下腔静脉超声在腹部大手术液体管理中的临床应用

马庆勇

腹部大手术创面广、手术时间长，出血多，需要长时间禁食，尤其消化道手术，肠功能恢复较慢，容量管理评估是每天都要面临的主要问题，是救治危急重患者的关键步骤[1]。要做到精准控制容量和预测，临床上常用中心静脉压(CVP)、每搏输出量变异率(SVV)及脉搏指示连续心排量监测技术(PICCO)等有创性操作，但这些操作难度大，费用高、易出现血肿、穿刺部位感染、气胸、血栓等[2]。在目前超声技术发展和无创概念普及的时代，血管超声以其无创、可重复性、操作简单等优势被广泛地运用到临床液体评估实践中。下腔静脉(infer vena cava,IVC)受胸廓内压力和右心血量的影响，作为容量血管，可以反映患者的液体反应性。越来越多的学者，利用下腔静脉直径(infer vena cava diameter,IVCD)和下腔静脉塌陷指数(infer vena cava collapsibility index ,IVC-CI)进行液体管理。本文综合国内外文献从下腔静脉的解剖特点与心肺关系，超声探头、超声模式、具体测量方法的选择、IVCD、IVC-CI与有创指标和无创指标的关系及临床实际应用价值等方面进行分析、归纳，得出IVCD、IVC-CI对腹部大手术的液体管理具有一定的指导意义。但仍需根据具体情况，结合其它指标综合判断。

1 下腔静脉生理学基础与心肺相互关系

下腔静脉由左右髂总静脉在第五腰椎汇合而成，收集腹盆腔等下半身静脉血，最后注入右心房。下腔静脉无瓣膜，管径粗大，弹性好，可很好反映血管容量变化。IVCD在自主呼吸状态下，吸气时胸内压下降，下腔静脉内血液回到右心增多，吸气末IVCD达到最小值；相反，呼气时胸内压升高，血液回到右心减少，在呼气末IVCD达到最大。IVCD在机械通气状态下与自主呼吸相反。随着呼吸周期和幅度的增加，IVCD变小，IVC-CI升高；随着液体的补充，IVCD变大，呼吸周期和幅度的变小，IVC-CI下降。IVCD、IVC-CI可以快速评估患者容量状态。

2 下腔静脉的超声检测

下腔静脉的超声检测方法，还没有公认统一。有选用心脏和腹部探头,频率3～5 MHZ,采用M超模式和B超模式,对剑突下经腹长轴(subxiphoid transabdominal long axis,LA)、剑突下经腹短轴(subxiphoid transabdominal short axis,SA)切面和右侧经腹腋后线(right lateral transabdominal coronal ,CLA)方向进行测量。测量点有2个，有选择肝静脉汇入下腔静脉远端2 cm，也有选择下腔静脉汇入右心房前。但在测量速度25 mm/s时，采集呼气末及吸气末图像，从血管内侧壁测量下腔静脉最大径(maximum diameter of inferior vena cava,IVCmax)和最小径(minimum diameter of inferior vena cava,IVCmin)完整记录3个呼吸周期，连续3次取平均值，根据公式IVC-CI(下腔静脉塌陷指数)=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%计算塌陷指数方面较为一致。欧洲早在2015年超声心动图定量测量指南上，提出采用剑突下经腹长轴切面，在肝静脉汇入下腔静脉远端，对成人进行IVC直径测量，帮助容量控制[3]。2016年我国重症超声专家共识，提出采用M超模式，在机械通气患者中，下腔静脉吸气扩张率可以预测容量反应性，包括心房颤动重症患者[4]。结合国内外临床经验和专家共识，目前大多倾向于心脏探头，LA切面下，采用M超模式，肝静脉汇入下腔静脉远端2 cm，进行IVCD和IVC-CI测量，尤其是腹部大手术后的围手术期液体管理。

3 下腔静脉超声与其他容量指标在腹部大手术中的应用现状

由于腹部大手术需要禁食，肠道准备，术前易导致血容量不足，加上麻醉诱导药物如丙泊酚有扩张外周血管、抑制心肌收缩功能及心血管交感神经抑制，可能导致诱导后低血压，需要及时补液，但补液过多，能引起肺水肿，加重心脏负担，甚至导致生命危险，所以临床上越来越多的医生进行液体监测方面的研究。CVP是临床常用的有创容量监测指标，通过反映右心房压，间接反映心脏的前负荷状态。但近年来研究[5]认为，CVP在反映前负荷及液体治疗的反应性方面并不可靠，且国际指南上也指出单用CVP指导液体治疗不再合理。超声测量下腔静脉直径及塌陷指数是近年来临床上评估患者循环状态及容量反应性的新手段[6-8]。CVP与IVC-CI之间具有统计学意义的良好相关性[9]。梁小女等[10]发现MAP(mean arterial pressure)、HR尚未出现显著变化之前IVC-CI、IVCmax已出现改变，说明胸段硬膜外麻醉后患者有效循环容量轻度下降，而监测IVC-CI、IVCmax较MAP、HR更为敏感，每搏输出量变异率(SVV)反映的是机械通气下每搏量随呼吸的变异，属于动态前负荷指标，但在自主呼吸状态下，SVV不能作为有效的监测指标，可通过超声测量IVCmax及IVC-CI反映患者的容量变化。Slagt等[11]也指出SVV可以准确反映机械通气患者的容量变化，但易受呼吸频率、潮气量、PEEP等影响。薛瑶等[12]研究提出无论自主呼吸还是机械通气条件下，IVC-CI与动脉脉压变异率(PPV)成正相关；在机械通气条件下，IVCmin与PPV成负相关，两者均有预测PPV≧13%的价值；而IVCmax与PPV无相关性，没有预测PPV的价值。目前阶段IVC-CI与传统有创检查指标的相关性研究仍在进行，下腔静脉超声与传统有创监测指标各有优势，能起到互补及相互印证的作用，但已有下腔静脉超声监测部分代替有创指标的应用趋势。常用的无创指标有收缩压(SAP)、指末血氧饱和度(SPO2)、脉搏灌注变异指数(PVI)、心输出量(CO)、舒张压(DAP)等。其他评估容量状态的超声指标，肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉平均压(PAMP)、上腔静脉(SVC)超声、锁骨下静脉(SCV)超声、颈内静脉(IJV)超声、被动抬腿试验每搏量变异(PLR-△SV)、校正血流指数(FTC)、左室舒张末期容积(LVEDV)、经胸血管内容量指数(ITBVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、主动脉根部速度时间积分变异(△VTI)、每搏量变异(△SV)、下腔静脉变异率(△IVC)、呼吸变异指数(RVI)等分别从呼吸、回心血量、胸腔压力变化、心肺功能交换、大循环、微循环、代谢循环等方面来反映血液动力学参数。有研究[13-14]指出PVI通过计算呼吸周期内的周围末梢血管灌注变化，相比自主呼吸，在机械通气状态下，对腹部手术患者的液体管理更为可靠；Bauman等[15]多选择在腹部手术期间对患者的容量控制；Hossin[16]等提出FTC主要监测降主动脉及颈动脉的血管内容量状态；部分学者[17-18]提出EVLWI与IVC-CI、SCV超声指标有显著相关性，可用床边超声替代PICCO对严重胸腹部创伤监测监测；Doucset[19]等通过超声评估IVCD和IVC-CI发现，可以在24 h内对严重创伤的腹部手术患者液体反应有中度预测性，其中IVCD更为可靠。刘大为等[20]指出IVC直径绝对值>2.1 cm或IVC-CI<50%没有补液要求。姜玉凤[21]选择麻醉前后和术后清醒病人，进行初始测量下腔静脉直径及IVC-CI的计算，与其他监测指标及评估标准相比较，得出IVC-CI可以评估全麻诱导前患者容量状态和容量反应性，以及预测全麻诱导后低血压，提示下腔静脉直径和IVC-CI是评估容量状态和容量反应性的敏感指标。Barbier等[22]证实了机械通气患者△IVC>18%对容量反应性有着较好的预测。Zhang等[23]报道IVC-CI作为反映容量和容量反应性的指标，大于43%预示诱导后低血压，是预测低血压的可靠指标。但是，也有国内外学者对IVC-CI测量反映容量变化持怀疑态度，Murthi等[24]发现当患者存在腹胀、肠道积气、肥胖、腹腔压力大，均影响超声测量IVC直径及变异率的有效性；要莉莉等[25]认为IVC-CI检测对病情治疗情况及血容量的情况进行评估还缺乏一些循证医学的证据。总之，通过在床边测量IVCD、IVC-CI来进行患者的容量控制，国内外学者仍有不同意见，主要分歧体现在是机械通气状态还是自主呼吸状态，与有创监测指标相关性，对液体管理的预测敏感性和准确性。但医务人员普遍认同，下腔静脉IVCD、IVC-CI超声在麻醉前和自主呼吸状态下，对腹部大手术病人围手术期容量管理有一定的应用价值，当要根据患者的不同情况，选择好部位和项目进行监测，如腹部大手术和严重创伤患者术前、术后选择IVCD、IVC-CI；对手术中患者适当选择PVI、SCV及IJV，必要时结合有创监测指标等。超声因其安全、快速、无创，可重复的特点，可明显提高患者的抢救成功率和治疗的预后[26-27]，必将越来越得到临床上的广泛应用。

4 小结

下腔静脉超声监测作为无创操作，在不同情况要选择不同部位的监测指标，必将在临床上，尤其在ICU、大手术危重急患者得到越来越广泛的应用，并迅速成为指导临床救治的有力工具。ICV直径及ICV-CI在自主呼吸状态下，具有指导液体，监控右心室压力和容量变化的价值，但不应作为容量状态的独立测量手段。因其受个体情况和心肺功能等影响，需结合其它指标综合分析，来进行腹部大手术围手术期的液体管理。