护士主导拔管后吞咽困难筛查程序的研究进展

刘湉

拔管后吞咽困难（post-extubation dysphagia, PED）指有创机械通气拔管后不能或难以安全有效地吞咽食物和液体[1]，临床上发生率约为41%[2]。PED可能延迟患者经口进食[3]、增加管饲率[3-5]、延长ICU治疗时间[3-4,6-7]、增加院内病死率[4-6]等，严重影响预后。因此有必要对机械通气拔管后患者全面实施PED筛查，及时识别、诊断PED，以尽早干预。目前诊断PED的方式包括仪器检查和非仪器检查两种[8]，仪器检查是吞咽困难筛查的“金标准”[6]，主要包括电视X线透视吞咽功能检查（video-fluoroscopic swallow study，VFSS）和纤维光学内镜下吞咽评估（fibre-optic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)，但仪器检查费用昂贵、对设备要求高，且需言语—语言病理学专家（Speech-Language Pathologist，SLP)实施检查，临床上难以普及[2,8]；而非仪器检查多指PED筛查程序，以通过—失败为评分制，用来识别可能需要全面吞咽功能评估的患者，平价、快速，且可由非SLP实施[9]。护士主导PED筛查程序多指由护士执行的通过临床评估、饮水试验等手段筛选出高PED风险患者的固定程序，筛查阴性的患者可在护士的监护下进食，筛查阳性的患者再由SLP进一步行仪器检查，护士主导PED筛查程序可增加筛查率，减少非必要的仪器检查，在临床更具操作性和实用性[10]。目前国外已有成形的护士PED筛查程序，而国内发展相对滞后，本文对护士PED筛查程序的研究进展进行综述，旨在为国内相关领域的发展提供参考依据。

1 护士主导PED筛查程序发展现状

PED与卒中导致的吞咽困难发生机制存在差异，前者包括气管插管或气管造口造成的直接咽和/或喉损伤[11]、神经肌肉无力[12-13]、喉/口咽感觉减退[14-15]、认知障碍和意识减退[16]、呼吸和吞咽之间不协调[17]以及胃食管反流六方面[18-19]，此外插管持续时间也与PED发生有关[11]。认识两种吞咽困难发生机制的差异是发展和修订护士主导PED筛查程序的基础。

1.1 国外护士主导PED筛查程序

国外护士主导的PED筛查程序主要针对非气管切开的患者，可分为两类：一类为以卒中吞咽困难筛查程序为基础修改而成的PED筛查程序，另一类为针对非卒中机械通气拔管后患者设计的PED筛查程序。

1.1.1 基于卒中的护士PED筛查程序本类筛查程序主要在梅西床旁吞咽筛查[20]、GUSS[21]或自行设计的卒中吞咽困难筛查程序[22]基础上，识别气管插管拔管和卒中后患者发生吞咽困难的不同病理机制和危险因素，删除失语症、口腔结构等卒中相关条目，补充机械通气状态、体位、SPO2、误吸等PED特异性条目，形成PED筛查程序。

基于卒中的PED筛查程序可归为六步：第一步，确认患者机械通气状态及进食计划。包括患者非气管切开、成功拔管、以及（医嘱[22]）计划经口进食[23]，并记录拔管时间[24]。第二步，确认患者神志清醒。包括患者充分清醒、可遵指令动作、经协助可坐起进食[22-24]。除了护士对患者主观观察，还可通过RASS、CAM-ICU等量表评估患者清醒程度，一般患者RASS评分0～1分或CAM-ICU阴性视为充分清醒[24]。第三步，确认患者呼吸系统稳定。包括在不使用无创机械通气状态下可维持SPO2＞90%[22-24]和/或维持SPO2减少＜10%超过15 min[22]；此外，能脱离无创通气≥15 min且呼吸频率＜30次/min[22]。第四步，评估患者吞咽困难相关症状及病史。包括确认患者鼻胃管保留情况、无声音改变、无喘鸣、能有效咳嗽或清喉、能吞咽唾液、无流涎、无主诉吞咽问题[22,24]；以及无吞咽困难、头颈部外伤、原因不明的体重减轻或脱水、头/颈部肿瘤或手术、卒中、帕金森病、多发性硬化症、慢阻肺病等既往史[22]。第五步，实施饮水试验，逐渐增加饮水量。可先进行5 ml改良版洼田饮水试验（modified water swallowing test，MWST），通过试验的患者进行60 ml 洼田饮水试验（water swallowing test，WST）[23]；或首先予患者吞咽3 ml水，成功吞咽的患者依次吞咽5 ml、10 ml、20 ml和50 ml水[24]；少部分程序直接实施90 mlWST[22]。第六步，护士协助进食，并观察首次进食情况。通过前五步筛查的患者即可进软食[24]；或根据患者口腔情况（如牙齿）决定进食类型[23]。未通前四步评估的患者不允许进食，4 h后[24]或待症状改善时重复评估，建议于24 h内[22]完成重复评估；未通过饮水试验的患者不允许进食，次日晨重复筛查，最多重复2次[23]。3次评估或饮水试验失败的患者，告知医师和/或转诊至SLP[23-24]；神志异常、有吞咽困难相关症状或病史的患者转由SLP进行评估和管理[22]。

1.1.2 针对非卒中拔管后患者设计的护士PED筛查程序针对拔管后患者的PED筛查程序可归为五步：第一步，临床评估。包括患者神志、肌力、口腔功能（能伸舌、能清洁并维持口腔湿润）、呼吸系统（无上气道阻塞）、循环系统及发声情况[4,6]。可通过日本昏迷量表[25]对患者进行神志评估，0～1分视为神志状态良好[6]。第二步，根据实际需求，行反复唾液吞咽测试（repetitive saliva swallowing test，RSST）、声嘶程度或最长声时评估[6]。第三步，3 ml MWST[4,6]。第四步，30 ml[6]或100 ml[4]WST。第五步，进食测试。即将3 ml冷水换为果冻，其余同MWST[6]。未通过临床评估的患者不能经口进食，3 h后再次评估，一例患者最多重复评估1次[4]。通过筛查的患者可经口进食[6]；任意一步筛查未通过即可诊断PED，转诊至SLP[4,6]。

相比针对拔管患者设计的筛查程序，以卒中后吞咽困难筛查程序为框架改编而成的PED筛查程序条目更加具体，具有诸多优势：包括首先确认患者机械通气状态及进食计划，明确排除气管切开患者；应用客观量表评估患者神志状态，如RASS评分、CAM-ICU评分；对呼吸系统稳定有明确指标要求；对患者临床状态评估更加全面，包括胃管留置等；全面评估患者吞咽困难相关症状及既往史；有针对特定患者的筛查程序，如GUSS-ICU针对插管时间＞72 h的患者；筛查整体按照通气状态、神志、呼吸、吞咽困难症状及病史、饮水试验、进食的顺序推进，任何一项评估异常即停止筛查，能更快筛选出有PED风险的患者，并减少后续筛查对患者的不良影响，更加安全，适用于病情复杂、危重的ICU机械通气拔管后患者的评估。此外，部分筛查程序已经临床验证，内容效度为0.93、评定者间信度为0.92、敏感度为81%、特异度为69%[22]。而目前针对拔管患者设计的PED筛查程序条目普遍缺乏ICU机械通气患者特异性，评估内容较粗略；此外，目前临尚无研究对其进行临床验证；但其优势在于：在饮水试验前首先进行了RSST、声嘶程度及最长声时评估，并在饮水试验后进行进食测试[6]，更大程度保证患者进食的安全性。

1.2 国内护士主导PED筛查

目前国内尚无成体系的PED筛查程序，临床护士多将吞咽试验与标准吞咽功能评估量表（standardized swallowing assessment，SSA)结合用于拔管患者PED筛查[26-29]。SSA为Ellul等于1996年设计的用于床旁评估卒中患者吞咽功能的评估工具。SSA量表包括3个部分：第一个部分为临床评估，包括意识、体位维持、流涎、呼吸形式、舌活动、声音、咽反射、自主咳嗽；第二部分为MWST；第三部分为WST。2012年，郝桂华等[30]率先将SSA用于PED评估，经验证其灵敏度为86.7%、特异度为64.5%。目前国内护士主要通过单独使用SSA[26,28-29]、吞糊试验联合SSA[27,31]，或RSST联合结合SSA[32]三种形式实施PED筛查。吞糊试验联合SSA筛查[28，31]包含两个步骤：第一步，于拔管后24 h内行SSA筛查，通过筛查的患者予普食；未通过筛查的患者行第二步——吞糊试验，即100 ml温开水分别加凝固粉1～5平匙，调配成5种浓度的食物，从稠到稀开始喂食，若患者出现呛咳、吞咽延迟或不吞咽，口腔大量残留等情况，视为试验失败，留置胃管并告知医师；试验成功即可判断最佳进食浓度。RSST联合SSA筛查[32]包含两步：第一步于拔管后3～6 h内行RSST 30 s内吞咽次数少于3次即为试验失败，停止筛查；通过RSST的患者行SSA筛查，筛查阳性的患者遵医嘱留置鼻胃管。RSST不需经口摄入水或食物，于饮水试验前实施可能增加筛查程序的安全性。总体来看，目前国内尚无成体系的PED筛查程序，多将吞咽试验和SSA结合使用，对于饮实施水试验较为谨慎，但在临床评估部分缺乏特异性，如缺乏机械通气、神志、呼吸、吞咽困难相关既往史等方面的具体评估，可能与SSA量表在拔管患者中适用性欠佳有关。此外，对于首次筛查阳性的患者，国内多直接交由医师或吞咽专家管理，缺少护士主导的重复评估，一定程度降低了护士在吞咽管理中的主动性，同时未充分起到分流作用。

2 护士PED筛查程序应用现状

2.1 筛查启动时机

临床护士对患者实施PED筛查的时间存在差异，国内大多于拔管后3～6 h[26,28-29,32-34]启动PED筛查，部分于拔管后24 h内实施首次筛查[27,31]。而国外PED筛查启动时机相对较早，一般于拔管后1 ～5 h[4,6,23,35]首次筛查，最早于拔管后1 h内即启动筛查[35]。

2.2 护士PED筛查程序的临床实践

目前，新加坡[23]、日本[6]、瑞士[4]、美国[31]、澳大利亚[24]等国家已有医院将护士主导的PED筛查程序用于ICU拔管后患者，大多使用基于卒中后吞咽困难改编而成的筛查程序，极少使用SSA。而国内尚无成体系的护士PED筛查程序，多单独使用SSA或与吞咽试验结合使用。郭凡[26]、万娜等[29]使用SSA分别为ICU拔管后患者实施PED筛查，阳性率分别为25.7%、35.7%。余金甜等[28]以SSA为研究工具，探讨心脏术后获得性吞咽障碍患者吞咽功能恢复时间及影响因素。李俐[31]、杨凤玲等[27]通过吞糊试验联合SSA的PED筛查程序为ICU机械通气拔管患者实施筛查。王芳等[32]通过RSST结合SSA的护士PED筛查程序，为后颅窝肿瘤手术机械通气拔管后患者进行PED早期筛查。

2.3 临床ICU护士PED筛查的培训

目前国内外研究均较少涉及护士PED筛查培训，仅部分对护士资质提出明确要求，SEE等[23]要求主导PED筛查的护士具有3年以上ICU工作经历，万娜[29]、郭凡等[26]要求护理组长实施筛查，王芳等[32]要求护士具有本科及以上学历、具有3年及以上神经外科工作经历并参与过护理研究。培训团队包含多学科成员，主要包括SLP[23]及内科医师[4,29]，部分研究也有神经外科医师、药剂科药师、康复理疗师、营养师以及神经外科护理专科护士参与[32]。培训内容包含理论和实践课程，具体内容包括正常和异常吞咽的理论知识[23]、护士主导PED筛查程序[23,29,32]、吞咽训练相关知识[32]、应急预案[32]（如误吸的预防及应急预案）、沟通技巧[32]等，SEE等[23]以情景模拟的形式进行实践培训，护士两两配对，分别作为患者和筛查者，筛查者须成功实施三次PED筛查。培训总时长多为6～12 h[23,32]。培训后进行理论和实践考核，理论考核要求正确率≥80%；实践考核使用自制的护士胜任力评估表评定[23]。也有研究以情景模拟的形式进行考核[32]。培训方式包括多媒体讲座[23]、小组讨论[32]、操作示范[23,32]及电子课程[6]。

3 护士主导PED筛查程序的发展方向

3.1 明确护士主导PED筛查程序的启动时机

目前何时对机械通气拔管后患者实施吞咽筛查一直备受争议[36]，各研究首次筛查多在拔管后1～6 h，尚不明确最佳筛查时机。Leder等[10]以202例机械通气拔管后ICU患者为研究对象，分别于拔管后1、4、24 h实施耶鲁吞咽方案，以明确是否有必要延迟拔管后的吞咽评估。结果显示，拔管后1、4、24 h，筛查通过率分别为82.2%、87.6%、91.6%，据此Leder认为对于临床状况稳定、神志清楚的机械通气拔管后患者，在拔管后1 h实施吞咽筛查是可行的，通过筛查的患者可以尽早恢复进食和饮水、减少仪器筛查、减少临时管饲、开始口服药物、提高患者质量生活。未来需进一步明确拔管后1 h实施PED筛查是否为最佳时机，统一筛查时间，尽早恢复患者经口进食。

3.2 完善护士PED临床评估

目前，护士PED临床评估存在评估项目不全面、针对性欠佳，以及未明确规定各条目筛查顺序两方面问题。

3.2.1 完善护士PED筛查程序的临床评估项目目前国内对于患者的评估多基于SSA量表，但SSA量表主要适用于卒中后患者，用于PED筛查针对性欠佳，应结合PED发生机制进一步完善特异性评估项目。可重点关注以下问题：目前大部分护士主导PED筛查的研究排除了气管切开的患者，但大多未在筛查程序中体现。目前行气管切开尤其是同时合并神经系统疾病的患者仍多直接由SLP进行PED筛查[37]，尚未形成可实施于气切患者的护士主导PED筛查程序，故应将插管方式纳入评估，排除气管切开患者。患者能在拔管后表现出足够的认知能力对于吞咽成功非常重要[10]，可通过RASS、格拉斯哥昏迷评分等成熟量表对患者的神志进行量化评估。对于呼吸状况的评估不应仅局限于呼吸形式，研究证明吞咽与喉闭合或呼吸暂停之间的协调是保证吞咽安全的重要因素[38]，而处于高呼吸频率的患者会提前结束呼吸暂停，导致呼吸暂停时间缩短[19]，影响吞咽安全，因此应考虑评估呼吸频率；既往研究表明在无氧疗支持的情况下无法维持正常SPO2也可导致PED[39]，因此还应评估SPO2。插管持续时间也与PED的发生有关[11]，因此应补充评估拔管以及插管的持续时间。若患者未通过吞咽试验，护士需依据医嘱予鼻饲，因此应在筛查前补充评估鼻胃管留置情况。而该程序对呼吸状况的评估考虑到氧疗支持的影响。此外，建议补充对循环功能的评估，包括心率、血压等，但目前尚无针对此类患者心率和血压的具体标准，需进一步研究。

3.2.2 标准化临床评估条目实施顺序目前，仅国外基于卒中的PED筛查程序对筛查顺序有明确要求，如按照机械通气状态、神志、呼吸、吞咽困难症状及既往史的顺序依次对患者评估。而国内PED筛查仅将神志或通气状态作为评估首位，其余项目无统一顺序，需要完成所有规定项目的筛查后，再根据完成情况（如总得分）决定是否推进。相比后者，前者依据项目的重要性及风险程度排序，在任何一项评估出现异常时即可停止筛查，不强制完成所有筛查项目，此筛查形式能更迅速筛选出有PED风险的患者，并能适时终止，以减少后续筛查对患者的不良影响，更具安全性。此外，国内筛查流程中缺少重复评估的步骤，未充分发挥护士在吞咽管理中的作用。

3.3 补充膳食类型筛查

目前的筛查程序中，护士大多将未通过临床评估或饮水试验的患者直接转诊至SLP，但李俐[31]、杨凤玲等[27]研究提示，对于通过临床评估而未通过饮水试验的患者，可先由护士初步评估可耐受膳食类型。部分筛查程序中护士主要通过评估口腔情况和实施吞糊试验两种方式评估膳食类型，而大多筛查程序未包含进食类型的评估。对口腔情况的评估主要是评估牙齿状况，更多是为了判断咀嚼能力，但此类患者的吞咽能力才是膳食种类的主要决定因素，故不应单独以口腔情况作为膳食类型的筛查项目，可作为辅助筛查。李俐[31]、杨凤玲等[27]通过吞糊试验决定患者进食的最佳浓度，可参考将其纳入PED筛查程序。此外，GUSS实施分级序贯筛查，予患者依次吞咽固体、半固体及流食，筛查结果可用于选择膳食处方[21]，未来可考虑于饮水试验前实施该筛查，一方面可决定患者膳食处方，另一方面可进一步提高筛查程序的安全性。综上，对于完善膳食类型的筛查，一方面可对未通过饮水试验的患者实施吞糊试验，根据试验结果判断可耐受的膳食类型或仍需转诊至SLP；另一方面，可于饮水试验前对所有患者实施分级筛查，如GUSS。

3.4 验证筛查程序应用效果

仅有少数护士主导的PED筛查程序经过灵敏度和特异度检验。其中SSA量表灵敏度、特异度较好，但验证人群为卒中患者，在机械通气患者中适应性不高。Johnson等[22]以SLP实施的标准化吞咽评估（包括认知筛查、完的整口腔运动检查等身体评估，以及口咽部肌肉功能评估）作为参照，经验证筛查程序的敏感度、特异度较高，分别为81%、69%，但验证人群为气管插管时间≥48 h的患者，而目标人群是筛查程序灵敏度和特异度的决定因素之一[40]，因此若将其用于插管时间＜48 h的患者，尚需进一步验证。目前对于吞咽困难筛查程序的灵敏度、特异度参数尚无一致意见，但前者对于PED筛查程序意义更大[10]，临床上灵敏度≥70%、特异度≥50%的筛查程序更易被接受[41-42]。FEES和VFSS是吞咽困难诊断的“金标准”，故以其作为参照检查来验证护士主导PED筛查程序是可靠的。但也有研究以SLP实施的标准化吞咽评估作为参考检查，考虑到FEES和VFSS对于操作人员和设备要求较高，难以普适，而SLP标准化吞咽评估更易实施，已被纳入部分医院的日常护理程序，成为评估吞咽能力的经典标准之一，故以其作为参考检查切合临床工作，也可用于验证筛查程序[43]。

3.5 规范化护士主导PED相关培训

Dallal等[35]通过对心外科ICU护士进行线上调查，了解护士主导PED筛查的实践模式，结果显示仅18.6%的护士接受过正规PED筛查培训，包括学校教育课程、由SLP言语治疗师指导、短期在职培训等形式。未来应设计规范化的护士主导PED培训方案，包括理论和实践课程，内容包含PED发生机制及并发症、误吸的表现、临床评估内容、饮水试验相关内容、误吸紧急处理、筛查结果阴性的后续措施、膳食类型筛查方法、应急预案等。培训形式除外传统授课，还可考虑采用标准化患者。此外，除了需对临床护士进行培训，还可考虑将吞咽筛查相关内容纳入护理教育大纲，将培训对象扩大至护理专业学生。

4 小结

FEES和VFSS是PED诊断的“金标准”，适用于由SLP主导PED管理的西方国家，但目前国内SLP较少，FEES和VFSS难以普及。而护士通常于床旁为患者提供24 h护理，尤其在给药和进食期间，在识别和管理PED中发挥关键作用。护士按照PED筛查程序为所有拔管后患者进行PED筛查，筛查阴性的患者可开始经口进食，筛查阳性患者再由SLP进行全面PED检查和管理，提高PED筛查的覆盖率，保证低风险患者及时经口进食、服药，减少非必要的仪器性检查。目前护士主导PED筛查程序在国内的发展尚处于起步阶段，未来需进一步完善筛查程序，以充分发挥护士在PED筛查中的作用。