个条目）、心理健康（4 个条目）、角色困难（2 个条目）、对他人的依赖性（3 个条目）、色觉（2 个条目）和周边视觉（2 个条目）11个分量表，共25 个条目。分量表以0～100 分制评分，其中100 分表示最高的可能功能或最小的主观损伤。NEI-VFQ-25 的综合得分计算为所有项目的未加权平均 回 答[23]。Hanninen 等[24]研 究 发 现，DR 病 人 最 佳 矫 正视力与NEI-VFQ-25 综合评分和中心视力相关的子量表评分之间有很强的相关性。Garweg 等[25]采用NEI-VFQ-25 探讨阿柏西普治疗DR 合并黄斑水肿病人的视力相关生活质量，52 周内平均注射8.8 次阿柏西普，结果显示，基线时VFQ-25 总均分为70.12 分，第52 周时，NEIVFQ-25 总分较基线改善≥6.11 分；远距离活动困难、近距离活动困难的相应改善分别为11.37 分和7.33 分。目前，还需要2 型糖尿病病人的纵向数据和信息进一步评估这些发现的普遍性。

2.2.2.3 视觉障碍影响（Vision Impainment Questionnaire，IVI）问卷 IVI 问卷包括32 个项目，分为休闲与工作、消费者与社会互动、家庭与个人护理、流动性以及对视力丧失的情绪反应5 个领域。回答“完全没有”计0 分，“很 少”计1 分，“一 点 点”计2 分，“相 当 多”计3 分，“很多”计4 分，“因为视力不行”计5 分或“因为其他原因不做”计8 分。对“对视力丧失的情绪反应”域下的项目的反应：“完全没有”计0分，“很少”计1 分，“一点点时间”计2 分，“相当多的时间”计3 分，“很多时间”计4 分，“所有时间”计5 分或“因为其他原因不做”计8 分。IVI 问卷的总分和领域分数是评分介于0～5 分的项目的算术平均值。评分为8 分的项目不包括在最终平均分数中，而是单独进行分析[26]。总量表Cronbach's α 系数为0.96,重测信度为0.88，各条目与总分相关系数为0.45～0.76,且量表总分与视力呈正相关(r=0.31）［27］，且能较好地区分不同视力以及抗新生血管药物治疗前后病人活动障碍的差异［28］。Lamoureux 等[29]采用横断面研究对319 例视力受损者活动障碍的决定因素进行测量，结果显示，远视力、躯体和精神健康方面对病人活动障碍的影响最为重要。提示视力受损病人的干预不仅应着眼于视力康复，还需注重精神和躯体健康。视力障碍的影响调查问卷虽已被证明是有效和可靠的，但尚未被用来衡量一般人群中特定眼病参与限制的影响，还需进一步验证和补充。

3 基于电子设备的老年糖尿病视网膜病变病人的PRO 系统

基于电子设备的病人报告结局系统(ePRO)是以电子化的方式采集PRO 问卷/量表数据。目前，ePRO最常用的两种电子化采集方式是电脑/智能手机和电话，其中计算机自适应测试(computerized adaptive testing，CAT)是近年来发展起来的一种新的测验形式。这种测验以项目反应理论为基础，以计算机技术为手段，在题库建设、选题策略等方面形成了一套理论和方法。测验过程中不仅能呈现题目，输入答案、自动评分、得出结果，而且根据被试者对试题的不同回答，能自动选择最适宜的试题让被试者回答，最终达到对被试者能力作出最恰当的估计。Lamoureux 等[29]构建了包括DR 在内的13 种眼科疾病计算机自适应测试技术的Eye-tem bank PRO 系统。其中DR 构建程序如下：①系统综述现有DR 的PRO 测评工具；②结合测评工具条目池和质性研究结果构建条目库；③现场调查对测评工具进行测试和校准；④基于Rasch 模型进行心理测量学分析；⑤将所有条目整合到计算机自适应测试系5.信效度检验；⑥交互式平台的开发并实施评估和报告。目前，该团队基于现有的DR 测评工具、质性研究结果收集了7 个生存质量领域中1 165 个特异条目[30-31]，经过3 次分类和筛选后，在生活质量的9 个领域(视觉症状、眼表面症状、活动的限制、流动性、情感方面、健康问题、社会认知、便利性、经济方面）经过8 次认知访谈，对条目进行修正，最终形成314 个条目，并整合到计算机自适应测试系统。目前，未见其心理测量学验证报道，后期可以将其本土化并做心理测量学的验证。

4 总结与展望

目前,我国对DR 病人PRO 的研究尚处于初步探索阶段。临床上虽然有可用的PRO 测评工具，但是还存在一定问题：①测评工具缺少完整的心理测量学特性，目前应用的是项目经典理论，近年来国际公认Rasch 模型检验更为客观、有效，因此未来应该结合Rasch 模型检验量表信效度。②国内缺乏基于电子设备的DR 病人PRO 测评系统；③虽然国内很多学者对经过翻译调试后的DR 视力相关量表进行检验、科学考评，但有些研究存在样本量小、地区局限、效度考评缺乏对比标准等问题，故是否适用于国人还有待商榷；④缺乏特异性强的DR 量表，比如评估DR 症状评估量表，后期可基于糖尿病症状量表（Diabetes Symptom Check List-Revised,DSC-R），结合眼部症状开发DR症状评估量表。因此，未来研究者应该探索适用于我国文化背景的老年DR 病人PRO 测评量表，并且对量表进行Rasch 模型分析，探索心理测量学属性，包括项目库和计算机辅助测试，还可结合互联网+模式，如微信应用小程序、PDA、APP 以及网页等收集病人健康信息并构建大数据库，对病人进行筛选、预警、干预管理、了解病人结局报告状况，从而为精准制定我国老年DR 病人症状管理、干预措施以及疗效评价的PRO 测评工具提供科学依据。