孟晓雨 郜晓芹 周亚东
安徽中医药大学人文与国际教育交流学院,安徽合肥 230012
孙一奎(1538—1600),字文垣,号东宿,别号生生子,安徽休宁人,是明代嘉靖、万历年间的名医。他所撰写的《赤水玄珠》《医旨绪余》和经其子及门人辑录其临证经验而成的《孙文垣医案》,三书合集相互参证,是新安地区乃至全国极具代表性的医学著作。《赤水玄珠》三十卷七十六门,附诸家治验,详述内外妇儿各科病症之因、证、处方,反映孙氏重视温补的学术主张;《医旨绪余》两卷七十余篇,作为《赤水玄珠》的续编,旁参易理,对命门、三焦、相火、人身内景等进行更加详尽的补充阐述;《孙氏医案》五卷三百九十八案,是探究孙一奎临证经验的肇始之作。
孙一奎自幼聪颖,因其父患病故由习儒转而精研医术,后游居三吴之地并受业于铜璧山人黄廉。他于医理之处造诣颇高,励学敦行,临证投剂疗效显著,故而名噪当时。作为新安医学奠基人汪机的再传弟子,他首倡命门动气学说,提出火为生生不息之机等医学理论。本文首先略述孙一奎书名由来,重点对新安名医孙一奎《赤水玄珠全集》中的学术价值及特色进行整理总结。
“赤水玄珠”之名,源于《庄子·天地》篇。“黄帝游乎赤水之北,登乎昆仑之丘而南望。还归,遗其玄珠。使知索之而不得,使离朱索之而不得,使吃诟索之而不得也。乃使象罔,象罔得之”[1]103。在此典故中,庄子以“玄珠”暗喻老庄哲学中最重要的“道”;“道”,只有达到非有非无、虚实相和、无为而无不为的“象罔”状态,才能真正获得。关于孙氏为何以该典故命名,现存两种说法:一是曾求教于罗浮道人,道人有感于孙氏将已探明的天地五行奥秘、追寻的易学渊源、采集的百家之言等医学奥义全部汇集于此书之中,认为这种阐述医理、论证方药、阐幽发微的行为与黄帝终因象罔而得道之意相似,故以此赠名。另一种说法是孙一奎曾在山中偶遇一名为纯阳子的仙人,仙人知其撰书积以岁年、苦心孤诣且医道悟解超凡,故引黄帝游赤水得玄珠的典故,为该书赐名“赤水玄珠”。
此处“明证”包含两层含义:“准确的辨证论治”及“正确分辨各病名的正确意义”。孙一奎认为,自古医家实则难于认“证”而并非难于用药,只有率先做到“审明证、审清敌”,才能更好地遣方用药。在书中,他将病症性质系统归纳为“寒热、虚实、表里、气血”八字,认为医者施治时首先应将病症性质进行区分,认清证候后方可选择良方;后来孙一奎医名日起,得到当朝学士徐显卿“独孙君其古之名医欤”[2]4的高度赞扬也正是离不开其精准的辨证。
2.1.1 权变合宜,精准辨证《孙氏医案》中有大量孙一奎临证时首重“明证”的记载,在《孙氏医案·三吴治验》开篇便有孙一奎以“阴阳虚实之辨”为纲,治疗兄弟二人的医案:兄弟二人虽年龄相仿且同时患有目疾,但兄长下虚,除疏理肝气之外更应以甘温之法补下元之虚,使得俾火归元;而其弟肝火炽盛,因此当以泻法施治。“阴阳寒热之间,辨之不真,生死反掌耳”[2]788,疾病多变,“始同而终异”的情况多有发生,必须以明证为先,将明证之法实践于同病异治之中,效果才会显著。
2.1.2 区分病证,大胆正名 孙一奎还致力于为古籍中病名混淆之处“正名”。他在《赤水玄珠·凡例》中提到,凡是存在混称或古今病名不同的情况(如朱丹溪将古经中“痹”改为“痛风”等),他都将病名混论者置于文段之前,将今人称谓置于文段之后,条理清晰地将易混淆的古今病名和病症进行区分。他在书中大胆指出丹溪将翻胃与噎、膈三证混为一证的错误,并将上述病症以更符合临床实际的标准进一步区分:如明确“翻胃”是指朝食而暮吐,暮食而朝吐的病况。同时,在《医旨绪余》中,孙一奎专列“右肾水火辨”“痢与滞下辨”“噎膈反胃辨”“泄泻辨”“癫狂痫辨”等7 个部分,在各部分辨别中,他都给出了明确的诊断辨别和治疗要点,以为后世医家提供详尽参考。
孙一奎重明晰人身之内景,批评不明内景、不究群书却唯守局方的弊端。他在《赤水玄珠·凡例》有言:“医要先识人身内景,脏腑形质,手足经上下宗气、营气、卫气,呼吸出纳,三焦始终及各经表里阴阳,金木水火土,部位配合命名之义,上下不得错综。”[2]16内景不明则无法准确循证施药,在《医旨绪余》中,他将“人身内景说”与“不执方说”依次串联表述,置于同等高度。对于人身内景,他的认识较为完整:咽喉二窍和五脏六腑之间条理井然且皆有所系;关于人体内部的动态变化,如各脏腑之间的具体输送运转过程也描述得十分详尽。人身内景理论对孙一奎的临床实践有着重要的指导意义,在该方面的充分研究和独到见解,为他将来明证且合法而不执方的临证施治观打下了坚实基础。
在临床实践中,孙氏明于理法,巧于方药,“以故执方之失,往往见于骇之议之,谓如上方书之传,简易捷径,大有便于后学……古称用药如用兵,然齐步伐,肃部伍,坐作进退,刺杀攻击,一定而不乱者,法也。胡可废也”[2]642。方书之用,本应在于作为“简易捷径”而方便后世入门学习,但最为重要的是不可泥方而临证;法不可废,方不可泥,随机应变才能在实践中奏效[3]。他将兵法融于自己的学术理论,指出临证用药应同用兵一般,循兵法而行,知己知彼方可百战不殆。《孙氏医案·三吴治验》中,患者已过六旬,为人多怒多欲,平日自感胸膈腹胀且饮食有明显减少。时医观病症表现多认为其因湿滞脾胃从而导致脘腹胀满症状,但当患者服用平胃散、枳术丸等燥湿运脾之药后却皆是无效,随即又添加槟榔、三棱等破气除涨、消积导滞的药物,然而服药后患者病况愈发危及,随即出现大便溏泻、足跟踝及手背皆肿的情况。后经孙氏诊察,发现患者脉沉濡弱,法当使清阳升、浊阴降,则大便可实胸膈自宽[4]。他指出,胀满与肿满在治则中有明显不同,此案患者实则为中虚所致胀满,气虚为本,中满为标,应取人参白术为君,炮姜陈皮为臣治疗本病,温补兼提升从而获效。
古时中原氏族因战乱而南迁,使得新安一带成为儒士高度聚集地区之一,成长在这片土地上的孙一奎自幼年起便自然而然地要接受家承儒学文化的熏陶。其于《赤水玄珠·凡例》中有云:“儒之穷理尽性,以至于命,固当取以折中。老氏性命兼修,释氏明心见性,道理自可参观,故兼采二氏为翼。”[5]引经据典,将儒、道、佛三家和融于书中以辅助医理的阐释,不仅增强了论证力度,还表现出一种具有关注生命价值和生命情结的人文主义取向。
2.3.1 医易同源,天人互通 孙一奎先父学术以儒术起家,后得益于《易》并为其所用,因此孙一奎自幼便喜读易书,在其早期就受到了易学思想的影响。作为中医学界医易同源的倡说者之一[6],孙一奎的学术观明显将阴阳太极变化之理与中医学理论相融,在医学理论研究中贯穿生命起源的问题,有其一定见地。
《医旨绪余》有云:“人在大气中,亦万物中一物耳,故亦具此太极之理也……医之为教,正示人节宣天地之气,而使之无过不及。攻是业者,不能寻绎太极之妙,岂知本之学哉!”[2]648。孙氏著书法相天地,辨病以“升降浮沉”“阴阳辟阖”“药物方剂”为基础[7],如在《赤水玄珠·明火篇》中对于君火化热的阐述:“火之在易为离,离者内因外阳,主乎动者也。动则生,故曰天不能远火以生物,人不能远火以有生。过动则变而反消烁于物也。”[2]11此处孙氏借《周易》之道,论述君火主动的特性并以其形象说明义理。明确指出君相之火,必先有定位随后才可言其变化——因内外的不同而使得补泻自有区别,其主热症,宜用寒凉之法治疗,但也要注意虚实变化及脏腑部位不同而区别用药。这种基于论治义法之上生动形象的论述,不仅促使了大众认识和理解古方及其中药物的功效,同时进一步明确了古代医者对于人与自然息息相关、天人相应等理论的理解领会。
2.3.2 法宗太极,医理新解“畅发命门之义,无形三焦之说,尤以孙氏议论最为风发。”当代《中医名家学说》特将孙一奎列于动气命门说与无形三焦说的首位。“命门”一词最早见于《内经》,《灵枢·根结》有“命门者,目也”[8]的说法,而《难经》则将命门作为内脏提出。宋明理学开创者周敦颐在《太极图说》中将儒释道三家及周易的理论体系进行融合,孙一奎从中受到启发,在将《周易》中太极生万物与《难经》中肾间动气理论相融合的基础之上,创造性发展了命门动气与三焦相火学说。
孙一奎认为命门作为“性命之门户”,与肾密不可分,共同在生命活动中起重要作用。在《赤水玄珠·第二十八卷·原疹》中,孙一奎运用命门学说解释“原疹”的发病原因,他认为“生初之淫火伏于命门之间”[9],身体所携之毒会受到天气中疠气的感触而发;而命门包含太极的原理,阴阳五行由此相联系,即“疹”由阳感而发,“痘”由阴感而出。同时,孙一奎在《医旨绪余·命门图说》中强调三焦为原气之别使,详述命门与三焦之间的关系;赞同《难经》中命门三焦并非互为表里、并非同属相火之说,强调命门与肾相通,三焦无形且本无二配。对于世人依据《灵枢·本藏篇》等篇目中关于三焦无形的异议,孙氏法宗《难经》并加以自己的见解,指出三焦实则是以“上、中、下”三种相对位置而言,其并非实体[10],所谓有形,实则为三焦经过依附各属经络流贯之意,因有此经故生此病;他认为,正因三焦并无特形故而称其为“外腑”。
除了借太极之理阐明“命门动气”以及“三焦相火”说之外,孙一奎还以张载的“气一元论”为基础[11],从三焦的角度将宗、营、卫三气并称,同时创造性以“太极阴阳”论三者关系并阐释其功能[12]。《医旨绪余·宗气营气卫气说》中有宗气出上焦,主呼吸而行脉道;营气出中焦,输送谷气调和五脏;卫气出下焦,护卫周身并温分肉肥腠理。此外,三焦为气之父,同时三焦上、中、下三部分皆为宗气所统。因营气乃阴精之气,则对于营气而言,宗气之所统犹“太极之分而为阴也”;又因卫气为阳精之气,则于卫气而言,宗气之所统犹“太极之分而为阳也”。
金元四大家之一的刘完素主攻火热病机并创“火热论”,临证多用寒凉药物[13]。自此,寒凉学派盛行一时并成为当时医学的主流。后有罗知悌传授朱丹溪刘完素之学,丹溪倡导滋阴学说,确立“滋阴降火”的治则,他曾指出:“形瘦苍黑之人,不可用人参”。当时的医学界对丹溪推崇备至,更有甚者将参芪视为当禁之品[14]。但寒凉学派与滋阴学说若矫枉过正,滥用滋阴又会产生唐宋时期因“滥补”后的新偏误。
2.4.1 发展固本培元,侧重先天之本 在这样的背景下,温补学派随之兴起[15]。新安名医汪机痛心于当时社会中滥用苦寒药物损伤元气的现象,更不赞同王纶夸大丹溪滋阴学说后“忌用参芪”的学术观点,他将气血与阴阳相互联系,主张通过黄芪、人参补气助阳,以补益中焦脾胃[16]。汪机的固本培元理论更加重视通过脾胃的调养进而滋养营卫、固护元气,作为他的再传弟子,孙一奎继承并发展了他的众多医学理论,他在《医旨绪余》中表述“脏腑皆藉脾胃以为养”的学术观时,虽然对脾胃重视程度极高,但在继承以脾胃为主的治法时依然创新性发展了“固本培元”理论,将侧重后天之本“脾胃”上升到侧重先天之本“肾”;在用药方面孙氏更倾向于温补下元的药物,他的“先天”与“后天”相互补养观点,也使得这一时期养生理论更加完备。
2.4.2 善用温补之法,重视三焦元气 朱丹溪虽为孙一奎宗师,但明代的医家们重视虚损病症的治疗已成风气[17],形成了善用温补的特点。孙一奎赞同《难经》中将肾间动气视为“五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门”[2]660的观点,他认为肾间动气推动一身的升降沉浮,是人体生命活动的原动力。他将“命门动气说”与汪机“营卫一气说”相结合[18],完善了温补学派的理论基础。同时基于明证的指导思想,孙氏在书中多次指出时医对于内伤发热、血证等病症滥用苦寒药物的偏误,强调“元气”在人体生命活动中的重要作用,并十分重视三焦元气的保护治疗。因为三焦合于命门,可运行相火温煦全身,因此当相火或肾间动气不足时,则会出现三焦病变。针对消渴[19]、癃闭[20]、遗尿[21]、肾虚气不归元等病症,孙一奎以体察病源为先,认为其都与三焦下元虚寒有密切关系,宜用补阳方剂温补下焦命门之气。
2.4.3 切忌纵欲,先后天并重以养生 孙一奎精于四诊、详于药性,结合《孙氏医案》[22]可看出其更擅长于内科、妇科的养生之法。他认为元气之本在于人体中下二焦,培元注重培护人身正气与脾胃之气,固本与培元相辅相成,强调在以温补下元之法治疗疾病时,补气与滋补肾精同时进行,使得真阳有所依附。他反对因纵欲而损伤自身元气,在书中多次告诫世人切忌恣情纵欲及过分满足口腹之欲。
孙一奎认为,丹溪提出的“元气之贼”“有余之阳”皆为邪火而非相火。他之所以强调非相火偏妄而是邪火的发生,本意在于表达人身阳气与阴精同样重要。因此,在养生中,不仅要注意珍重“真水”,更要固护“正火”[23]。孙一奎所处的时代,上至帝王下至百姓都对道教深信不疑。受道家思想影响,他尤为重视养生,主张恬淡无欲,先后天并重;若患者放纵情欲,不但损伤身体还会产生其他疾病。《孙氏医案·四卷·新都治验》中载有太塘程晓山因连续宴请几日终荒于色,某日忽觉“两手小指及无名指,掉硬不舒,口角一边,常牵扯引动”[24]。幸得孙一奎诊断,认为此乃中风先兆,指出其“三年必有中风之疾”,应切忌酒色以保自爱。未病先防重在于养生[25-27],从此则医案中可以看出,孙一奎强调世人要重视疾病先兆的治疗,更要注意善后保养。凡中风患者,大都平日沉迷酒色,致使体内湿热蕴结,真阴亏损。因此,此案患者在戒酒色的同时,可常服天麻丸滋补筋骨以固其本,以清热、通络之剂以固其标。
孙氏临证首倡“明证”,论病详确且有特色。汇聚其数十年治学经验而成的《赤水玄珠全集》,惠泽后世,对于发掘整理研究祖国医药学、地方医学以及指导临床具有很高的参考价值。论命门动气,孙一奎反对前人“有形之论”“其属相火之说”,融合易理且为生生不息之根,主固本培元,先后天并重;论人身内景,他理论详确且无出其右;论三焦,他反驳诸贤“三焦有形之说”,三焦为相火、为气父,外有经而内无形,条理明晰且说服力强;论天人君相之火,他审证六淫七情,分为内外正邪,自出机杼使命门三焦理论日益完备……。
由于时代的局限性,孙一奎的思想中包含理学中“有生于无”的唯心观点;同时受道教影响,《赤水玄珠全集》中也必然掺杂了部分迎合当时社会风气以及仕宦富豪的荒诞内容,因此当代学者应批判地继承书中的学术思想。在《赤水玄珠》“外方还丹”一节中,孙一奎引用抱朴子得金丹以定无穷方得长生之论;及书中炼石补人,取“红铅”“梅子”诸法,以上种种皆是道家谬论,诚为全书遗憾。当然,就全书整体学术思想而言,这些只是末节而已。