中医药治疗胃食管反流病的研究现状＊

张競云 田旭东 雒佳 杨鹏飞 赏莉

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指机体胃、十二指肠内容物突破抗反流屏障返流入食管、口腔、咽喉及气道导致食管炎及食管以外组织损害的病变。严重者可引起胃食管黏膜的病变引起癌前病变或是恶性肿瘤[1-3]。GERD作为一种全球性疾病，流行病学研究表明GERD在全球的发病率高达20%。在我国的发病率约为3.1%[4]。近年来随着我国社会经济的高速发展、饮食形态的改变及快节奏工作方式的进一步普及，GERD的发病率逐年上升，严重影响着GERD患者的生活质量，巨大的经济投入及沉重的家庭负担，导致GERD成为我国目前面临的重大社会公共问题。目前关于GERD的流行病学、病理生理学、基础及临床研究均取得了实质性进展，但由于患病人群对该病的重视程度不够，不纠正不良生活方式、不遵医嘱服药、抑酸不充分等原因的影响下，据估计该病的发病率会持续升高。因此，如何有效防治该病成为医学界亟须解决的科学难题。随着中医药事业的不断发展及可信度的逐渐提高，中医药防治GERD方面展现了独特优势。中医药治疗GERD效果确切，笔者以中医理论为指导，结合现阶段研究成果，从理论渊源、辨证分型、临床治疗三方面的研究现状进行探讨，以期对未来中医药治疗GERD提供借鉴。

1 中医对GERD的认识

GERD的临床表现以反酸、胃灼热、上腹痛及上腹部烧灼感等。中医学中虽无GERD的病名，但关于其类似病症却自古有之。《素问·至真要大论篇》曰：“诸呕吐酸，暴迫下注，皆属于热”，为关于该病最早的阐述，后世医家又提出“吞酸”“噎嗝”“食管瘅”等病症范畴名，且临床表现与该病较为类似[5]。《素问·六微旨大论》云：“升降息则气立孤危……非升降，则无以生化收藏”，脾者后天之本，脾气主升以运化水谷精微上行；胃者水谷之海，胃气主通降以使水谷及残渣下行；脾胃一升一降维持机体正常的运转[6]。《景岳全书》：“故凡病吞酸者，多见饮食不快，……岂非脾气不强，胃脘阳虚之病，而犹认为火，能无误乎？”认为脾胃虚损，运化水谷精微能力下降，食积而为酸为腐引起GERD[7]。《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中云：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。提示该病的发生与肝胆密切相关[8]。患者情志不遂，引起肝气郁结，肝失疏泄，横逆侮脾；或患者平素脾胃虚弱，肝气反胃，导致清阳不升、浊阴不降，反而上逆，侵犯食管诱发反酸、胃灼热之症状。虞抟曰：“吐酸者，吐出酸水如醋……一遇上升之气，则痰与水并出”。《古今医鉴》说：“饮食入胃，被湿热郁遏……故作酸也”[9]。脾胃虚损者无力运化水湿，湿邪聚与体内而形成痰饮；痰饮之邪上犯进入食管而形成该病。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。GERD患者平素饮食不节、起居劳逸不当伤及脾胃日久，久病体虚导致风寒湿热等外邪入侵进一步加重该病的发生发展[10]。综上所述，中医学以整体观思想为指导进行辨证论治，认为GERD是一种涉及多器官、多脏腑的病变。其发生与脾胃虚损、气郁痰阻、正虚邪侵有关，其中脾胃虚损为主要病因，气郁痰阻为关键因素，正虚邪侵为重要病因。

2 辨证分型

目前关于GERD的中医辨证分型尚缺乏统一的标准。2020年中华中医药学会脾胃分会制定的GERD指南中将其分为肝胃郁热、胆热犯胃、中虚气逆、气郁痰阻、瘀血阻络、寒热错杂六大证型[10]。赵悦佳等[11]通过总结王彦刚教授基于个人辨证论治GERD的多年经验认为，其主要分为肝胃郁热伤阴及肺胃郁热伤阴两大基本类型。王天龙[12]依据多年的个人临床经验及文献资料的查证，认为该病主要分为肝胃不和、脾胃湿热、痰气郁结胸膈及脾胃虚寒四大证型。张坤漓[13]基于数据挖掘王凤云教授治疗GERD的临床经验研究，根据对698例患者的临床资料进行分析及总结后共得到肝胃郁热、气郁痰阻、脾虚湿热、中虚气逆、胆热犯胃、肝胃不和证、寒热错杂及瘀血阻络八大证型。笔者认为该病在不同的阶段、不同的地域及不同的气候条件下有着不同的临床症候特点，因此各医家诊疗GERD时在中医“整体观念、辨证论治”思想的指导下更应遵循“因地制宜、因时制宜、因人制宜”的诊疗原则，依据患者当时的临床表现与自身多年的临床经验相结合，而不应拘泥于课本、指南，临证求变、辨证施治，方能取得良好的疗效。

3 中医药治疗

3.1 经典方剂

中医基于辨证论治的理论原则，针对GERD的不同证型，针对不同的病程，针对不同人群的体质特点个性化施治，发展出大量中医经典方剂。近年来研究结果表明旋覆代赭汤、柴胡疏肝散、左金丸、半夏厚朴汤、半夏泻心汤等在治疗该病时疗效显著。孙叙敏等[14]观察柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减治疗伴焦虑、抑郁的胃食管反流病的临床疗效，结果表明在西药治疗的基础上联合柴胡疏肝散及旋覆代赭汤可以促进胃黏膜恢复，减轻患者抑郁及焦虑的不良情绪，其机制可能与节神经肽因子和抑制促炎因子的表达有关。朱淑云等[15]研究发现丹栀逍遥散联合左金丸可以升高血清中胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）的表达水平及降低血管活性肠肽（VIP）水平，改善患者胃肠激素的表达水平，从而达到治疗GERD的目的。张辉凯等[16]以半夏厚朴汤联合西药干预GERD患者3周后，发现患者血清中胃促生长素、胃泌素及肠道菌群中双歧杆菌、乳酸杆菌的表达水平明显升高而肠球菌、肠杆菌的水平降低，提示半夏厚朴治疗GERD的作用机制可能与调节血清胃肠激素水平、改善肠道菌群分布有关。李玉芳[17]研究发现六君子汤联合旋覆代赭汤能够通过增强Cajal间质细胞 （interestitial cells of Cajal，ICC）中Ca2+浓度，从而提高ICC活性，这可能是治疗GERD的作用机制。屈盼盼[18]研究发现半夏泻心汤联合西药可以通过降低反流性疾病问卷（RDQ）和胃食管反流病问卷（GERDQ）评分，改善患者的临床表现且不良反应较小，值得临床推广。中医经典方剂遵循“整体观”“辨证论治”的治病理念，同时临床医生根据患者当时不同证型进行适当加减，方能体现中医药治疗GERD的特色且取得了满意的疗效。

3.2 现代医家验方

中医学历经数千年的传承与发展，在治疗GERD的病因病机、辨证论治方面积累了丰富的理论及实践经验。现代医家在传承在古代医家治疗该病基础之上，同时根据自己多年的临床经验所创立的经验方在治疗该病时亦取得了良好的疗效。张伟等[19]使用胆胃方干预十二指肠食管反流（duodenoesophageal reflux，DER）大鼠模型，发现其可以有效改善管组织蛋白酶激活受体-2（PAR-2）及E-钙黏蛋白的表达从而改善食管黏膜炎症，提示胆胃方治疗GERD可能通过改善食管黏膜损害发挥治疗作用。沈晨等[20]使用调肝理脾方干预GERD患者4周后，发现患者下食管括约肌（LES）静息压力、远端收缩积分（DCI）、IEM无效吞咽的百分比较治疗前明显好转，提示调肝理脾方治疗GERD的作用机制可能与提高食管廓清功能和改善抗反流屏障有关。孙永顺等[21]研究发现疏肝健脾降逆方可以有效改善GERD患者明显改善患者的临床症状、食管黏膜炎症和生活质量，值得临床推广。郭丽等[22]观察胃安散治疗肝胃郁热型GERD患者的临床疗效，结果表明胃安散通过改善临床症状及胃镜下修复效果均较为确切，且散剂携带方便，服用方法简单，患者依从性较好，治疗后生活质量有较大提升。翟付平等[23]使用蒲苓连夏方治疗GERD患者29例，发现蒲苓连夏方可以通过改善痰热郁阻型难治性GERD患者胃酸指标及各项中医症候，明显缓解抑郁情绪，且指标、症状改善及疗效均显著优于常规西药治疗。

3.3 中成药

随着现代生活节奏的加快，中药煎煮时间过长且不宜携带及保存等不足逐渐凸显，与之相比，中成药是以中药材为原料，以中医理论为指导，结合现代制药技术制成的中药制品，口服中成药便于携带保存、服用不受场地设备、医护技术条件的限制，从而受到人们的青睐[24]。GERD患者常因服药依存性较差导致病情迁延反复难愈，因此中成药在治疗GERD方面优势明显。刘成义等[25]观察舒肝解郁胶囊治疗GERD的临床疗效，结果表明在西药的基础上联合舒肝解郁胶囊可以有效改善患者反酸、胃灼热及咽部不适感等临床表现且不良反应较少，值得临床推广。王婧[26]研究发现枳术宽中胶囊联合质子泵抑制剂及氟哌噻吨美利曲辛片能更好地改善非糜烂性胃食管反流病患者临床症状，缓解其焦虑抑郁状态，且不良反应少，安全性良好。薛国丹[27]观察达立通颗粒联合法莫替丁治疗GERD的临床疗效，经过8周治疗后发现，达立通颗粒联合法莫替丁治疗胃食管反流病可有效改善患者临床症状，有利于食管动力改善，降低酸反流达到治疗GERD的目的。陈翠等[28]研究发现康复新液可以通过改善患者溃疡愈合时间及反酸、呕吐等临床症状的时间，达到治疗GERD的目的。

3.4 针灸治疗

虽然针灸疗法治疗GERD的作用机制尚不明确，但相关研究结果证明通过对患者进行针灸治疗后患者的食管括约肌压机及自身抗反流机制得到加强，同时患者的临床症状得到一定改善。针灸疗法因其本身操作简便，痛苦小等优势，易被患者所接受，因此针灸疗法在治疗GERD方面具有广阔的应用前景。王雨玉等[29]研究发现，针对寒热错杂型GERD患者以足三里、中脘、内关、脾俞、胃俞、公孙等为主穴同时配合辨证选穴可以通过改善下食管括约肌静息压（LESP）、上食管括约肌静息压（UESP）、下食管括约肌长度（LESL）等胃动力学指标，达到治疗GERD的目的。王雪娇等[30]采用五经配伍调气法治疗GERD肝胃不和型，结果表明五经配伍调气法针刺可以通过调控患者血清饥饿激素（Ghrelin）、VIP的变化情况，以及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8）的表达水平，改善患者体内的炎症状态及临床表现治疗GERD。唐娟等[31]观察针刺足三里治疗GERD的相关情况，实验结果表明针刺足三里可以抑制模型大鼠胃泌素分泌，缓解胃肠道麻痹，促进胃肠功能的恢复，达到治疗GERD的目的。齐建华等[32]研究结果表明升阳益胃针法可以改善GERD患者胃食管反流症状的同时对于伴有精神状态异常的相关症状也具有较为明显的改善作用。郭文宣等[33]基于数据挖掘针刺治疗GERD的取穴规律，结果表明针刺治疗GERD以局部取穴、循经取穴为主，配合特定穴。

4 小结与展望

GERD的发生发展与胃食管交界处功能与结构障碍、食管清除功能障碍及食管抗反流功能削弱密切相关。近年来，伴随着中医药现代化事业的不断发展，结合现代科研方法，中医药在治疗GERD的研究方面取得了一定的成果。同时随着精准医疗模式与个体化精准治疗模式的逐渐发展。中医药治疗GERD的作用机制正在逐步阐明，使中医药在治疗GERD方面体现出疗效确切，治疗方式多样，不良反应小等优势逐渐凸显。但与此同时，中医药在治疗GERD方面仍存在一些亟须解决的问题：中医药在治疗GERD方面虽疗效确切，但目前尚未形成统一的辨证分型，其诊断及疗效的判定未形成标准化的规范；目前关于中药及针灸疗法治疗GERD的作用机制尚不明确，缺乏相应的基础研究进行阐明从而为临床应用提供支撑；中医药治疗GERD的相关循证医学研究与分析较少且临床的病例观察数及随访时间存在不足，导致中医药治疗GERD科学性及说服力存在一定的限制。

面对上述中医药治疗GERD的不足，在今后的研究中应加强基础理论、实验研究及临床研究相结合，完善对GERD病因病机、辨证分型的研究，制定规范化的疗效标准；其次，加强中医药治疗GERD的基础研究，明确中药及针灸疗法治疗该病的作用机制，为临床指导及规范用药，提供理论依据；再者，以大样本、多中心循证医学研究及科学合理的临床实验设计，增强中医药治疗GERD临床疗效的说服力；此外充分挖掘我国丰富的中药资源，结合分子生物学、现代药理学及网络药理学等现代技术手段，寻找多靶点、多效应、疗效好，易被患者接受的新药，从而让中医药在治疗GERD方面焕发新的光彩。