胰腺癌患者报告结局的研究进展

袁丽 储霞飞

(中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院胆胰外科，安徽 合肥 230001)

胰腺癌是恶性程度较高的消化道恶性肿瘤，根据最新全球癌症负担报告显示，胰腺癌位居全球癌症相关死亡率第7位，位居中国癌症新发病例数第8位[1]。而71%的胰腺癌患者在诊断时出现恶病质[2]。此外，仅有20%的患者能够行手术治疗。即使在成功的胰腺切除后，术后并发症发生率高达57%。因此，胰腺癌患者常常伴随不同程度的症状负担，严重影响其生存质量。患者报告结局(patient-reported outcomes，PROs)是指未经过医生或其他人的解释，直接来源于患者的主观报告，内容包括自身健康状况与治疗效果评价、对医疗措施的依从性和对医疗保健的满意度等，可通过报告结果指导临床决策，做好疾病管理，进一步改善患者生存质量及护理服务质量[3]。国外建议癌症患者常规使用患者报告结局测量系统[4]，且在胰腺癌患者中应用广泛。本文对胰腺癌患者报告结局的研究工具、现状进行综述，旨在为胰腺癌患者的临床决策和疾病管理提供依据。

1 PROs研究工具

PROs通常使用标准化工具进行测量，这些工具旨在评估单个或多个领域，目前尚没有标准、统一的测量工具，常用工具如下。

1.1欧洲癌症研究和治疗组织生命质量测定量表(EORTC QLQ-C30) 该量表是最常使用测量PROs的工具。由欧洲癌症研究和治疗组织(the European organization for research and treatment of cancer，EORTC)于1993年发布跨文化、跨国家的QOL-C30(quality of life questionnare-core 30)[5]，广泛应用多个国家和地区的癌症患者报告结局。万崇华等[6]于2005年进行量表的汉化，量表共15个维度30个条目，其中有5个功能领域(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)、3个症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、1个总体健康状况/生命质量领域和6个单一条目。

1.2胰腺癌生存质量特异性量表(EORTC QLQ-PAN26) 是EORTC发布针对胰腺癌患者特异性的量表，包括26个项目，量表涉及疼痛(4个条目)、饮食相关条目(2个条目)、消化不良、胃肠胀气、恶液质(2个条目)、肝损害(2个条目)、腹水、躯体印象(2个条目)、不良反应(3个条目)、担忧未来健康状况、计划未来的能力、健康护理满意度(2个条目)，大便习惯改变(2个条目)、性欲(2个条目)等l4个方面，用来评估疾病症状、治疗副作用和情绪问题[7]。每个条目采用Likert 4级评分(“没有”“有一点”“有较多”和“非常多”，分别评为1至4分)，症状(如疼痛)的程度越严重，得分越高，提示胰腺癌患者的生存质量越差；健康护理满意度得分越高，提示患者生存质量越高[8]。目前已完成第3阶段的开发[9]。多与EORTC QLQ-C30联合使用。

1.3埃德蒙顿症状评估量表(edmonton symptom assessment scale，ESAS) ESAS是由加拿大学者Bruera等[10]于1991年编制，主要用于评估晚期癌症患者或进行姑息治疗的癌症患者的常见躯体及心理症状，包括对9个既定症状和一个可选症状10个方面进行评估。中国的学者Dong等[11]汉化了该量表，并增加对瘙痒症状的评估，量表采用数字评分法，每个症状的评分范围为0(无症状)到10分(最严重的程度)。汉化版ESAS的内部一致性信度为0.71。该量表的突出优点在于简单易行，并能较全面地评估癌症患者的身心症状。但是没有对评估的时间框架做出明确规定，且缺乏疾病的特异性模块。

1.4癌症治疗功能评价量表 癌症治疗功能评价量表肝胆疾病特异量表(functional assessment of cancer therapy-hepatobiliary questionnaire,FACT-Hep)由一般模块(FACT-G)和肝胆疾病特异模块组成，前者包括躯体状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况4 个部分。肝胆疾病特异模块由与肝胆肿瘤患者躯体健康问题密切相关的19个条目构成。同时，FACT-Pa也是美国FACT研制的癌症治疗功能评价系统中的胰腺癌量表，胰腺癌特异模块包括疼痛(2个)、体质量、大便情况(2个)、消化功能、腹泻、食欲、身体外貌等9个条目[12]，每个条目采用Likert 5级评分。

1.5中国版胰腺癌生命质量测定量表(the quality of life instrument for patients with pancreatic cancer，QLICP-PA) 由周燕梅[13]于2018年研制，量表由32个条目的共性模块和10个条目的胰腺癌特异模块组成，包括躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状和不良反应，以及特异模块5个维度，共42个条目，但目前尚未见大数据的应用报道。

1.6健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36) 为美国医学局研究组(MOS)开发的普适性量表，它包括8个领域：身体功能、社会功能、身体角色、身体疼痛、心理健康、情感角色、活力和一般健康[14]。被广泛用来测量和评价不同人群、不同状况和临床个体患者的生存质量。

1.7欧洲五维健康量表(Euro qol five dimensions questionnaire，EQ-5D) 该量表是目前国际上最广泛应用的健康相关生命质量通用测评工具之一[15]，由健康描述系统及可视化评分(visual analogue scale，VAS)构成。健康描述系统包括行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不舒服、焦虑/抑郁5个维度，每个维度分为没有任何困难、有些困难(中度)、有极度困难(重度)三个水平。釆用一组数字来记录其健康状态，可描述243种健康状态。EQ-5D-5L在我国人群的应用效果也得到验证，Cronbach′s α系数为0.624[16]。本研究采用Liu等[17]及徐琼琼等[18]开发的适用中国人群的效用值换算表获得健康效用指数，换算分值为-0.149～1.000之间，指数越高，提示生命质量越好。VAS由调查者进行自我打分，其中，低端(0)代表心目中最差的健康状况，顶端(100)代表心目中最好的健康状况。

1.8其他 患者报告结局测量系统除生命质量相关测评工具的使用，还包括健康状况(总生存期、体质量、自我报告的不良反应、疼痛等)、治疗满意度的评价[19-21]。

此外，研究同时用QLQ-C30和EQ-5D测评胰管腺癌和导管内乳头状黏液性肿瘤患者PROs时，发现QLQ-C30报告两组水平存在差异，但EQ-5D水平相似[22-23]，而一篇系统综述综合多种工具汇报PROs，发现不同PROs研究工具测评结果亦有差异，建议在未来的试验中统一测量PROs研究工具，为做好临床决策和疾病管理提供同质化数据[24]。

2 不同治疗方法的胰腺癌患者PROs现状

国外建议PROs应成为胰腺癌患者标准临床实践的一部分，特别对于术后随访的患者[25]。因此，明确胰腺癌患者的PROs研究现状有助于规范随访，发现高危患者并及时给予临床决策。研究[26-27]发现，胰腺癌患者的生存质量低于一般正常人群，且低于其他癌症的水平，这提示我们需进一步关注胰腺癌患者的生存质量，应用PROs。此外，研究[28]发现不同治疗方法的胰腺癌患者其PROs亦不同。而不同测量工具的PROs也具有不同特点。其具体应用如下。

2.1手术治疗 根治性胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy，PD)是目前临床上治疗壶腹周围癌以及部分良性肿瘤的标准手术方式。目前较多研究已证实手术治疗有一定的益处，PROs在术后逐渐好转，但是对于其长期结局缺乏高质量的证据。而术后早期疲劳、恶心等的症状负担较重，在术后3～9月会逐渐缓解[29-30]。Rees等[31]研究显示，术后9个月生存质量恢复至极限值。但一篇Meta分析[32]显示，PD术后的头3个月，疼痛、疲劳和腹泻症状不断加重，身体和社会功能领域的生存质量明显降低。术后3～6个月后，身体和社会功能恢复到基线值。此外，Tung等[33]对615例PD患者的随访研究发现，术后1年普遍存在明显的症状负担，生存质量明显受损。由于缺少对胰腺癌术后长期PROs的研究，未来需加强随访。

不同术式的PROs也有其特点。随机对照研究[27-28]发现，保留幽门的胰十二指肠切除术患者比PD患者短期有优势，术后6个月恢复工作的患者明显更多，但是2组患者长期PROs差异无统计学意义(P>0.05)。Pezzilli等[26]随访胰头切除术患者的PROs，结果发现，患者生存质量水平在术前远低于正常人群，但术后1年明显改善。Scholten等[34]比较全胰切除术后<3年、3～5年、>5年的生存质量水平，未发现明显差异。但是对于不同术式的患者，其症状、生存质量的差异缺少进一步的数据支持。

2.2新辅助化疗 现有的证据尚未明确新辅助化疗对胰腺癌PROs的影响。Sato等[35]发现，新辅助化疗可改善患者身体机能、活力、疼痛和心理健康等方面质量，但是Breen等[36]发现，新辅助化疗的患者从术前至术后，生存质量水平不断降低。而一篇系统综述显示新辅助化疗期间或之后的总体生存质量水平与基线相比没有显著变化[37]。因此，需进一步明确新辅助化疗对胰腺癌患者的影响。

2.3其他 Mavros等[38]调查了2168例非切除胰腺癌的PROs，发现疲劳、厌食、整体健康受损和嗜睡是最常见的严重症状。患者在确诊后1个月症状较重，2-4个月逐渐好转，于4个月趋于平稳。Moningi等[39]调查77例胰腺癌患者显示，晚期胰腺癌患者症状负担及生存质量较差。这与Batra[40]研究结果一致。并发症发生是影响患者PROs的重要因素。Baekelandt等[41]评估并发症对其生存率及PROs的影响，结果提示术后并发症导致术后3个月焦虑增加，降低患者的长期生存率。负面情绪反应也是影响患者PROs的一项因素，李理[42]分析胰腺癌患者抑郁伴发特征及与生存质量的关系，发现胰腺癌患者的总体健康状况、疲倦、疼痛等症状负担与抑郁状况存在明显相关性。因此，我们有必要对不同治疗方法、不同阶段的胰腺癌患者进行全面的评估，明确其PROs，并加以干预，改善患者临床结局。

3 小结

PROs可通过多种评价工具进行报告，不同治疗方式的胰腺癌患者其PROs不同。由于没有统一、标准的评价工具，且同一评价工具在测量时具有较高的变异性，影响对胰腺癌患者PROs运行轨迹的分析。未来需要引进标准的PROs，规范PROs报告格式，明确胰腺癌PROs的运行轨迹，针对性进行护理决策，以改善患者临床结局。