中国老年社区获得性肺炎现状

李晓梅，史亮亮，张 瑶，吴 娟，慕 楠，焦海妮，郭建英

(1空军军医大学西京医院军人医疗中心，陕西 西安 710032；2陕西省人民医院泌尿外科，陕西 西安 710068)

2021年我国第七次全国人口普查报告显示，60岁及以上人口占18.70%，其中65岁及以上人口占13.50%，我国已进入轻度老龄化社会，老年人的健康问题日益突出。老年人随着年龄的增长各项机体功能下降，免疫力低下，易引起感染，其中老年肺炎是常见的感染, 也是导致老年人死亡的主要原因之一。社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在患者入院后于潜伏期内发病的肺炎，是下呼吸道感染的常见类型之一，全球发病率较高、危害较大，成人CAP的发病率随年龄增长而增加[1]。

1 流行病学

流行病学数据显示，2009—2014年全球CAP年平均增长率高达8.8%，2019年基于全球204个国家和地区数据的全球疾病负担研究报告显示，下呼吸道感染是引起伤残调整寿命年的第四大原因，其中在75岁以上老年人的伤残调整寿命年原因中排第六位[2]。有研究表明，我国65岁以上CAP患者占28.7%，老年人成为罹患CAP的重要人群[3]。一项基于中国城镇医疗保险数据库的回顾性分析表明[4]，每年我国CAP的总发病率为7.13/1 000；2010—2012年美国成人需住院治疗的CAP年发病率为2.48/1 000[5]；2008—2011年荷兰CAP年总发病率为2.95/1 000[6]；2009—2013年西班牙成人CAP年发病率为4.63/1 000[7]。与欧美国家相比，我国CAP处于较高发病水平。人群中男性发病率高于女性，且在成人中随着年龄的增长发病率升高，60岁以上老年人CAP的总发病率每年高达34.68/1 000。发病率呈现出较为明显的季节波动的特征，表现为春冬季高发，夏季低发；从地域上来看东北、华东地区是60岁以上老年CAP的高发地区。既往研究显示，CAP 患者病死率与年龄具有相关性，年龄越大则病死率相应增大[8]。根据世界卫生组织的数据，下呼吸道感染是全球主要的感染性死亡原因，占死亡人数的6.1%[9]。在亚太地区，CAP死亡率估计在1.1%～30.0%之间[10]。一项针对低收入国家CAP死亡率的研究表明，低收入国家的死亡率高于高收入国家[11]。根据治疗环境和疾病的严重程度，死亡率差异很大，但在大多数人群中，65岁以上患者的死亡率上升[12-13]。CAP的高发病率和高死亡率为地区带来了严重的居民健康问题和疾病经济负担。

2 病原体与耐药性

CAP常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、金黄色葡萄球菌、呼吸道病毒等。研究表明，亚太地区CAP的病原体中肺炎链球菌最常见，其次是肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体和肺炎支原体[10]。亚太地区的CAP病原体有独特的特征，即肺炎克雷伯菌的发病率高，存在特有的类鼻疽伯克霍尔德菌病原体。最近的国内研究报道显示，北京某院CAP病例的呼吸道病原体检出率前三位分别是肺炎链球菌、支原体和甲型流感病毒[14]。上海某院老年CAP患者的常见病原菌主要是革兰阴性杆菌(57.4%)，以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌为主；革兰阳性球菌(13.1%)以肺炎链球菌为主；同时检测到真菌、非典型致病菌及不明病原体[15]。福建沿海地区检测CAP感染的主要病原菌是肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，同时也检测到肺炎支原体和肺炎衣原体，最常见的两种病毒是A型流感病毒、人巨细胞病毒[16]。这说明我国CAP病原谱与其他地区存在不同，在经验性选择抗生素治疗时应了解当地病原谱。亚洲耐药性细菌监测网络在本世纪初对肺炎链球菌进行的监测研究显示，大约50%的菌株对红霉素有耐药性，而中国超过了70%[17]。一项关于前瞻性酮内酯泰利霉素耐药菌追踪和流行病学研究证实了东亚国家中肺炎链球菌的高耐药性。这项对40个国家进行的国际监测研究中发现，肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性在中国、日本和韩国最为严重，耐药率高达80%[18]。病原体的高耐药性给CAP的治疗带来困难和挑战。

3 诊断、治疗与护理

CAP的临床诊断标准有社区发病、肺炎相关临床表现、胸部影像学检查，符合症状并排除相关疾病外，可建立临床诊断[1]。门诊治疗的轻症CAP患者不需进行常规的病原学检查，严重的CAP患者可进行微生物检测，血培养、痰染色、痰培养以及军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检测等。目前CAP的微生物诊断基于呼吸样本或血液培养，传统诊断方法的主要问题是产量低，周转时间长(通常为48～72 h)，而且以前使用抗生素会影响微生物诊断结果[19-20]。随着科学技术的发展，CAP的诊断逐渐发展为分子微生物诊断，有助于识别特定的病原体或区分细菌和病毒感染，并提供有关抗生素敏感的信息，检测抗生素治疗的反应，评估预后，协助抗菌药物管理，为疾病检测提供信息。由于多重耐药性病原体的增长速度加快，以及新病原体的出现，CAP的病原体检测成为肺炎临床管理的重要问题，常规微生物检测与分子检测相结合，将改善CAP的微生物诊断，从而提高临床管理水平，缩短抗生素治疗时间，有针对性地选择抗生素，有效降低病情[21]。对于CAP的治疗原则，参考各领域得分较高、整体印象较好的3部指南[22]，根据常用评价CAP严重程度指标评估老年CAP选择合适的抗感染药物，同时应考虑共病和多药，选择药物种类、调整药物剂量和给药间隔[23]。关于CAP的治疗依然有很多问题亟待解决，目前的治疗方案包括抗感染治疗、氧疗、糖皮质激素应用等，激素可能导致多系统不良反应，抗生素需考虑抗菌谱覆盖及耐药问题[24]。我国对CAP的治疗具有中医辨证的特色优势，中医药治疗CAP具有明确的疗效，在应对抗生素滥用及耐药上有优势，可降低死亡率及再住院率[25]。也有文献指出，依据张仲景“虚劳”理论，对高龄老年肺炎患者采取抗生素联合中药或中成药治疗策略，形成了新的临床应用格局[26]。对于老年CAP患者的护理，有研究表明“一病一品”的护理模式，能提高患者治疗的依从性，加快临床症状的改善，提高护理满意度[27]。也有研究表明，优质护理不仅能够帮助老年CAP患者恢复健康、促进健康，同时也对医生的工作有一定的辅助作用[28]。系统化护理服务对老年 CAP 有良好的护理效果，明显提升了治疗依从性和护理满意率，值得在临床推广使用[29]。

4 危险因素与预防

老年患者由于年龄增长、免疫力退化、严重的基础慢性病等原因，CAP的发生率更高，而且老年患者的感染严重程度与并发症有关，预后更差。降低老年CAP发病率和死亡率是我国进入老龄化社会面临的一个重要挑战。以往研究表明，我国CAP发病率高与以下几个方面有关：①CAP疫苗接种不广泛。在许多西方国家，流感和肺炎链球菌疫苗已纳入国家免疫计划，接种率明显高于我国，而我国的该类疫苗没有纳入国家免疫计划，导致我国疫苗接种率低，对老年群体的保护不足[30]。②空气污染严重。生态环境部发布的《中国环境状况公报》显示，2016年只有24.9%的城市认为空气质量合格或可接受[31]，《2020中国生态环境状况公报》显示全国59.9%的城市环境空气质量达标，主要污染物排放总量大幅减少，但是总体上仍未摆脱“气象影响型”，生态环境保护工作仍然任重道远[32]。有研究表明，长期暴露于PM2.5等较高水平的环境污染物与CAP的发病率和住院率显著相关[33]。③中国人口密度大可能导致人群肺炎发病率相对较高[34]。此外，中西方在求医行为上可能存在差异，气候、人口结构和医疗体系等其他因素的差异也可能导致不同国家的CAP发病率不同。因此中国需制定有效的疫苗接种策略，特别是针对老年高危人群，疫苗的使用可预防2/3以上的肺炎链球菌肺炎患者感染，流感疫苗的接种也可间接预防CAP的发病。专家结合我国实际情况和多国接种指南策略，提出我国老年人疫苗接种建议[35]，我国批准用于老年人的肺炎链球菌疫苗为PPSV23(也称PPV23)，建议60岁以上老年人基础接种1剂，存在严重肺炎链球菌感染高危因素且首次接种已超过5年者，建议再接种一次，一般不建议第二次接种后再接种。我国批准上市的流感疫苗均为TIV，60岁以上老年人每年流感流行季节前接种一剂TIV，因流感病毒易发生变异，需每年接种才可能获得较好的保护作用。CAP的发病率呈现明显的季节性波动，因此老年人春季和冬季要做好卫生保健措施，在空气污染严重的天气减少出门，同时要做好健康宣传，从身体上和心理上加强健康的重要性，预防和减少CAP的发生。

5 展望

CAP是全球性的公共卫生问题，对于步入老龄化社会的我国来说，其较高的发病率及死亡率，造成沉重的社会健康和经济负担。大量的证据表明CAP的高发病率和高死亡率，通常与高龄和共病有关。CAP的微生物诊断有助于识别病原体，抗生素联合辅助治疗仍然是CAP治疗的重要部分，合理优质的护理也为CAP的治疗带来积极作用。目前疫苗接种是CAP预防的有效措施，同时应对老年人加强健康宣传，初步了解疫苗预防CAP的重要性和必要性。探究CAP的流行病学特征、危险因素、治疗预防等内容，为有效控制高危人群的CAP发病率和死亡率提供科学依据。