对终末期肾病采取腹膜透析与血液透析治疗的研究进展

杜彭 天津市第四中心医院肾内科 （天津 300140）

内容提要： 慢性肾脏病向终末阶段逐渐进展即为终末期肾病（ESRD），目前主要采取透析治疗以维持生命。腹膜透析（PD）与血液透析（HD）各有优缺点，例如与PD相比，HD更加充分，但不适用于伴随出血性疾病、严重血管病变或心脏疾病者。透析技术的不断发展与成熟使终末期肾病患者的生存期逐渐延长，但透析治疗仍会引起诸多并发症，导致透析患者仍有较高的病死率。现从万方、中国知网等数据库中查阅大量资料，将HD与PD治疗ESRD的研究进展综述如下。

目前全球范围内ESRD患者数量持续增长，资料称[1]我国有10.8%为慢性肾脏病（CKD）患者，其中向ESRD进展者约为1%。肾移植、PD及HD为ESRD主要替代疗法，其中肾移植最为理想，但受限于患者自身经济水平与肾源不足等因素而无法推广，透析治疗为目前主要选择。HD与PD各有优势，其中PD被提倡作为ESRD的首选疗法，因其对残余肾功能的保护作用较为突出。但随着PD时间不断延长，其透析充分性与腹膜功能也会随之下降，长期开展单一的PD难以充分清除液体与溶质，而增加透析液剂量可增强效果，但是会引起腹膜功能衰竭或纤维化而导致残余肾功能丢失等。基于此，临床逐渐采取HD联合PD（PHD）的方式，兼具PD与HD的优势，不仅可将患者临床症状有效减轻，还可改善预后，并提高生存质量。本文先分析HD与PD的应用情况，再综述PHD治疗ESRD的应用情况。

1.HD与PD

1.1 HD

HD与PD均为经由半透膜将体内多余水分、代谢废物清除并维持酸碱平衡与水电解质平衡的方法，目前我国HD患者数量占86.04%，PD患者占13.96%。HD使用的透析器主要由中空纤维组成，透析溶液接近于身体浓度，对半透膜原理予以利用，经扩散后将各种多余的代谢废物或有害物质及过多的电解质等向体外移出。研究称[2]HD患者普遍存在容量超负荷，增加外周血管阻力与心脏输出量，诱发高血压后引起左心室肥厚，增加病死率，因此需要采取系列新技术以评估容量状态，但需要大样本、长期随机对照实验以验证，并辅助延长HD时间与限制钠摄入，有利于维持容量平衡并达到理想的干体重。谷常虹等[3]对42例糖尿病肾病行HD治疗，发现提前开展HD可将糖尿病肾病向ESRD的进展速度减缓并减少并发症；董晶莹等[4]对老年ESRD患者分别采取HD与PD治疗，结果显示二者疗效相当，但PD在减少系统性炎症反应与维持营养状况方面更有利。可见HD虽然治疗ESRD有一定效果，但整体疗效还是不及PD。

1.2 PD

聂晨等[5]比较ESRD患者分别采取HD与PD治疗的医疗费用，发现PD的直接医疗费用比HD更低。近年来临床推广自动腹膜透析技术，患者只需每日管理管路，操作更加简易，且有确切疗效。但目前国内多使用国外进口的自动腹膜透析机，价格昂贵，不符合我国国情。基于此我国研发出国产杰瑞自动腹膜透析机，气压驱动原理设计先进，且性能指标、结构与进口机器一致。赵慧萍等[6]对维持性PD患者使用杰瑞自动腹膜透析机，结果发现其达到主要与次要有效性评价指标，且符合安全性评价指标标准，证实其安全性与有效性与Baxter腹膜透析机相当。赖汝楠等[7]设计一款智能腹膜透析机，主要面向社区与家庭，可实现智能化控制，将人为操作减少以降低感染风险，还能实现PD远程会诊，不仅可满足广大尿毒症患者需求，而且还可将国外品牌垄断现象打破，促进我国医疗器械的发展。中国医师协会肾脏内科医师分会等编制《自动化腹膜透析中国专家共识》[8]，其中提到自动化腹膜透也会引起并发症，如腹透液引出有腹痛症状、透析管移位或网膜包裹、透析充分性不达标、气腹、腹膜炎等，还需临床深入研究并不断更新，以最大限度规避上述并发症。

目前临床充分证实PD治疗ESRD的整体疗效优于HD。卓建钦[9]的研究结果显示与HD相比，PD对ESRD患者心脏功能与结构的影响更小，这可能关联于HD会损伤残余肾功能并引起贫血、血流动力学与血压不稳定等因素，因此PD是更理想的透析方式。靳敬伟等[10]认为与HD相比，PD治疗 ESRD的总体疗效更显著，突出表现在残余肾功能的保护、血糖与血压控制及生活质量改善方面。可能关联于PD的透析膜主要为腹膜，可分离腹腔内的血液与注入的透析液，有利于清除毒素，将内环境稳定且操作简易，不会明显影响血流动力学，且超滤时连续与缓慢，可将大中分子物质更好去除，为残余肾功能提供更好保护。贺丽娟等[11]选取173例持续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者作为研究对象，以转铁蛋白饱和度20%为界分组，结果显示≥20%组的1年生存率为97.22%，3年累积生存率为94.22%，高于＜20%组83.94%与78.83%，且铁代谢异常危险因素可能为前白蛋白、Hb、年龄等。朱雪丽等[12]选取200例ESRD患者，分别开展HD与PD治疗，结果显示PD组疗效更好，且炎症因子水平、血脂及氧化应激水平改善更明显，与刘爱英等[13]的结果一致。原因在于HD虽然可对机体钙磷代谢紊乱予以维持，将营养不良与贫血状态改善，稳定血流动力学，但无法有效改善血脂。而PD的半渗透膜为腹膜，可利用浓度梯度差持续更换，将毒素与废物更好清除，将血脂代谢紊乱纠正，将机体中分子物质清除的同时调节与抑制炎症因子与氧化应激指标。但临床实践表明PD时间延长后效果会下降，还会对机体糖脂代谢产生影响，且因透析不充分而出现系列症状，因此临床开始采取PHD治疗模式。

2.PHD的研究进展

2.1 PHD的适应症

PHD治疗模式由日本于上世纪90年代引进，国家肾脏基金会-透析结果质量倡议推荐其适应证为每周肌酐清除率（WCC）在60L/1.73m2。HD进行1次的肌酐清除率等同于PD2～3次，因此对于没有达到WCC标准者可在PD基础上将HD次数增加。接受长期PD治疗者若残余肾功能丢失导致效果不佳，若要将PD透析剂量增加，则可将PHD作为过渡期疗法，便于后续开展肾移植或转HD治疗。对于已经将透析量增加但溶质仍然清除不足者也需实施PHD治疗。PD最常见的死亡原因为超滤衰竭，最常见的退出原因为透析不充分，因此对生物不相容透析液导致的腹膜功能衰竭或腹膜纤维化者也要尽早实施PHD治疗。PHD既将PD居家治疗的便利性保留下来，也将HD治疗次数增加，确保透析充分性。此外，对于住址偏远无法频繁往返医院、行动不便及高龄患者而言，PHD将原有治疗习惯最大限度保留。张席军等[14]选取100例ESRD患者均实施不低于3个月的透析治疗，结果发现HD组2例转换成PD，5例需肾移植，死亡41例；PD组5例转成HD，4例需肾移植，死亡37例；多因素回归分析发现HD生存率主要影响因素为CCI值≥5、糖尿病肾病及≥80岁，PD的影响因素为为前白蛋白＞30g/L、血浆白蛋白＜35g/L及≥80岁，故而推荐对高龄患者实施PHD治疗。

2.2 PHD的主要优势

PHD治疗模式的主要优势在于以下几点：其一，可将腹膜超滤功能减退延缓。长期PD腹膜转运异常主要指超滤衰竭，第1年发生率为2.6%，第2年为9.5%，第6年超过30%。PD患者若腹膜长期在高渗葡萄糖透析液中暴露会加速超滤功能衰退，导致腹膜硬化症风险增加，而PHD可有效规避此缺陷。其二，PHD可对容量平衡予以调节。慢性液体超负荷密切关联于透析治疗患者心血管疾病发生风险与致死率。PD患者残余肾功能丧失后液体超负荷更易发生，基于容量控制层面，PD对残余肾功能的依赖程度高于HD，而每次开展HD治疗时PHD均能将过量液体清除，且PHD可将HD治疗频率降低，对于血流动力学缺乏稳定性的患者而言更加适用。透析患者并发症中以心血管疾病最严重，透析液体超负荷为主要原因，而PD向PHD转换可对心血管疾病予以有效预防，进而将心肾功能与血压水平有效改善与调节。其三，PHD还可对机体营养状况予以有效改善，因长期丢失蛋白、慢性疾病消耗及摄入量下降等因素，透析患者多数存在营养不良与贫血症状，而PHD可将透析充分性与蛋白摄入量增加，进而将营养状况改善。其四，与PD相比，PHD的并发症发生风险更低。

2.3 PHD的应用情况

常规而言PHD治疗1周即可，其中PD为5～6d，HD为1d且4h/次，透析器使用高通量膜。顾怡钰等[15]认为将PD充分性提升有利于将心室重构延缓，对心脏功能的维持具有重要意义。鲁乃红等[16]认为PHD可有效提高PD透析的充分性，进而改善机体营养状态，其选取80例PD不充分的ESRD患者，结果显示营养良好率从31.25%提升至63.75%，且甲状旁腺激素从（363.75±36.58）ng/L降低至（188.47±18.63）ng/L，Kt/V从（1.51±0.12）提升至（1.93±0.15），血白蛋白水平从（37.07±3.28）g/L提升至（40.89±4.02）g/L，血磷、肌酐等指标则明显下降，尿量、血压及每周EPO用量也显著降低，HD的并发症从17.5%降低至2.5%。赵静瑜等[17]选取50例老年ESRD患者，分别实施HD、PD及PHD，结果显示PHD组心功能改善更明显，肾衰竭也得以明显延缓，并发症显著降低，可见PHD更有利于提高生存率并延缓疾病进展。曾颖等[18]选取43例容量负荷增加且透析不充分的PD患者实施PHD治疗，结果显示患者营养状况与贫血症状得以明显改善，且有效保护心脏功能与结构及腹膜；刘欢等[19]选取97例尿毒症患者，分别开展PD与PHD治疗，结果显示PHD组患者营养状况、心肾功能得以明显改善，透析并发症也显著下降。PHD还有利于改善透析患者生活质量，陈敬涵[20]选取64例PD改PHD治疗者，显示SF-36生活质量评分明显提升，但目前大样本高质量的研究报道较少。此外，与PD相比，PHD的腹膜炎发生风险很低，可能关联于PHD治疗会减少PD操作次数，改善微炎症状态与营养状态后将机体免疫功能增强，但在PHD治疗期间仍要密切关注患者残余肾功能的变化。

3.结论与展望

HD与PD治疗ESRD各有其优缺点，但PHD可对单一透析技术的缺陷予以弥补并为残余肾功能提供保护。临床还需开展深入研究以明确PHD的应用时机，并探讨在HD治疗但容量管理能力差及新发ESRD患者中的应用价值。PHD可作为PD患者转为HD或等待肾移植的桥梁，但PHD的医保问题亟待解决。此外，还要了解PHD治疗期间患者的真实感受比如身心舒适度，以适应生物-心理-社会的新型医学模式。