三阴性乳腺癌的超声诊断研究进展

刘莹 天津市蓟州区人民医院超声科 （天津 301900）

内容提要： 三阴性乳腺癌是乳腺癌的特殊类型，属于乳腺癌的亚型之一，该疾病的临床特征、生物学特性具有独特性，所以其已经成为近年来乳腺癌领域关注和研究的重点问题之一。该疾病发生后会对患者的生理、心理健康、生存质量，甚至生命安全造成严重的负面影响，因此对该疾病进行有效诊断对改善其生存质量和临床预后至关重要。超声技术价格低廉，能够重复检查，安全性高且具有易获得性特点，患者对其耐受度和接受度较高，并且该种检查诊断方法无辐射性，现已成为乳腺癌检查诊断的重要影像学检查方法之一。本文通过介绍三阴性乳腺癌相关信息，并对其二维超声、彩色超声、超声造影、超声弹性成像和超声光散射图像的检查特征进行比较分析，为该疾病临床检出率的提升以及患者生存质量的改善提供重要参考。

乳腺癌是临床常见恶性肿瘤之一，是女性群体最常见恶性肿瘤，对其身心健康均有严重的不良影响。根据相关报道显示全球范围内乳腺癌新发病例达到165万以上，在所有肿瘤中占比高达1/4，据估计每年因乳腺癌发病致死的女性达到40余万，在肿瘤致死患者中占比约为14%，在全球范围内肿瘤所致女性病死率疾病中位居第一[1-3]。数据显示，乳腺癌发病率不断上升，且乳腺癌发病年龄集中在35～49岁。以分子分型为依据乳腺癌的亚型共5种，即luminalA型和B型、基底细胞样型、人表皮生长因子受体（HER）-2过表达型、正常细胞样型，其中基底细胞样型乳腺癌中三阴性乳腺癌占比在50%～85%，在乳腺癌类型中占比约为10%～27%[4]。三阴性乳腺癌在年轻女性中发病率较高，特点包括侵袭性高、异质性高，且具有较高的转移率、复发率和病死率，患者临床预后较差，恶性风险高，目前尚无有效特异性靶点治疗方法，其两年、五年和十年生存率相比非三阴性乳腺癌明显更低，故需要早发现、早诊断和早治疗。现阶段该疾病的辅助影像学检查以超声、X线和磁共振为主，不同方法的优劣势不同，本文主要针对超声方法进行综述。

1.三阴性乳腺癌的概念、临床及病理特点

1.1 概念

三阴性乳腺癌指的是孕激素受体（PR）、雌激素受体（ER）阴性，HER-2非过表达的一种乳腺癌亚型，与基底样型乳腺癌具有较高相似性，多在正常乳腺癌肌上皮细胞或基底细胞中表达，通常ER阴性或有低表达表现，同时HER-2非过表达[5]。大部分基底样型乳腺癌属于三阴性乳腺癌，而三阴性乳腺癌中约有80%也属于基底样型乳腺癌，但三阴性乳腺癌属于免疫组化结果，基底样型属于基因微阵列结果，故基底样型免疫组化结果中非三阴性乳腺癌占比在18%～40%左右，基底样型中约有20%可有ER表达或HER-2过表达。三阴性乳腺癌与基底样型乳腺癌的发生都和BRCA1基因有关，该基因是乳腺癌重要易感基因之一，约有3/4的肿瘤发生在有该项基因突变情况的患者中[6]。现阶段三阴性乳腺癌主要指的大部分基底样型乳腺癌和正常乳腺样型乳腺癌。

1.2 临床特点

三阴性乳腺癌在侵袭性乳腺癌中占比约为15%，肿瘤体积较大，肺部和脑组织等远处转移风险高，患者临床预后较差。大部分患者开展HER-2靶点生物治疗或内分泌治疗无效，少数患者对于相关化疗有一定敏感性，故目前该领域关注的重点问题在于寻找有效的三阴性乳腺癌治疗位点。

1.3 病理特点

三阴性乳腺癌多为浸润性导管癌，肿瘤组织学分级较高，其中Ⅲ级浸润性导管癌占比较多。该疾病的主要病理特点包括，其多为没有特殊类型且分级较高的浸润性导管癌，有较为光滑的边缘，肿瘤中心可见瘢痕样纤维区，周围淋巴细胞浸润，高核分裂象、化生性癌[7]。

2.三阴性乳腺癌的二维超声表现

三阴性乳腺癌进行二维超声检查后，其图像可将肿块大小、边缘边界、肿块形态、晕环、内部及后方回声情况、微钙化、腋窝淋巴结等情况进行显示。

三阴性乳腺癌肿块体积通常较大，在二维超声影响中三阴性乳腺癌多可见2cm以上肿块，肿块体积较大的原因可能和肿块被检测出的时间有关，由于该疾病早期缺乏典型症状，且肿块生长的速度相对较快，因此在发现肿块时其体积已经进展到偏大的状态[8]。

三阴性乳腺癌的形态多比较规则，但其中微小分叶状是一项重要的声像图鉴别特征。很多研究结果显示二维超声检查三阴性乳腺癌多可见规则形态的椭圆形肿块，但也有研究发现三阴性乳腺癌出现微小分叶状不规则形态，仅有少数患者可在声像图中成圆形或椭圆形形态，因此对三阴性乳腺癌进行诊断时应对其形态瑰色微小分叶状肿块加以重视。

三阴性乳腺癌肿块边缘征象多用于肿块良恶性的鉴别诊断中，根据多项研究显示三阴性乳腺癌患者肿块边缘呈无毛刺征，仅有少数三阴性乳腺癌可见光整的边缘[9,10]。边缘光整征象的原因可能与特殊类型病理肿块的推挤式生长方式有关，而比较多见的边缘毛刺征则可能与癌组织浸润式生长于周围组织有关，也包括非特殊浸润性乳腺癌。所以三阴性乳腺癌肿块边缘评估尚无统一标准。

三阴性乳腺癌虽然是一种恶性肿瘤，但仍有较为清晰的肿块边界，可与周围的正常组织进行区别。原因可能与该疾病属于恶性肿瘤有关，肿瘤组织快速生长时其有少量纤维组织，肿瘤细胞均匀分布，和周围组织有较大的声阻抗差，产生的反射波更加强烈，因此肿块有清晰边界。

三阴性乳腺癌肿块晕环的产生属于受周围组织炎性反应或炎症组织等影响而出现的病理学行为宏观表现，周边高回声晕是该疾病向周围组织产生浸润生长的一种表现。相关研究调查显示相比HER-2阳性患者，三阴性乳腺癌肿块高回声晕并不多见，晕环出现率较低，因此检查时发现高回声晕低回声肿块需考虑三阴性乳腺癌[11]。

三阴性乳腺癌肿块与脂肪和乳腺腺体相比，其内部回声多可见低回声，出现低回声的原因可能是三阴性乳腺癌变性风险和坏死风险较高等有关。

三阴性乳腺癌肿块的后方回声表现，级别较高、高度细胞局限性肿瘤的透射传输性更强，因此该疾病肿块后方回声多为增强表现。但也有研究发现该疾病有后方回声衰减等表现，故其认为这种表现与肿块的大小之间存在一定相关性[12]。由此可见关于三阴性乳腺癌肿块后方回声的评估上无统一标准。

三阴性乳腺癌肿块微钙化表现，微钙化指的是直径在0.2～0.5mm的点状强回声且多无后方声影，可见簇状分布，微钙化的出现与肿瘤组织坏死后有沉积钙盐等有关。

三阴性乳腺癌的肿块一般发现较晚，因此发现肿块时多合并淋巴结转移，有研究发现三阴性乳腺癌腋窝淋巴结转移风险相比非三阴性乳腺癌更高。这可能与该疾病腺体分化程度差，存在强侵袭能力的肿瘤细胞经转移对远处组织进行侵袭等有关。

3.三阴性乳腺癌的彩超诊断

血管表皮生长因子受体具有促血管生成的作用，三阴性乳腺癌肿块中存在的血管表皮生长因子受体表达水平相对较高，故肿块有丰富的微血管。以Alder血流分级标准对肿块血流供应进行观察评估，其中无血流信号为0级；有1～2个点状血流信号且血流较少为1级；有3～4个点状血流信号或1条清晰且长度与肿块半径相近的血管为2级；有4个以上点状血流信号且血流丰富，或1条清晰血管为3级。有研究结果显示三阴性乳腺癌肿块内血流分级以2级和3级为主，且患者血流最大峰值流速和阻力指数均较高，相比非三阴性乳腺癌有明显统计学差异，说明其与肿瘤恶性程度呈正相关性，即肿瘤恶性程度越高，其血流越丰富，阻力指数和速度也越高[13]。

4.三阴性乳腺癌的超声造影诊断

三阴性乳腺癌进行超声造影诊断可将肿块内微小血管进行清晰显示，在肿瘤良恶性的鉴别诊断中应用较多且效果良好。超声造影能够初步判断肿瘤良恶性质，联合超声造影的定量及定性研究能够有效提升恶性肿块检查阳性率。

5.三阴性乳腺癌的超声弹性成像诊断

超声弹性成像属于测量组织硬度的一种检测方法，对组织不同弹性硬度编码后，根据彩色对组织硬度进行对应评分，可鉴别组织病变良恶性质。有研究为三阴性乳腺癌患者进行声脉冲辐射力成像检查，结果显示超过90%的患者肿块弹性成像评分在4～5分之间，最高剪切波速均值在7m/s左右，提示该疾病和成像高弹性评分与剪切波速之间有一定相关性，因此超声弹性成像可作为三阴性乳腺癌高实用性辅助评估工具之一[14]。

6.三阴性乳腺癌超声光散射成像诊断

超声光散射成像技术通过对肿块总血红蛋白水平、氧饱和度和参数间的差异进行计算确定研究对象的大小、形状、生长方向、边缘及后方回声等超声和光学特征。有研究显示三阴性乳腺癌和非三阴性乳腺癌有相似表现，总血红蛋白水平均较高，氧饱和度偏低，属于恶性病灶特征，与良性病灶有明显区别，故可通过该技术降低三阴性乳腺癌临床误诊率。该疾病可对肿块代谢情况给予客观反映，在肿瘤性质鉴别中有良好的应用，但是其检查用时较长，费用高昂，因此临床中的应用较少。

7.三阴性乳腺癌新辅助化疗评估中超声的应用

目前三阴性乳腺癌仍无特效靶向治疗方法，仅对化学疗法有较高的敏感性。有研究针对三阴性乳腺癌患者进行多西他赛、吡柔比星联合环磷酰胺进行化疗后，开展超声检查对患者原发病灶、腋窝淋巴结转移灶的化疗效果进行评估，结果与病理评估结果有较高的一致性，可见超声是评价化疗效果的有效方法之一[15]。所以超声可对患者化疗后肿块大小、血流、边缘等声像图进行观察，用于辅助评估患者的临床化疗效果，对化疗方案的调整给予指导。

8.结束语

综上所述，三阴性乳腺癌的超声声像图中显示其体积多超过2cm，有清晰边界，肿块周围可见高回声晕，内部呈低回声且形态较为规则，以椭圆形常见，少数肿块可见微小分叶状，腋窝淋巴结转移风险较高，血流多有2～3级表现。但其边缘是否整齐光洁、内部微钙化情况以及后方回声情况等评估尚缺乏统一标准，需在今后开展相关研究。此外该疾病临床预后较差且有较高侵袭性，所以开展超声诊断时需要加以观察和鉴别，还可与超声造影或超声弹性成像等技术相结合进行多模态超声检查，熟悉该疾病超声征象，进而提升该疾病检出率，降低漏诊率或误诊率，实现该疾病的早发现、早诊断和早治疗，改善其生存质量。