中国医养结合服务模式类型

居晨浩 张浩成 方纪元 王晓迪 孟佳瑜 郭清

(1杭州市滨江区浦沿街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310053；2杭州师范大学；3浙江中医药大学)

《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》显示，21世纪的中国将会是一个不可逆转的老龄社会，到2020年，老年人口达到2.48亿，占全国总人口的17.17%，并且在2051年老年人口将达到峰值，进入重度老龄化的阶段。在人口老龄化、人口流动、子女数量等因素的影响下，我国家庭结构也逐渐发生了改变，单人户所占有的比例显著增加，且老年人占较大比重〔1〕。国务院于2017年印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中指出，到2020年，空巢和独居老年人的数量将达到1.18亿左右，老年抚养比将达到28%左右，人口老龄化程度加深的问题越来越突出。我国老年人的慢性病患病率较高，而且随着人口老龄化趋势的发展和年龄的增长逐年增加，已经成为老年人疾病负担的主要原因，老年人对上门诊疗、上门护理或就近医疗等医疗护理服务需求迫切，传统医养分离的服务方式已经不能满足〔2,3〕。医养结合服务模式的发展成为解决我国人口老龄化问题的重要方式之一，对走向健康老龄化具有重要意义，而医养结合服务模式又根据不同标准分为不同的类型。本文围绕医养结合服务模式类型、思考和建议展开概述。

1 医养结合服务模式类型

医养结合服务模式在全国范围内都有着一定的发展，医养结合服务模式不同于传统养老模式具有明确的责任主体，作为一种新型的养老服务供给方式，医养结合服务模式不同于传统养老模式具有明确的责任主体，如居家养老的责任主体是家庭，机构养老的责任主体是公办或民办的养老机构，而“医养结合”的责任归属主体是多元化的。目前医养结合服务模式主要按3种不同标准进行分类：一是提供医疗的方式不同；二是筹办主体不同；三是服务形式不同〔4〕。笔者以筹办主体不同为标准，依据所查阅的文献对当前医养结合服务模式类型进行归纳。

1.1以医疗机构为主体内设养老机构的医养结合服务模式 在家庭养老能力减弱、社区养老服务存在局限和普通养老机构难以支撑的背景下，专门医疗机构内设养老机构在重庆的发展比较成熟〔5〕。以重庆医科大学附属第一医院为例，该院创办的青杠老年护养中心作为该模式的全国范围内典型代表，以全智化老人服务体系和健康评估为基础，依靠医院自身强大的医疗资源优势实现了医养护的全面融合，实现了急、慢性疾病分治，双向转诊〔4〕。该模式在河南的发展分为2种：医疗机构内设置养老机构或者老年病区、医疗机构转型为医养融合型的养老机构〔6〕。此外，湖北武汉市的某社区医院在2007年内设养老机构，开创了社区基层医疗机构“先医后养”的医养结合服务模式〔7〕。该模式可以充分发挥医疗机构自身的优势，满足老年人的医疗需求。

1.2以养老机构为主体内设医疗机构的医养结合服务模式 养老机构内设医疗机构可以有效缓解养老机构内老年人的医疗需求，以湖北省武汉市城区为例，养老机构A在2008年就近创办了其附属医院，并且以“医护卫”三位一体为特色的护养模式发展已经比较成熟，但是武汉市的医养结合型养老机构在医养资源整合、服务项目提供和硬件设施等方面都面临着不同程度的困难〔7〕。值得注意的是，武汉市的郊区县域老年人口比重占全市近40%，但是医养结合服务模式的养老机构占全市比例不到20%，而且养老机构内医护资源相对于其他资源来说配置公平性最差〔8〕。此外，重庆市第一社会福利院附属的福康医院专门针对老年人设立了相关科室，做到了医疗、保健、康复、休养一体化的优质医养服务〔5〕。在养老机构内设置医疗机构，可以使机构在提供养老服务基础上进一步满足老年人的基本医疗需求，从而提高老年人的生活质量。

1.3养老机构与医疗机构双主体协作 养老机构与医疗机构协作可以在一定程度上降低养老机构医疗服务的运营成本，并且充分发挥医疗机构自身的优势。以河南为例，河南省作为人口大省，65岁以上老年人口比例已经达到9.4%，但同时作为劳务输出大省，适龄劳动力的外迁加剧了老龄化的加深〔9〕。郑州市第九人民医院在河南省民政厅的支持下依托相关单位成立了“河南省老年医养协作联盟”，吸纳医疗机构和养老机构的加入，相互协作，充分发挥各个医疗机构自身的优势〔6〕。 截至2015年底，在广州市已有103家养老机构与医疗机构达成合作协议，以萝岗区联合街社区卫生服务中心为例，该单位在区居家养老示范中心推行社工+医生+康复师的医养服务模式，根据老年人的情况进行统筹管理〔10〕。目前上海社区卫生服务中心与养老机构签约服务已实现全面覆盖，与社区托养机构服务签约率在2016年达到50%〔11〕。养老机构与医疗机构双方协作可以提高医养结合服务相关资源的利用率，提高医养结合服务的覆盖面。

1.4政府主导的社区居家医养结合服务模式 此种模式以政府为主导，依托基层卫生服务中心、政府购买服务等途径来开展医养结合服务。以上海为例，上海是我国老龄化程度最深的城市，其老龄化的特点是趋势明显，老年人对生活质量要求高，对医疗保健需求大〔12〕。上海以社区卫生服务中心为平台，整合、推动、周转医养结合资源，为居家、社区、机构老年人群提供医疗服务，目前上海的社区养老服务体系日趋成熟，基本形成了“居家+社区+机构” 的养老服务格局〔11,13〕。此外，刘鑫〔14〕对安徽W市进行调研后发现，该市在财政、收税等方面支持养老服务业在基层的发展，整合社区医养服务资源，加快建设社区日间照料中心，但在部门联动、资金筹措、养老队伍专业化水平等方面依然面临问题。截止到2018年年底，北京市65岁以上常住人口为241.4万，占全市常住总人口的11.2%，老龄化问题日趋严重〔15〕。北京市政府因地制宜，在社区或街道建设医养结合的养老驿站，以驿站为“据点”，为周边老年人提供“日托”“全托”、多样化的娱乐活动等服务，并且在“十三五”期间驿站的建设数量达到1 000家以上，争取做到全面覆盖老年人比较集中的地区〔16〕。该模式可以充分发挥其辐射带动范围大的优势，服务周围有医养需求的老年人，是目前应用最广泛的医养结合服务模式。

1.5社会资本参与的医养结合服务模式 国家相关优惠政策的出台及养老市场巨大的潜力，使社会资本进入养老市场举办医养结合机构成为一种重要的医养结合服务模式〔17〕。以浙江为例，浙江省的桐庐健康小镇以治未病与健康管理为特色，将医疗、护理、健康保险、健康旅游、健康体育等都纳入了服务项目〔18〕。此外，浙江桐乡市的乌镇雅园推行学院式医养结合服务，整个园区分为老年人居住区、康复医疗区和休闲娱乐区，建造者根据老年人的特征，在建筑、景观、装修等方面都进行了细化，确保了老年人生活的安全性、便利性〔19〕。社会资本的参与可以有效发挥其资金雄厚的优势，提供更高质量的医养服务，但目前只在一些经济相对比较发达的城市发展，针对的也是高收入家庭的老年人群。

综上，我国的医养结合服务模式可以概括为以下5种：①以医疗机构为主体内设养老机构；②以养老机构为主体内设医疗机构；③养老机构与医疗机构双主体协作；④政府主导的社区居家医养结合服务模式；⑤社会资本参与的医养结合服务模式。

2 医养结合服务模式类型发展的思考

2.1老年人的实际养老意愿是医养结合服务模式发展的关键 老年人的养老意愿是各地医养结合服务模式类型选择、发展的关键之一。从当前国家政策方向、国家养老服务体系建设背景及老年人个人的养老观念来讲，政府主导的社区居家医养结合服务模式将会是以后发展的重点。我国老年人养老居住地的意愿主要以自己家为主，选择养老机构的老年人所占比例很低；老年人对养老服务的需求呈现多元化趋势，虽然以子女承担为主，但是政府提供照料、自我照料等也占了极高的比重，尤其是农村老年人对子女承担照料的依赖性相对而言较高〔20〕。以西安为例，周亚东等〔21〕通过调查后发现西安城区老年人倾向于居家社区养老，而农村老年人倾向于家庭养老，并且对机构养老的接受度低。

2.2医养结合服务人才匮乏 医养结合服务人才的匮乏在一定程度上会阻碍医养结合服务模式类型的选择和发展。从社区居家医养结合服务角度看，老年人除常规体检外，对社区提供的其他服务项目满足度较低，对医康护等健康方面的服务需求强烈，由于缺乏医疗养护的专业人才而无法提供有效的健康服务〔22〕。另一项有关西安养老服务质量的调查显示〔23〕，高达90.71%的调查对象希望社区能够加强医疗保健方面的服务能力，希望社区能够完善养老服务设施、提高社区养老照护队伍的素质及服务项目的多样化也占有较大比重。从机构角度看，养老机构养老专业人才紧缺，大部分的养老机构都不能提供医疗服务，且养老服务内容单一，不能满足老年人的相关需求〔24,25〕。罗治安等〔26〕通过调查后发现，养老机构老年人的慢性病患病率达77.17%，对康复医疗需求迫切，但是专业老年康复人员紧缺。

2.3缺乏国家相关政策支持 医养结合服务模式的发展也需要国家相关政策的大力支持。医保制度的局限性及健康管理、康复护理等专业发展较晚，使得医疗资源与养老资源结合深度不够〔27〕。此外，各主管部门权责不清、社区居家养老的政策法规不完善、涉及老年服务的相关行业标准的欠缺和对养老机构优惠政策的缺失，导致了社区、医疗机构、养老机构难以承担提高医养结合服务质量的资金，或者服务费用超过一般家庭能承受的经济负担、社会资源进入养老市场缺乏积极性等问题的出现，对医养结合服务模式类型的选择和发展产生了一定的阻碍〔13,24,28,29〕。成都医养结合机构提供的服务比较全面，包括评估、照护、护理、康复和临终关怀等，但是医养结合机构重视的服务项目、收费标准和收费方式存在差异，缺乏统一标准，并且部分服务项目未纳入医保〔30〕。

2.4“智慧养老”发展不足 我国“智慧养老”的发展相对于西方发达国家而言比较缓慢。李宝娟等〔31〕认为“智慧养老”成本较高，一般家庭难以负担，且智能应用关联性差，技术发展不足，缺乏法律法规的支持。笔者认为，“智慧养老”可以加强老年人与医疗资源、养老服务资源的联系，有效缓解医养结合人才匮乏、资源分配不均等方面的问题，适合不同类型的医养结合服务模式。李从容等〔32〕提出构建公立医院的智慧医养结合服务模式，通过智能设备收集、反馈老年人的相关信息或老年人在线上直接将医养需求反馈至医养服务平台，然后平台分配需求给公立医院(包括三级综合医院、二级专科医院、基层医疗机构)，医院再进行线下服务。

3 推动医养结合服务模式发展的建议

3.1根据实际情况，选择发展模式 要充分调研当地老年人的养老实际需求，明确城乡老年人养老需求的差异，同时也要充分利用好医养资源，避免资源浪费。因人制宜、因地制宜选择符合当地养老服务发展情况和老年人需求的医养结合服务模式类型。此外，还要积极提高老年人对健康养老内涵的理解和医养结合服务的认知度，如通过媒体、基层干部和社会组织，加强宣传和推广农村地区健康养老理念等〔33〕。

3.2完善人才培养体系，发挥家庭成员养老作用 各级政府要着眼于长远，尽快建立起专业化、规范化的养老照护服务人才培养体系和社会保障体系，积极引导中高等院校设立相关专业，为医养结合服务的发展提供人才，还可以对培训人员予以补助〔34〕。完善相关政策，支持和推动养老机构与医疗机构的合作，充分发挥各自优势，将养老资源和医疗资源的作用最大化。此外，由于家庭在中国传统文化、老人主观意愿等方面的重要性，要重视老年人自身养老意识的提高及家庭成员在医养结合服务中的作用和责任感，与医养结合专业人员形成合力，提高服务的效果〔35〕。

3.3加强体制创新，提高服务质量 政府要侧重于体制创新，加强各个部门横向间的联系，提高医养结合服务的效率，还要推动医疗保障制度的改革、制定医养结合服务行业相关的统一标准、完善监督评估机制，释放医养结合服务市场的空间，让更多的社会组织、民间力量参与进来，实现医养结合服务供给的多元化〔33,36〕。在提高医养结合服务质量的同时，也减轻了老年人的养老负担。

3.4制定相关政策，推动“智慧养老”的普及 要加快推进相关政策制定实施，推动“智慧养老”技术的发展，加强“智慧养老”设备的生产及普及，鼓励相关企业进行技术创新，推动“智慧养老”线上平台的成熟化，降低老年智能设备的生产成本及使用难度。在老年人群中加强老年智能设备相关知识的宣传，提高老年人的接受程度和使用能力，推动“智慧养老”与不同类型的医养结合服务模式相互衔接，相互发展。