基于数据挖掘技术探究老年脑小血管病患者中医证候规律※

李 涛,刘江枫,陈 塬,郭 琰,武 飒,许 瑞,卫 治,李宝玲

(1.山西省中医院,山西 太原 030012;2.山西省长治市中医研究所附属医院,山西 长治 046000;3.河南省郑州市中医院,河南 郑州 450007)

脑小血管病指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉导致的一系列临床、影像、病理综合征。该病临床表现复杂多样,包括脑卒中、认知功能障碍、情感障碍、总体功能下降等[1],影像学表现为腔隙性脑梗死、脑白质改变、血管周围间隙扩大、微梗死和微出血[2-3]。与大血管病导致的明显临床症状相比,脑小血管病起病隐匿。60岁以上人群脑小血管病卒中率随年龄增长逐渐升高,70岁以上人群脑小血管病的发病率高达80%以上,约为大血管病的5倍[4-5]。因此,脑小血管病已经成为国际脑卒中及国内脑血管病研究的重点[6-8]。

证候是疾病发生和演变过程中某一阶段病理本质的反映,以一组相关的症状和体质为依据,不同程度地揭示出患者当前的病机[9]。证候要素是组成证候的内涵独立且最小的属性概念,诊断依据是症状的临床特征,包括症状的部位、症状所属脏腑的功能、症状的性质和症状的加重缓解因素,证候要素包括病位要素与病性要素[10-11]。本研究采用因子分析及聚类分析进行数据挖掘,探讨老年脑小血管病患者的中医证候规律。

1 临床资料

1.1 病例来源 本研究选择的老年脑小血管病患者95例,来源于2019年1月至2020年12月山西省中医院老年病科门诊及病房。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准参照《中国脑小血管病诊治共识》中的诊断标准[2]。②中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》中的诊断标准[12]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄≥50岁,性别不限;意识清楚,视觉、听觉功能正常,可配合完成相关测评。

1.4 排除标准 因脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑卒中者;因风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤引起脑栓塞者;有严重原发性疾病,不能依从研究方案者。

2 研究方法

2.1 中医四诊信息采集 课题组统一制定中医四诊信息采集表,包含中医症状64个变量,舌象20个变量(舌质12个,舌苔8个),脉象10个变量。本研究属于横断面调查,调查方式采用问答式。研究前对调查人员进行培训,以减少调查人员偏倚,确保资料的一致性和真实性。调查人员根据采集表内容进行一对一询问,并将结果如实填入采集表,让患者签名确认。

2.2 数据管理 使用Epidata 3.1软件建立数据库,数据采用双人双机独立录入,合库后对数据进行核查,保证数据的准确性。

2.3 统计学方法 应用IBM SPSS 20.0统计软件处理数据。临床一般资料中,采用均值、标准差描述定量资料,采用频数、百分率或构成比描述定性资料。采用因子分析寻找疾病的常见证候要素,结合专家意见,确定常见证候要素及分布、组合特点。将因子分析得到的公因子得分作为变量进行聚类分析。

3 结果

3.1 一般资料 本研究共纳入老年脑小血管病患者95例,男45例(47.37%),女50例(52.63%);平均年龄(66.47±8.89)岁;汉族93例(97.89%),其他民族两例(2.11%);职业以公务员及农民为主,均为21例(22.11%);婚姻状况以已婚为主,为87例(91.58%);既往史:高血压病57例(60.00%),2型糖尿病27例(28.42%),高脂血症27例(28.42%),脑血管病14例(14.74%),冠心病7例(7.37%),周围血管病1例(1.05%);影像学表现:腔隙性脑梗死49例(51.58%),脑出血1例(1.05%),皮质下白质病变53例(55.79%),脑微梗死34例(35.79%)。

3.2 中医四诊信息总体频次分布

(1)中医症状频次分布 本研究纳入的64个中医症状变量中出现频率大于20%的症状有45个,频率由高到低依次为头晕、视物模糊、目涩、腰膝酸软/痛、口渴、口苦、夜尿频多、自汗、麻木、乏力、肢倦身重、头痛、气短、头重如裹、齿摇、口黏腻、神疲、急躁易怒、胸闷、失眠、耳鸣、咳笑时遗尿、小便清长、善太息、面红、心悸、肢体疼痛、尿后余沥、面色萎黄、多梦、腹胀、口唇紫暗、五心烦热、形体肥胖、畏寒肢冷、面色晦暗、潮热盗汗、小便短赤、胸胁胀痛、尿急、肢体笨拙、便秘、纳呆、口臭、咯痰。

(2)中医舌象频次分布 本研究纳入的20个舌象变量(舌质12个,舌苔8个)中出现频率大于15%的舌象有9个,频率由高到低依次为苔腻、苔白、舌暗、舌红、苔黄、苔薄、舌淡、舌瘀斑/瘀点、舌淡红。

(3)中医脉象频次分布 本研究纳入的10个脉象变量中出现频率大于15%的脉象共有4个,频率由高到低依次为脉弦、脉细、脉缓、脉滑。

3.3 证候要素提取 根据95例患者的四诊信息频次分析,选取出现频率20%以上的45个中医症状变量,出现频率15%以上的9个舌象变量,出现频率15%以上的4个脉象变量,共58个变量进行因子分析。结果显示,检验变量间偏相关性的KMO检验统计量为0.552,说明变量间存在偏相关,可做因子分析。Bartlett球形检验近似卡方为2 818.430(P＜0.01),可知各变量间具有较强的相关性,拒绝各变量独立性的假说,适于因子分析。结合公因子的特征根和方差累积贡献率(扫描文章标题处二维码查看),特征根大于1的公因子有19个,累积方差贡献率达73.647%,经旋转后,19个特征根均大于1,方差累积贡献率仍为73.647%,故选用19个公因子。选取因子载荷大于0.3的症状、舌象、脉象作为主要症状,组成19个公因子(用F表示),根据每个公因子包含的症状,参考《中医诊断学》[9]、《中医内科学》[13]的相关内容,对各个公因子代表的证候要素及病位进行判断,具体见表1。

3.4 证候要素分布 按病性要素归属将上述19个公因子进行合并,属于痰的公因子包括F1、F3,用 M1(痰)表示;属于气虚的公因子包括F2、F4、F9、F10、F13、F14、F18,用 M2(气虚)表示;属于血瘀的公因子为F5,用M3(血瘀)表示;属于火的公因子包括F6、F7、F11、F17,用 M4(火)表示;属于阳虚的公因子为F8,用M5(阳虚)表示;属于阴虚的公因子为F15,用M6(阴虚)表示;属于气滞的公因子为F16,用 M7(气滞)表示;部分公因子如F12、F19包含的变量为单一的舌脉或症状,病位较难判断。经过上述归类合并后,得到7个证候要素,具体如下。

M1(痰):视物模糊,目涩,头重如裹,肢倦身重,口黏腻,麻木,齿摇,心悸,畏寒肢冷,腹胀,面色萎黄,胸闷,苔腻,口苦,脉缓。

M2(气虚):肢倦身重,心悸,神疲,乏力,气短,胸胁胀痛,肢体笨拙,苔白,尿急,尿后余沥,舌淡,纳呆,腹胀,麻木,脉细,口臭,面色萎黄,耳鸣,自汗,肢体疼痛,咳笑时遗尿,腰膝酸软/痛,夜尿频多。

M3(血瘀):头重如裹,口唇紫暗,面色晦暗,肢体笨拙。

M4(火):口黏腻,口渴,口苦,自汗,腹胀,头痛,胸胁胀痛,多梦,失眠,耳鸣,急躁易怒,胸闷,舌暗,口臭,面红。

M5(阳虚):齿摇,肢体疼痛,小便清长,舌红,舌暗。

M6(阴虚):五心烦热,潮热盗汗,舌瘀斑/瘀点。

M7(气滞):脉弦,善太息。

3.5 公因子聚类结果 将因子分析中得到的19个公因子的得分作为变量进行聚类分析[14],所得树状图见图1。结合专业知识,可截取聚类结果为4类,根据聚类结果将各公因子对应的症状纳入,分析如下。

第1类(包含F5、F11、F14、F15):头重如裹,口唇紫暗,面色晦暗,肢体笨拙;口苦,急躁易怒,胸闷,舌暗;肢倦身重,尿后余沥,夜尿频多;五心烦热,潮热盗汗,舌瘀斑/瘀点。病位主要在肝、肾,病性以气虚、阴虚、血瘀为主,综合判断为气阴两虚、瘀血内阻证。

第2类(包含F2、F7、F12、F13):肢倦身重,心悸,神疲,乏力,气短,胸胁胀痛,肢体笨拙;胸胁胀痛,多梦,失眠,耳鸣;失眠,头晕,头痛,耳鸣;尿急,自汗,肢体疼痛,咳笑遗尿,腰膝酸软/痛。病位主要在心、肝、脾、肾,病性以气虚、阴虚、火为主,综合判断为气阴两虚,兼夹火。

第3类(包含F1、F3、F4、F6、F8、F10):视物模糊,目涩,头重如裹,肢倦身重,口黏腻,麻木,齿摇,心悸,畏寒肢冷,腹胀,面色萎黄,胸闷;苔腻,口苦,脉缓;苔白,尿急,尿后余沥;口黏腻,口渴,口苦,自汗,腹胀,头痛;齿摇,肢体疼痛,小便清长,舌红,舌暗;麻木,脉细,口臭,面色萎黄,耳鸣。病位主要在心、肝、脾、肾,病性以气虚、阳虚、痰、火为主,综合判断为脾肾两虚,兼夹痰夹火。

第4类(包含F16、F18、F9、F19、F17):脉弦,善太息;自汗;舌淡,纳呆,腹胀;便秘;胸胁胀痛,口臭,面红。病位主要在肝、脾,病性以气滞、火、气虚为主,综合判断为肝郁脾虚证。

4 讨论

中医证候要素的研究关键在于降维升阶。因子分析是从分析多个原始指标的内部相关关系入手,找到支配这种相关关系的有限的不可观测的潜在变量,即公因子,并用这些潜在变量解释原始指标之间相关性的多元统计分析方法[15-17]。在中医证候要素研究过程中,因子分析可以将复杂的症状通过“降维方法”分解为概念相对清晰、数量相对局限的证候要素,以更好地认识疾病的病因病机[18]。聚类分析是“物以类聚”的方法,从变量间的相互关系阵出发,按照距离的远近将数据分为若干个类别,把关系密切的变量分在同一类中,目的是把一些研究对象分为若干个类,使类别内数据的“差异”尽可能小,类别间“差异”尽可能大[14]。

脑小血管病临床表现呈多样性,不完全等同于中医“中风”,可归属于“中风”“类中风”“痴呆”“郁病”等范畴[19]。本研究以老年脑小血管病患者为研究对象,选用因子分析对患者的中医四诊信息进行统计。结果显示,老年脑小血管病的病位在脑,与心、肝、脾、肾相关,主要证候要素为气虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰、火。根据“类间不同,类内相似”的原则,采用聚类分析法对老年脑小血管病患者的四诊信息进行归纳分类,证候要素组合结果显示,老年脑小血管病的证候要素的组合为气阴两虚、瘀血内阻证,气阴两虚兼夹痰夹火证,脾肾两虚兼夹痰夹火证,肝郁脾虚证。可见,老年脑小血管病患者的证候要素虚实并见,虚证以气虚、阴虚、阳虚为主,实证以血瘀、痰、火、气滞为主,病位主要涉及心、肝、脾、肾,主要的证候要素组合表现为肾虚、血瘀、痰浊、气滞相兼错杂。

脑小血管病多见于老年人群,老年人正气渐亏,气为血之帅,气虚则血行无力,血行不畅,瘀血内生,瘀滞脑络;或气虚致脾胃健运失司,水湿内生,久聚成痰,上扰清窍,致脑窍失养;或肝郁气滞,气机升降失调,阳亢化风,痰瘀互结,阻伤经络,破坏脑窍,损伤心神。同时,痰瘀互结,正气损耗加重,导致病情恶化,从而加重疾病的本虚表现,最终导致阴阳两虚。因此,老年脑小血管病临床中呈现本虚标实的特点,本虚表现为气虚、阴虚、阳虚,以肾虚及脾虚为主,标实为气滞、血瘀、痰、火,与既往临床相关报道大致相同[20-23]。但在临床实践中要注意气滞、火对该疾病的影响。此外,临床中部分学者提出络脉理论、伏风理论[24-25],亦对临床有重要的启示作用。

综上所述,老年脑小血管病的主要病理因素为脾肾两虚、痰瘀气火互阻,因此治疗时要以补脾益肾、理气、活血、化痰、泻火为主。多项研究表明,补肾中药可抗氧化,降低炎症因子水平,保护脑组织;以益气活血治法为主的代表方补阳还五汤,可以降低C-反应蛋白及白细胞介素水平,保护血管内皮细胞,从而起到抗脑血栓、保护脑小血管的作用[26-27]。本研究仅初步探索了老年脑小血管病患者的证候要素,在今后的研究中一方面应积极扩大样本量,实现大样本、多中心、多地域研究,扩大研究的适用性;另一方面,应积极延长样本的时间,实现该疾病多时程的动态研究,把握该疾病动态演变规律。