造血干细胞移植患者非计划再入院的研究进展

李杨柳 韩娜 梅燕 曹立云

(北京大学第一医院 1.血液科 2.护理部 3.肾内科，北京 西城 100034)

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是治疗多种恶性和非恶性血液病、自身免疫性疾病、遗传代谢性疾病的重要手段[1]。随着造血干细胞移植相关技术的发展，全世界每年大约进行5万例HSCT手术，患者的早期和长期疗效也得到了不断的改善[2-3]，但由于患者原发疾病及治疗副作用，HSCT后的患者仍然面临着康复周期长、并发症常见等严重威胁生命健康的问题[4]。患者出院后因疾病复发或加重、并发症的出现导致患者发生计划之外的再次入院即为非计划再入院。非计划再入院不仅会降低患者的生活质量、加重患者家庭负担，还会占用医疗资源、增加医疗负担[5]。在提高医疗服务效率和缩短平均住院日的医疗背景下[6]，HSCT患者绝大部分康复时间是在院外渡过的,同时,由于患者及其照顾者疾病知识水平受限和缺乏专业康复机构[7]，且目前大多数造血干细胞移植中心的院外随访工作并不完善[8]，所以HSCT患者出院后也面临着家庭康复和自我照顾的巨大挑战，会增加患者发生非计划再入院的风险。鉴于此，本文对HSCT患者非计划再入院的研究现状进行了文献回顾和总结，期望引起相关医护人员关注HSCT患者非计划再入院的状况，为改进医疗服务质量和拓展后续研究提供参考。

1 非计划再入院的概念和研究现状

1.1非计划再入院的概念 非计划再入院是指前次住院诊疗结束，患者首次出院后无法预测的再入院，且患者再入院的原因是相同或相关疾病[9]。国外非计划再入院的定义是相对于计划入院(如随访、复查)的意料之外的再次入院，可为任何医疗原因[10]。患者疾病复发或加重或并发症的发生均可能会造成患者的非计划再入院，而其中部分是由于患者或家属知识缺乏及依从性差等原因引起，这部分非计划再入院可以通过完善和提高医疗服务来预防，如完善出院前评估和出院后的健康教育、健全随访制度等[9-10]。由于不同研究中疾病特点、并发症出现时间不同，对于非计划再入院的时间跨度测量也不同。早期的非计划再入院还一定程度上反映出医疗服务质量管理过程的问题，80%的非计划再入院的发生在出院后30 d内，所以一般将30 d内或31 d内非计划再入院率作为一项非常重要的医疗质量替代指标[11]。

1.2非计划再入院的研究现状 在国内外的研究中，关于造血干细胞移植患者的非计划再入院的相关研究较少。国外的研究中，2006年R.Moya等[12]回顾了2001-2004年造血干细胞移植患者的非计划再入院情况并分析其相关因素，后续研究涉及不同移植类型(如脐血造血干细胞移植)[13]，不同人群(如儿童、青少年)[7]，不同影响因素[4,9]，不同研究方法(如队列研究)，以及非计划再入院对患者生存的影响[14]。但由于国内外HSCT治疗方案、管理模式及出院标准的不同[4,14-15]，国外的研究数据不能直接推广到国内患者。而国内非计划再入院的相关研究多涉及脑卒中等慢性病患者、结肠癌等术后患者、肾移植等实体移植患者、老年患者等，对造血干细胞移植患者的研究尚缺乏。

2 HSCT患者非计划再入院

2.1HSCT患者非计划再入院的现状 不同移植中心或地区接受造血干细胞移植术后的患者出院后相同时间段内发生非计划再入院的概率有所不同。Eman等[16]利用美国国家再入院数据库统计了20 691例接受造血干细胞移植患者的数据，其中18岁以上患者出院后30 d内非计划再入院率为21.8%，Jennier等[13]研究中HSCT患者30 d内非计划再入院率为33.3%，100 d内非计划再入院率为46.3%。Jennier的数据也表明在同一移植中心，在患者出院后不同时间段非计划再入院率也不同。Laura等[4]研究结果也说明了这一点，在接受清髓预处理方案的患者中，30 d内和100 d内非计划再入院率分别为26.3%和39.2%，接受非清髓方案的患者中，30d内和100d内非计划再入院率分别为17.4%和30.7%。同一患者出院后会发生多次非计划再入院，Ossama等[7]的研究对象中34%的患者在出院后180 d内发生2次以上非计划再入院。中国大陆尚未检索到其他地区关于HSCT患者非计划再入院的相关研究，中国台湾学者Jaing等[15]的一项3年的队列研究中，46.3%的患者共发生了89次非计划再入院，其中亲缘移植发生率要高于无关脐血移植(55% vs 45%)。现有的研究表明HSCT患者仍然面临着高风险的出院后非计划再入院状况，且与其他实体器官移植的患者发生非计划再入院的概率相当[17]。

2.2HSCT患者非计划再入院的常见原因 HSCT患者发生非计划再入院的原因有很多，常见原因有感染、不明原因发热、急慢性移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)、移植失败、复发、凝血障碍、电解质紊乱等[4,18]，其他原因有肝肾功能衰竭、癫痫、继发肿瘤等[12,18-19]。在Thiruppavaid等[20]的研究中，30 d内非计划再入院的患者中有16%的患者存在粒细胞缺乏。感染入院的患者中，常见的病因是菌血症、艰难梭菌感染及巨细胞病毒感染[16,21]，感染部位可涉及中心静脉管路、胃肠道以及肺部等[20]。同样，国内台湾学者Jaing等[15]研究结果中，感染也是HSCT患者发生非计划再入院的重要原因(约占42%)。在出院后不同时间段内以及不同次入院时，患者发生非计划再入院的主要原因也有所不同[7,22]。同一患者再入院时可能由多种原因造成，Nelli等[18]的研究中指出因2种以上原因发生非计划再入院的患者占11%。与国内周少玲等[23]回顾性分析结果一样，疾病反复或加重、并发症的出现是患者发生非计划再入院的最主要原因，其他原因包括疾病知识缺乏、照顾能力受限或依从性差引起的、药物相关问题，其中部分非计划再入院是可以通过改善医疗服务避免的。所以，全面了解HSCT患者发生非计划再入院的原因，能够为医务人员完善住院服务和随访工作提供方向和指导。

2.3HSCT患者非计划再入院的相关因素 HSCT患者发生非计划再入院的相关或危险因素因不同研究中研究对象的选择不同而有差异。

2.3.1社会人口学资料 患者的年龄、种族、婚姻状况、保险类型、个人或家庭收入、出院后的主要照顾者以及照顾者的身心状态和知识水平[20]等。

2.3.2疾病相关资料 患者的原发病、合并症、移植前的化疗次数及疾病缓解状态、移植类型、预处理方案、干细胞的来源和种类、行HSCT住院期间是否发生感染及GVHD(对于异基因造血干细胞移植患者)等[4,13,24]。

2.3.3其他原因 (1)行HSCT住院时间的长短，Yukiyasu等[14]的研究中住院时间≤100 d的患者首次出院后2年感染再入院的累积发生率低于住院时间>100 d的患者。(2)心理社会风险不同，Daniel等[25]的研究中，在控制合并症指数和疾病类型的多变量分析中，有风险的患者在90 d内明显更有可能再次入院。(3)不同移植中心的出院标准不同：Laura等[4]的研究中，接受非清髓预处理方案的患者的出院标准为移植后1～2 d(不发生并发症)，接受清髓预处理方案的患者出院标准为能独立生活且连续2 d中性粒细胞计数绝对值>500/μL；另一项研究中患者的出院标准为：能耐受口服药、能饮用足量的水分、能控制的恶心和呕吐、能从事日常活动、有适合的照顾者和住所、不要求支持性的血制品输入等[7]。(4)医院的性质以及行HSCT移植的数量与血液科医务人员数量之比与患者100 d内发生非计划再入院的概率相关[5]。HSCT患者非计划再入院的相关因素与国内其他患者相比一致，患者因素(自身的社会人口学特征、疾病特点和自我管理能力)，医院因素(医疗质量与康复管理)，社会经济因素与非计划再入院发生均有相关性[26]。同时，有研究[18]表明患者的危险因素数量越多，发生非计划再入院的可能性越大。关注HSCT患者非计划再入院的相关或危险因素，能够为筛查高风险人群和制定个性化干预措施提供依据和支持，目前也有很多基于非计划再入院相关因素建立风险预测模型并进行应用的研究，对临床有重要的指导意义[27-28]。

2.4HSCT患者发生非计划再入院的影响 HSCT患者发生非计划再入院后不仅增加患者及其家庭的负担和痛苦，影响患者的预后，也会对增加经济成本、占用医疗资源[29]。Ossama等[7]的研究显示，180 d内发生≥2次非计划再入院异基因造血干细胞移植患者有更低的生存率。Sora 等[30]研究中发生非计划再入院的患者与未发生非计划再入院的患者相比，5年生存率更低。Laura等[4]的研究中，接受清髓预处理方案的患者出院后30 d内重新入院的患者的5年生存率为42%，而未重新入院的患者为56%(P=0.003)，非清髓组30 d内再入院的患者5年生存率为26%，未入院为50%(P<0.001)，30 d内再入院也增加了患者100 d内的治疗总费用。降低患者的非计划再入院率对患者的长期生存、节约医疗成本和医疗资源的合理分配均有重要的意义。

3 对策与建议

3.1探索非计划再入院的风险预测工具 基于患者再入院的入院原因和相关危险因素，护理人员在患者住院过程中需要关注易发生非计划再入院的HSCT患者，尤其是年龄大、住院期间发生感染及心理状态差等患者要有针对性实施个性化护理。风险预测模型及相关工具的构建，为医务人员提供了识别非计划再入院的高风险人群的方法[10,27-28]。孙超等[31]研究中通过将影响老年缺血性卒中患者的独立危险因素作为自变量、非计划再入院作为因变量纳入logistic回归模型中构建了该人群的风险预测模型，预测模型有准确的灵敏度、较高的特异性和较好的实用性，为临床医护识别非计划再入院的高危患者提供了便捷方式。研究中基于传统实践和机器学习的预测模型、决策树等工具对于识别非计划再入院的高危患者有良好的应用效果[27-28]。

3.2提高医院-居家过渡期的护理质量 针对知识缺乏、依从性差等引起的可预防的非计划再入院，有研究者提出了一系列相关的应对措施。过渡期是保证连续性健康管理和减少出院后负性事件的良好时机。曹晓翼等[32]综述中提到过渡期干预措施可分为单成分干预和多成分干预，单成分干预包括如药物协调管理、多学科协作管理、早期出院随访、自我管理支持、细化出院指南以及综合出院计划等干预措施提高过渡期护理质量。Teryl等[33]的一篇Meta分析中将降低患者非计划再入院的质量改进措施分为5大类：评估患者的风险和需求；鼓励患者或照顾者参与其中；调整药物；加强患者和普通临床医生的联系；补充临床医生对患者的护理，研究表明这些措施对降低纳入研究患者的非计划再入院率是有效的。Lindsey等[34]基于HSCT患者出院后居家护理方面复杂又薄弱的特点提出加强过渡护理的“rooming in”干预计划，干预措施在出院前24～48 h开始，包括出院前准备、出院过程质量、出院后应对3个方面，护士与照顾者同时协调患者的服药、饮食、在线护理和其他需求，有效地降低了HSCT患者的非计划再入院率。徐娟娟等[6]研究综述指出通过有效的健康教育、家庭赋权以及建立标准化的出院标准能够提高患者的出院准备度，从而降低患者的非计划再入院的发生。

3.3完善出院后长期随访制度 患者及其照顾者由于疾病知识水平受限，在居家护理康复过程中可能面临着知识缺乏和依从性下降的挑战。开展延续护理并建立完善的随访管理制度，能够一定程度上减少患者非计划再入院的发生[35]。开展多种形式的随访工作，通过电话访视、短信、邮件等互联网平台增加线上的院后随访频率；鼓励刚出院的患者住在医院较近区域开展门诊随访和家庭访视[36-37]。丰富随访的内容，包括基础性健康教育、协助药物管理、远程监测症状、健康信息交换等，并运用适当的学习方法如LEARNS模式增加患者的自我管理能力，提高患者出院后的应对能力[38]。加强医务人员多学科团队合作共同管理出院后的患者[39]，如药师、癌症心理学家、专科护士及专病护士的加入，可以帮助患者及时调整药物、缓解心理精神压力、给予专业的指导，澳大利亚学者Nakagaki等[40]尝试了护士联合的多学科诊所为患者提供出院后的门诊支持，获得了积极反馈。同时医院和政府、社区层面的医疗机构应加强合作，保证为出院后患者提供专业化的护理和医疗服务[17,25]。

4 小结及展望

HSCT患者出院后发生非计划再入院的情况依旧有待改善，医务人员需要对患者再入院的原因和相关危险因素进行关注和探索，针对高风险人群和可控的因素及时制定个性化的干预措施、完善出院计划、过渡期护理和随访工作，尽量降低非计划再入院造成的预后不良、占用医疗成本等不良影响。现有研究较少涉及国内患者，建议后续研究：(1)关注国内HSCT患者出院后非计划再入院的状况，重视其经济学评价和风险预测模型的探索。(2)关注患者出院准备情况和出院后居家护理与非计划再入院的相关性。(3)探索并验证有效的能降低HSCT患者非计划再入院的干预措施，以期完善国内的HSCT患者管理规范和提高医疗服务质量。